Secondary prevention of low back pain in occupational health services: Long-term effectiveness and cost-effectiveness of early interventions
Väitöstilaisuuteni oli 13.12.2019 Helsingissä. Tutkimushankkeessa selvitettiin aluksi alaselkäkivun esiintymistä, intensiteettiä ja selän toimintakykyä oirekyselyn avulla. Vastanneiden joukosta valittiin kriteerejä käyttäen yhteensä 505 työntekijää kahteen eriasteiseen, oirekuvan mukaisesti suunniteltuun interventiotutkimukseen. Halusin selvittää, voidaanko varhaisilla kuntoutus- ja itsehoitotoimilla estää alaselkäkivusta johtuvaa toimintakyvyn ja elämänlaadun heikkenemistä sekä vähentää sairauspoissaoloja ja terveydenhuollon kustannuksia.
Alaselkäkipu ja siihen liittyvä toimintakykyhaitta on hyvin yleinen terveysongelma Suomessa ja maailmanlaajuisesti. Alaselkäkipua on lähes kaikilla ihmisillä elämän jossain vaiheessa, se toistuu tai pitkittyy noin kolmasosalla väestöstä ja noin 10 prosentilla oireet kroonistuvat. Työikäisten alaselkäkivuista seuraa runsaasti sairauspoissaoloja, heikentynyttä työ- ja toimintakykyä, komorbiditeettia ja myös pysyvää työkyvyttömyyttä. Sairauden hoito sekä alentunut työ- ja toimintakyky aiheuttavat suuria kustannuksia niin yhteiskunnalle, yhteisöille, työnantajille kuin yksilöille itselleenkin.
Kansaneläkelaitos (Kela) maksoi vuonna 2017 yhteensä 764 miljoonaa euroa päivärahakorvauksia (14,1 miljoonaa sairaspäivää), joista 171 miljoonaa euroa (noin 22 %) maksettiin selkäsairauksien takia, vastaten noin 3 miljoonaa sairaspäivää. Luvussa on mukana niskavaivojen vuoksi maksetut päivät, mutta ei osasairauspäivärahakorvauksia. Toisaalta, työnantajat arvioivat yhden sairaspäivän hinnaksi 351–425 €, joten Kelan korvaamista selkäsairauspoissaoloista koituva kustannus työnantajille vuonna 2017 oli keskimäärin 1,1 miljardia euroa. Arvio sisältää kuitenkin vain Kelan omavastuurajan (yli 1+9 päivää) ylittävät sairauspäiväjaksot, joten työnantajille koituvat kustannukset ovat todellisuudessa jopa tätäkin korkeampia, vaikka osa Kela-korvauksista hyvitettiin työnantajille.
Suomalaisessa työterveyshuollon ympäristössä tehtyjä alaselän interventiotutkimuksia on niukalti. Työterveyshuolloilla ei myöskään ole laajassa käytössä olevia, systemaattisia keinoja alaselkäkivun ennaltaehkäisyyn, havainnointiin tai luokitteluun.
Satunnaistettu ja kontrolloitu interventiotutkimus työterveyshuollossa
Suuren eteläkarjalaisen metsäteollisuusyrityksen työterveyshuollossa toteutettiin satunnaistettu ja kontrolloitu interventiotutkimus. Tavoitteena oli selvittää, miten työikäisten alaselkäkipua voitaisiin havainnoida varhemmin, luokitella sen oireita ja estää toimintakyvyn sekä elämänlaadun heikkeneminen oireiden vaikeuden mukaan suunnatuilla kuntoutus- ja ohjaustoimilla. Lisäksi selvitettiin mahdollisuus vähentää selkäsairaudesta johtuvia sairauspoissaoloja ja terveydenhuollon kustannuksia.
Tutkimuksen kulku
Metsäteollisuusyrityksen koko henkilöstölle (2 480 henkilöä) lähetettiin postikysely, jolla kartoitettiin henkilöstön alaselkäkivun luonnetta, kestoa, oireiden ilmaantuvuutta ja intensiteettiä sekä muita taustatietoja. Kaikista vastauksista (1 754 kpl, 71 %) poimittiin henkilöt, joilla oli ollut aiemmin alaselkäkipua
(1 333 vastausta). Tästä joukosta seulottiin tutkimuskohorttiin henkilöt (505 henkilöä), jotka täyttivät vähintään yhden seuraavista kriteereistä edeltävän 12 kuukauden aikana: alaselkäkivun pitkittyminen (oireiden kesto yli 2 viikkoa), oireiden toistuvuus (kaksi kertaa tai useammin), alaselkäkivun säteilyoire (säteilyoire polven alapuolelle) tai työstä poissaolo alaselkäkivun vuoksi. Tutkimuskohortti jaettiin sen jälkeen kolmeen alakohorttiin alaselkäkivun voimakkuuden (kipujana, VAS 0–00 mm) perusteella: ei alaselkäkipua (VAS alle 10 mm), lieväoireiset (VAS 10–34 mm) ja vaikeaoireiset (VAS 35 mm tai yli).
Lieväoireisista (kuva 1: RCT 1, Mild) 47 henkilöä kieltäytyi tutkimuksesta ja loput 182 henkilöä satunnaistettiin kahteen interventioryhmään. Ryhmät saivat työterveyshoitajan vastaanotolla joko itsehoidon ohjauksen kirjallisesti (Selkäkirja, 90 henkilöä) tai kirjallisen ohjauksen lisäksi henkilökohtaisen, suullisen ohjauksen työterveyshoitajalta (Selkäkirja + ohjaus, 92 henkilöä). Yksi henkilö jäi myöhemmin pois tutkimuksesta eläköitymisen takia. Tavoitteena oli selvittää, tehostaako työterveyshoitajan suullinen ohjaus kirjallisesti saatua itsehoitoa (I julkaisu).
Vaikeaoireisista (kuva 1: RCT 2, Moderate) 17 kieltäytyi tutkimuksesta ja loput (126 henkilöä) satunnaistettiin kolmeen interventioryhmään: keskussairaalan tehokuntoutusryhmä (Rehab, 43), fysioterapeutin ohjaama aktiivikuntoutus (Physio, 43) ja työterveyslääkärin itsehoito-ohjaus (Advice, 40). Aktiiviryhmien (Rehab ja Physio) tuloksia verrattiin kahden vuoden seurannassa kontrolliryhmän (Advice) tuloksiin (III julkaisu).
Molemmista alakohorteista oli jo ennen satunnaistamista erotettu satunnaisotannalla niin sanottu luonnollisen seurannan seurantaryhmät (Kuvassa «»1: NCmild ja NCmoderate). Ryhmät olivat verrannollisia ao. interventiokohortteihin (Taulukkossa «»2: NC lievä, 83 henkilöä, NC vaikea, 50 henkilöä). NC-ryhmiin ei kohdistettu seurantakyselyn lisäksi minkäänlaisia ohjaus- tai kuntoutustoimia tutkimuksen osalta. Tutkimuksessa II selvitettiin lieväoireisten itsehoitointerventioiden tehoa ja kustannusvaikuttavuutta luonnollisen seurannan ryhmään nähden. Tutkimuksessa IV selvitettiin vaikeaoireisille kohdistettujen varhaisten interventioiden tehoa ja kustannusvaikuttavuutta luonnollisen seurannan ryhmään nähden.
Koko hankkeen keskeiset tulosmittarit olivat alaselkäkivun intensiteetti (VAS), toimintakyky (Roland-Morris-18 ja Oswestry), kivun pelko (FABQ), elämänlaatu (15-D) ja sairauspoissaolot kahden vuoden seuranta-aikana. Terveyspalveluiden käytön avulla arvioitiin terveydenhuollon kustannuksia seuranta-aikana. Sairauspoissaoloja seurattiin kahdesta neljään vuoden ajan.
Tulokset
Lieväoireisille toteutettu itsehoito-ohjaus – satunnaistettu tutkimusasetelma (osatutkimus I) – osoitti, että työterveyshoitajan suullisesta ohjauksesta ei ollut lisätehoa pelkkään kirjalliseen informaatioon verrattuna kahden vuoden seurannassa. Osatutkimuksen II mukaan varhaiset itsehoitointerventiot olivat tehokkaita ja kustannustehokkaita molemmissa ryhmissä verrattuna selkäsairauden luonnolliseen kulkuun. Pelkkä kirjallinen informaatio oli kuitenkin kustannustehokkaampi.
Vaikeaoireisille toteutettiin satunnaistetussa asetelmassa 3-osainen kuntoutusinterventio (RCT, osatutkimus nro III) ja seuranta. Tulosten mukaan molemmat aktiivikuntoutukset olivat tehokkaampia kuin työterveyslääkärin antama hoito-ohjaus kivun ja haitan osalta kahden vuoden seurannassa. Sairauspoissaolot vähenivät kolmantena ja neljäntenä seurantavuonna ja fysioterapeutin avohoito-ohjaus kohensi potilaiden elämänlaatua kahteen vuoteen asti. Osatutkimuksessa IV selvitettiin lisäksi, että aktiiviryhmien interventiot (Rehab, Physio) olivat tehokkaita suhteessa selkäsairauden luonnolliseen kulkuun. Sen sijaan työterveyslääkärin tehostetulla ohjauksella (Advice) ei ollut tehoa suhteessa selkäsairauden luonnolliseen kulkuun.
Yhteenveto
Oirekartoituksen avulla eroteltiin suuren teollisuuslaitoksen henkilöstöstä kolme työntekijäryhmää: ei selkäoireita, lievät selkäoireet ja vaikeat selkäoireet. Tämän pohjalta toteutettiin laaja, varhainen interventiotutkimus työterveyshuollon toimintaympäristössä ja sen tapoja käyttäen. Tutkimuspotilaat olivat työssä siinä vaiheessa, kun heidät otettiin mukaan tutkimukseen. Interventioiden tavoitteena oli alaselkäoireiden kartoitus sekä pahenemisen ja kroonistumisen estäminen. Lisäksi selvitettiin interventioiden kustannusvaikuttavuus.
Interventiotutkimusten tulokset rohkaisevat havainnoimaan alaselkäoireita varhaisessa vaiheessa, esimerkiksi terveystarkastuksissa, luokittelemaan oireilevia kivun ja toimintakyvyn perusteella sekä korostamaan itsehoitoa lievissä alaselkävaivoissa. Tuloksia voi hyödyntää työterveyshuollon lisäksi myös muualla perusterveydenhuollossa.
Kiitän tutkimushankkeen rahoittajia (Työsuojelurahasto, Suomen Kulttuurirahasto, Juho Vainion säätiö, Yrjö Jahnssonin säätiö, Kymin 100-v säätiö, Kymenlaakson Terveyden Turva, Viipurin tuberkuloosisäätiö ja Etelä-Karjalan lääkäriseura) saamastani taloudellisesta tuesta tutkimuksen eri vaiheissa sekä aiempia työnantajiani (Työterveyslaitos, Attendo Terveyspalvelut) työskentelymahdollisuuksista ja tuesta tutkimuksen aikana.
LT, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri
jarmo.rantonen@fimnet.fi
Kirjallisuutta
- Väitöskirja lähteineen: https://helda.helsinki.fi/handle/10138/307456.