Näyttöön perustuvat lyhytpsykoterapiat depression hoidossa
Lyhytpsykoterapiat kuuluvat depression hoidon alkuvaiheeseen, jolloin ne ovat tehokkaimpia ja säästävät kustannuksia. Potilaan oma motivaatio ja valmius ovat oleellisia tulosten kannalta. Osalle potilaista sopii depression kognitiivinen nettiterapia, joka lisää näyttöön perustuvan hoidon saatavuutta maanlaajuisesti. Lyhytpsykoterapian saatavuutta on parannettu muun muassa mahdollistamalla pääsy psykoterapiaan suoraan perusterveydenhuollosta. Depressiolääkityksellä, psykoterapialla ja toipumista edistävällä sosiaalisella ympäristöllä on synergiaetua depression hoidossa.
Koska depressio on tavallinen sairaus työikäisillä ja pitkittyessään uhkaa työkykyä, siihen pitää olla kattavasti, kustannustehokkaasti ja riittävän ajoissa tarjolla vaikuttavaa hoitoa. Mielenterveyssyistä myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden määrä nousi viime vuonna, ja eniten työkyvyttömyyttä aiheuttava yksittäissairaus on depressio. Depression hoito lisää psyykkistä sopeutumiskykyä, jota kannattaa hyödyntää työssä selviytymistä vahvistavien yksilöllisten strategioiden omaksumiseen. Suotuisan sosiaalisen toipumisympäristön ja onnistumisen mahdollisuuksia tarjoavat työolot ovat tarpeen työssä jatkamisen ja työhön paluun kannalta.
Psykoterapiat ovat ainoana hoitona tehokkaita lievässä ja keskivaikeassa masennuksessa. Psykoterapian ja depressiolääkityksen yhdistäminen lisää kummankin tehoa, ja hoitojen yhdistäminen onkin hyödyllistä erityisesti vaikea-asteisessa masennuksessa. Lääkitys lisää neuroplastisiteettia ja normalisoi limbisen järjestelmän toimintaa, kun taas psykoterapiassa opetellaan itseymmärrystä, itsesäätelyä ja uusia selviytymiskeinoja, jolloin mielen joustavuus ja sopeutumiskyky vahvistuvat. Lyhyet psykoterapiat ovat tehokkaita akuutin depression hoidossa erityisesti potilailla, joiden oirekuva ei ole vielä vaikea-asteinen, joilla ei ole takanaan useita aiempia masennusjaksoja eikä samanaikaista vaikeaa muuta psykiatrista häiriötä.
Depression kolmiomallista on näyttöä perusterveydenhuollossa. Kolmiomallissa depressiohoitaja, terveyskeskuslääkäri ja konsultoiva psykiatri tekevät tiivistä yhteistyötä. Kyse ei ole psykoterapiasta vaan psykoterapeuttisesta hoitomallista, johon kuuluu sairaanhoitajan koordinoiva rooli, psykoedukaatiota, hoitoon motivointia, ongelmanratkaisua ja yksinkertaisia kognitiivisia työkaluja. Toimintamallia on sovellettu myös työterveyshuoltoon, ja Mielenterveystalon depressiohoitaja-työnkuvaa on täydennetty työkyvyn tuen näkökulmasta. Mielenterveystalon omahoito-oppaat antavat myös potilaalle tietoa ja eväitä itsehoitoon. Itsehoitokeinoista muun muassa liikunta ja päihteettömyys edistävät toipumista.
Näyttöön perustuvat lyhytpsykoterapiat
Depression näyttöön perustuvissa psykoterapioissa tavoitteena on vaikuttaa masennusta ylläpitäviin ajattelu- ja toimintamalleihin, tunnesäätelyn ongelmiin sekä mielikuviin ja tulkintoihin itsestä ja sosiaalisesta ympäristöstä. Lyhyet psykoterapiat ovat tyypillisesti 10–20 käynnin kestoisia. Psykoedukatiivista Depressiokoulua toteutetaan ryhmämuotoisesti.
Lyhytpsykoterapioista depression hoidossa on vuoden 2016 Käypä hoito -suosituksen mukaisesti paras A-luokan tutkimusnäyttö kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta (KKT), käyttäytymisen aktivaatiosta (BAT), interpersonaalisesta terapiasta IPT, ja fokusoidusta psykodynaamisesta terapiasta. Sittemmin vaikuttavuusnäyttöä on saatu myös niin sanotuista kolmannen polven kognitiivisista terapioista eli tietoisuustaito-pohjaisesta (MBCT) ja hyväksymis-omistautumisterapiasta (HOT), ongelmanratkaisuterapiasta ja narratiivisesta terapiasta.
Depression nettiterapiasta on näyttöä lievän ja keskivaikean depression hoidossa. Hoidon teho on parempi terapeutin tukemassa kuin automatisoidussa terapiassa. Suomessa saatavilla oleva, Mielenterveystalossa kuvattu depression nettiterapia on terapeutin tukemaa, ja se sopii potilaille, jotka pystyvät sujuvasti käyttämään nettiyhteyksiä.
Kevyempiin, helposti toteutettaviin hoitomuotoihin kuuluu myös käyttäytymisen aktivaatioterapia, jossa pyritään käyttäytymistä muokkaamalla vaikuttamaan tunteisiin ja ajatuksiin. Hyvin strukturoituun hoitoon kuuluu aikataulutettu, asteittain etenevä, konkreettisten tehtävien kautta tapahtuva toiminnallisuuden lisääminen, jossa huomio kiinnitetään saatuihin onnistumisen ja mielihyvän kokemuksiin.
Kaamosmasennuksessa kirkasvalo on ensisijainen hoitomuoto, mutta siihen voi yhdistää kaamosmasennukseen suunnatun kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT-SAD). Kroonisen masennuksen hoitoon on myös tehokkaita lyhytpsykoterapioita, esimerkiksi kognitiivinen käyttäytymisanalyysi psykoterapia (CBASP). Tietoisuustaitopohjainen kognitiivinen psykoterapia toimii masennusjaksojen uusiutumisen ehkäisemisessä. Depression esiintyessä yhdessä epävakaan persoonallisuuden kanssa näyttöä on dialektisesta käyttäytymisterapiasta (DKT).
Depressio on etiologialtaan ja oirekuvaltaan monitahoinen, ja siksi kaikki hoidot eivät sovi kaikille. Juuri lievät ja keskivaikeat, hyvin lyhytpsykotera-pioihin ja psykoterapeuttisiin interventioihin reagoivat depressiot hoidetaan yleensä perustasolla erikoissairaanhoidon tai konsultoivan psykiatrin tuella. Psykoterapiamuodon valintaan vaikuttavat potilaan toimintakyky, motivaatio, aiemmat hoidot, depression oirekuva, sille altistavat tekijät ja muut sairaudet.
Terapiamuotojen yksilökohtaista soveltuvuutta pohtiessa huomioidaan myös keskeiset terapiatavoitteet: pyritäänkö esimerkiksi muokkaamaan ajatus- ja toimintamalleja suotuisammiksi (KKT), lisäämään depressiotietoutta ja itsehoitotaitoja (Depressiokoulu), vahvistamaan ongelmanratkaisutaitoja (ratkaisukeskeinen), muuttamaan suhdetta ongelmiin (tietoisuustaitopohjainen), korjaamaan rooliristiriitaa ihmissuhteissa (IPT), lisäämään itseymmärrystä (esim. narratiivinen terapia) tai mahdollisesti tunnistamaan ja ratkaisemaan arvoristiriitoja (HOT).
Lyhytpsykoterapioiden saatavuuden lisääminen
Lyhyiden psykoterapioiden tarjontaa on terveydenhuollossa pyritty lisäämään, koska niitä voidaan tarjota kattavammin ja nopeammin kuin pitkiä psykoterapioita ja oikein kohdennettuina ne ovat kustannustehokkaita. Näyttöön perustuvan psykoterapian saatavuutta maanlaajuisesti lisää depression kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuva nettiterapia, jonka toteutus onnistuu etäisyyksistä ja potilaan aikatauluista riippumatta. Vaativaa koulutusta edellyttävälle KKT:lle on haettu helpommin toteutettavia, edullisia vaihtoehtoja, joista käyttäytymisen aktivaatio (BAT) on osoittautunut lupaavaksi ainakin potilailla, joilla ei ole itsetuhoisuutta eikä samanaikaista päihdeongelmaa.
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (HUS) erikoissairaanhoidon koordinoimia näyttöön perustuvia lyhytpsykoterapioita tarjotaan ostopalveluna varhain ja matalalla kynnyksellä, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Lyhytpsykoterapioihin viime vuosina ohjatuista perusterveydenhuollon potilaista suuri osa on saanut riittävän hoitovasteen, eivätkä he ole päätyneet erikoissairaanhoidon potilaiksi. Psykoterapiahoitovasteita seurataan laaturekisterin avulla.
Lopuksi
Psykiatrisen erikoissairaanhoidon tulisi koordinoida näyttöön perustuvia lyhytpsykoterapiahoitoja, jotta niitä tarvitsevat depressiopotilaat päätyisivät tarvitsemiinsa hoitoihin ennen kuin depressio pitkittyy ja työkyky heikentyy vakavasti. Työterveyshuollon tehtäväksi luonnollisesti jää tukea depressiopotilaan työssä selviytymistä työterveysyhteistyössä, koska työjärjestelyin työssä jatkaminen tukee toipumista yleensä paremmin kuin työstä pois jääminen. Työkyvyn säilyttämisen tai palauttamisen kannalta on oleellista, että psykiatrisen hoidon lisäämää sopeutumiskykyä hyödynnetään työssä. Työhönpaluu tai työssä jatkaminen tukee toipumista ja kuntoutumista vaiheessa, jossa aktiivisesti opetellaan ja omaksutaan uusia selviytymiskeinoja.
Työterveyshuoltoon erikoistuville HUS Psykiatrialla on mahdollisuus oppia työkykyä uhkaavien mielenterveyshäiriöiden arviointia ja hoitopolkuja, perehtyä unihäiriöiden arviointiin ja hoitoon sekä suorittaa työkyky- ja kuntoutusjakso. Paikkoja vapautuu jo loppuvuodesta ja vuoden 2020 alussa.
Tiedustelut:
mielialalinjalla ritva.arajarvi@hus.fi ja
akuuttilinjalla pekka.jylha@hus.fi
Psykiatrian dosentti, unilääketieteen erityispätevyys
HUS Psykiatria, keskitetyt poliklinikat
katinka.tuisku@hus.fi
Ritva Arajärvi
LKT, perheterapeutti ET, ylilääkäri
HUS Psykiatria, mielialahäiriölinja
ritva-arajarvi@hus.fi
Soili Lehto
Dosentti, lääkärikouluttajan erityispätevyys
tutkimusjohtaja, Helsingin yliopisto
koordinoiva kliininen opettaja, HUS Psykiatria, opetus- ja tutkimusyksikkö
soili.lehto@helsinki.fi
Suoma Saarni
Dosentti, psykiatri, psykoterapeutti
HUS Psykiatria, IT-psykiatria ja psykososiaalisten hoitojen linja
Kirjallisuutta
- Cuijpers P, Karyotaki E, de Wit L, Ebert DD. The effects of fifteen evidence-supported therapies for adult depression: A meta-analytic review. Psychotherapy Research 2019 https://doi.org/10.1080/10503307.2019.1649732
- Duodecim. Depressio. Käypä hoito –suositus 2016.
- Ekers D, Webster L, Van Straten A, Cuijpers P, Richards D, Gilbody S. Behavioural Activation for Depression; An Update of Meta-Analysis of Effectiveness and Sub Group Analysis. PLOS 2014 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0100100
- Hultin H, Lindholm C, Moller J. Is there an association between long-term sick leave and disability pension and unemployment beyond the effect of health status?–a cohort study. PLoS One. 2012;7(4):e35614.
- Johansson R, Andersson G. Internet-based psychological treatments for depression. Journal Expert Review of Neurotherapeutics 2012; 12 (7) https://doi.org/10.1586/ern.12.63
- Kuosmanen L, Tuisku K, Oksanen M. Depressiohoitajan työnkuva. Mielenterveystalo, Ammattilaiset, Hyvän hoidon mallit 2017.
- Lagerveld SE, Bultmann U, Franche RL, van Dijk FJ, Vlasveld MC, ym. Factors associated with work participation and work functioning in depressed workers: a systematic review. Journal of Occupational Rehabilitation. 2010;20(3):275-92.
- Lindfors P, Virtala E, Härkänen T, Vaarama M, Lehtonen J ym. The outcome of short- and long-term psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychol Med 2016; 46(6):1175-88
- Partonen T. Kaamosmasennusta voi hoitaa. Suomen Lääkärilehti 2019; 74(41): 2291-6.
- Richards DA, Ekers D, McMillan D, Taylor RS, Byford S, ym. Cost and Outcome of Behavioural Activation versus Cognitive Behavioural Therapy for Depression (COBRA): a randomised, controlled, non-inferiority trial. The Lancet Open access 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31140-0