Laki turvanamme – vai onko?
Työterveyshuolto pohjautuu vahvaan, pitkät perinteet omaavaan kansainväliseen työsuojelulliseen näkemykseen ja kansalliseen lainsäädäntöön. Suomalaisen järjestelmän erityispiirteenä oleva sairaanhoitopainotteisuus vain korostuu, ellei siihen puututa ohjaavasti.
Pohjana Työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen valtakunnallisessa seminaarissa Turussa 20.–21.11.2019 pidetty juhlaluento
Perustuslaki (731/1999) on ollut uudistettuna voimassa Suomessa tänä vuonna 100 vuotta. Sen 18. §:n mukaan meillä jokaisella on oikeus työhön ja elinkeinovapaus. Jokaisella on oikeus lain mukaan hankkia toimeentulonsa valitsemallaan työllä, ammatilla tai elinkeinolla. Julkisen vallan on huolehdittava työvoiman suojelusta.
Suomessa ensimmäiset työsuojelua tarkoittavat säännökset olivat asetuksessa teollisuusammateissa olevien työntekijöiden suojelemisesta vuodelta 1889, ja vuonna 1898 astui voimaan Laki, koskeva työnantajan vastuunalaisuutta työntekijää kohtaavasta ruumiin vammasta. Näin työtapaturmavakuutus on Suomen vanhin lakisääteisen sosiaaliturvan osa. Vuonna 1930 säädettiin ensimmäinen työturvallisuuslaki ensimmäisenä askeleena kohti kattavampaa työsuojelusäännöstöä. Menemättä tarkemmin työsuojelu- ja työturvallisuuslakien kehityshistoriaan, on todettava, että myös työterveyshuoltolaki on osaltaan tätä samaa kehityshistoriaa. Työterveyshuoltolaki astui voimaan vuonna 1979, ja sitä uudistettiin vuoden 2002 alusta.
Alkuperäisen työterveyshuoltolain säätämisen jälkeen Suomi ratifioi vuonna 1987 ILO:n työterveyshuoltoa koskevan yleissopimuksen nro 161, ja vuonna 1989 hyväksyttiin EU:n puitedirektiivi työturvallisuudesta ja työterveydestä (direktiivi 89/391/ETY). Suomessa puitedirektiivin täytäntöönpano toteutui 33 erillislain, asetuksen ja alemman asteisen säädöksen avulla, joista tärkeimmät olivat työturvallisuus- ja työterveyshuoltolaki.
Puitedirektiivin mukainen suojelun ja ennaltaehkäisevän toiminnan järjestäminen sekä terveystarkastusten toteuttaminen on osa suomalaista työterveyshuoltopalvelua. Työnantajan on silloin, kun työnantaja ei voi omaa henkilökuntaa käyttäen järjestää palveluja, ostettava ne ulkopuoliselta pätevältä palvelujen tuottajalta tai ulkopuoliselta pätevältä henkilöltä.
Riippumatta siitä, kuinka palvelut on järjestetty, palveluja toteuttavia henkilöitä tulee olla määrällisesti riittävästi ja heillä tulee olla valtioneuvoston asetuksella määritelty koulutus. Työnantaja vastaa, että työterveyshuollon palvelujen tarve, palvelut ja resurssit ovat tasapainossa. Puitedirektiivin mukaan kunkin valtion on vahvistettava palveluyritysten henkilöstöltä tai muilta palvelujen tuottajilta vaadittavat kyvyt ja taidot. Myös työturvallisuuslaissa korostetaan työnantajan velvollisuutta varmistua työterveyshuollossa käytettävän asiantuntijan pätevyydestä.
Edellä kuvatut puitedirektiivin ja kansallisen lainsäädäntömme periaatteet korostavat ehkäisevää toimintaa työterveyshuollon perustehtävänä. Käytännössä työterveyshuolto kuitenkin aiheuttaa maassamme jatkuvaa keskustelua kansalaisia terveyspalvelujen osalta eriarvoistavana palvelujärjestelmänä. Tämä kritiikki kohdistuu pitkälti lääkäripalveluihin ja niiden saatavuuteen. Jotta ymmärtäisimme, mistä tällaisen kritiikin juurisyyt voivat kummuta, tulee meidän tarkastella työterveyshuollon palvelujärjestelmän kehitystä mukaan lukien lääkäripalveluiden järjestäminen ja myös erikoislääkärikoulutus.
Työterveyshuollossa toimivat lääkärit
Työterveyshuoltolain ja sen perusteella annetun valtioneuvoston asetuksen mukaan työterveyshuoltotehtävissä päätoimisesti (keskimäärin ≥ 20 h/viikko) toimivan laillistetun lääkärin tulee olla työterveyshuollon erikoislääkäri. Osa-aikaisesti työterveyshuollossa voi toimia laillistettu lääkäri, jolla on vähintään 15 opintopisteen laajuinen pätevöittävä työterveyshuollon koulutus kahden vuoden kuluessa työterveyshuollon tehtäviin siirtymisestä. Työterveyshuoltolain 14. § mukaisissa tehtävissä (käytännössä sairaanhoito) lääkäri voi toimia ilman kyseistä koulutusta. Erikoistuvan lääkäriin osalta on säädetty erikseen erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksesta annetussa STM:n asetuksessa (56/2015). Tätä on tulkittu niin, että työterveyshuoltoon erikoistuvat lääkärit voivat toimia työterveyshuollon tehtävissä päätoimisesti työterveyshuoltoon erikoistuneen lääkärin ohjauksessa tai, kuten asia ilmaistaan STM:n työterveyshuoltosivustolla, työterveyshuollon erikoislääkärin johdon ja valvonnan alaisena.
Kun vuonna 2000 Kelan työterveyshuoltotilaston mukaan lääkärikeskusten piirissä oli 20 prosenttia palkansaajista, vastaava prosenttiosuus oli 73 vuonna 2017. Työterveyslaitoksen Työterveyshuollon toiminta ja laatu Suomessa 2018 -selvityksen mukaan työterveyshuollossa toimivista lääkäreistä 75 % on lääkärikeskuksissa ja heistä yli puolet toimii ammatinharjoittajina. Työterveyshuollon erikoislääkärit tekivät 37 % ja työterveyshuoltoon erikoistumassa olevat lääkärit 20 % työterveyshuolloissa tehdystä lääkärin työajasta. Työterveyshuollon pätevöittävän koulutuksen suorittaneet tai suorittamassa olevat tekivät työajasta 27 % ja ilman työterveyshuollon koulutusta olevien lääkäreiden työpanos oli 16 %. Raportissa esitettyjen lukujen perusteella on laskettavissa, että työterveyshuollossa tehtiin noin 1 950 kokoaikaisen lääkärin työpanos, josta työterveyshuollon erikoislääkäreiden osuus oli 722, erikoistuvien lääkäreiden osuus 390, pätevöittävän koulutuksen suorittaneiden osuus 527 ja ilman koulutusta olevien lääkäreiden osuus 312 henkilötyövuotta.
Ilman koulutusta olevien lääkäreiden sangen suuri työpanos on pitkälti seurausta toiminnan keskittymisestä lääkärikeskuksiin ja on työterveyshuollon perustehtävän kannalta ajateltuna toissijaista. Valtaosa näistä lääkäreistä toimii ammatinharjoittajina ja osa-aikaisesti työterveyshuollon sairasvastaanoton tehtävissä. Lääkärikeskukset – ilman työnantajavelvoitteita – tarjoavat heille alustan toimia tuloperustaisesti vuokraa maksaen ja itse yrittäjäriskinsä kantaen. Työterveyshuollon asiakkaat muodostavat hyvän perustulonlähteen, joka antaa turvaa, jos itsemaksavat tai vakuutusasiakkaat eivät ajanvarauslistoja aina täytäkään.
Myös pätevöittävän koulutuksen suorittaneiden lääkärien osuus on suuri ja pitänee sisällään myös sellaisia lääkäreitä, joiden erikoistuminen työterveyshuoltoon on jäänyt kesken. Vaikka säädösten mukaan heidän työaikansa työterveyshuoltotehtävissä on rajattu alle 20 tuntiin, voivat he työllistää itsensä täysipäiväisesti tekemällä lisäksi työterveyshuollon sairaanhoitoa. Lisäksi työterveyshuoltoon erikoistuvissa lääkäreissä on paljon lääkäreitä, joiden ei käytännössä ole mahdollista suorittaa erikoistumistaan loppuun.
Mitä voitaisiin tehdä?
Aiemmin on osoitettu, että työterveyshuollossakin sairaanhoitopalvelujen tarjonta lisää kysyntää, erityisesti lääkärikeskuksissa. Kehityksen suuntaa tuskin voidaan lyhyellä aikavälillä muuttaa, mutta pidemmässä juoksussa jotain olisi tehtävä. Tässä ehdotukseni tulevan 10-15 vuoden kehityslinjoiksi, joita voidaan toteuttaa porrastetusti:
- Ilman työterveyshuollon pätevöittävää koulutusta olevan lääkärin sairaanhoidosta ei makseta työterveyshuollon korvauksia
- pätevöittävästä koulutuksesta nykyisellään luovutaan ja se sisällytetään osaksi työterveyshuollon erikoislääkärikoulutusta
- yliopistot määrittävät (työterveyshuollon) erikoislääkärikoulutuksen kestolle kohtuullisen takarajan, johon mennessä koulutus on suoritettava
- työterveyshuollon tehtävissä (mukaan lukien työterveyspainotteinen sairaanhoito) voi toimia ainoastaan työterveyshuollon erikoislääkäreitä ja työterveyshuoltoon erikoistuvia lääkäreitä sekä määräaikaisesti heidän (epäpäteviä) sijaisiaan.
Näillä toimenpiteillä meillä olisi vuonna 2030-35 laskennallisesti yksi työterveyslääkäri /1 700:aa työvoimaan kuuluvaa tai 1 300 palkansaajaa kohti. Eläkeiän nousu huomioiden tällaisiin suhdelukuihin on mahdollisuus päästä ja näillä pitäisi pärjätä.
Lopuksi
Työterveyshuollolla on maassamme vankka lakisääteinen ja kansainvälisiin sitoumuksiin perustuva pohja. Työterveyshuollon perustehtävän toteuttamiseksi on huolehdittava henkilöstön riittävästä osaamisesta, moniammatillisen toimintatavan vahvistamisesta ja toimintojen suuntaamisesta resurssien puitteissa mahdollisimman vaikuttavasti.
LT, työterveyden professori
Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos
Kansanterveystiede ja kliininen ravitsemustiede
kimmo.rasanen@uef.fi