Alkoholiriippuvuus ja työterveyshuolto

Keinoja riskikäytön tunnistamiseen

Meillä on työterveyshuollossa AUDIT ja mini-interventiot ja työterveyshuollon toimintasuunnitelman liitteeksi on laadittu päihdehoitomalli, joka pohjautuu työpaikan päihdeohjelmaan. Nykyään yleisesti käytettyihin työterveyshuollon sähköisiin kyselyihin voi olla sisällytetty AUDIT-C, joka sisältää AUDIT-kyselyn kolme ensimmäistä alkoholin käyttömäärää ja käyttötapaa kartoittavaa kysymystä. Lakisääteisissä määräaikaistarkastuksissa tai missä tahansa kohtaamisissa kysytään alkoholin käytöstä, mutta vaikutelmaksi jää, ettei riittävää paneutumista käytön tunnistamiseen toteuteta systemaattisesti. Rutiininomaisia laboratoriotutkimuksia on etenkin terveystarkastusten osalta karsittu ja näin ollen kenties poikkeavien laboratorioarvojen esiin tuomia tapauksia ei saada esiin enää yhtä herkästi kuin aiemmin.

Mistä sitten tunnistaa työterveyshuollon vastaanotolla työntekijän alkoholin käytön ja mistä tunnistaa liiallisen käytön? Välttämättä ei mistään. AUDIT-kyselyyn voi vastata mitä vain (ei liene kovinkaan harvinaista hieman vähätellä käyttömääriään), eikä kaikilla maksa-arvot tai MCV nouse. Aiemminhan usein maksa-arvojen (ALAT, ASAT ja GT), punasolujen keskitilavuuden (MCV) ja sittemmin myös CDT (desialotransferriini eli S-CDT) -määritysten avulla päästiin paremmin jäljille.

Nyt on jo laboratoriotutkimuksista melko laajalti käytössä B-PEth eli fosfatidyylietanolimääritys, joka kuvastaa nautitun alkoholin määrää näytteenottoa edeltävien noin 2–4 viikon aikana. Testi antaa luotettavan kuvan alkoholinkäytöstä, ja virheellisiä tai epäluotettavia tuloksia ei pitäisi juurikaan ilmetä toisin kuin muissa aiemmin käytetyissä laboratoriotutkimuksissa. Vahva suositus!

Toki perinteinen "naamavärkkiin tuijotus" sekä yleinen habitus herättävät jo usein epäilyn alkoholin liiallisesta käytöstä. Punoittavat posket ja ruusufinnin paheneminen, psoriasiksen tilan heikkeneminen tai seborroisen ekseeman rehottaminen kasvoilla voisi johtaa jatkokysymykseen alkoholin käytöstä. Ja jotain johtopäätöksiä voisi tehdä, jos tupakkaa kuluu paljon: usein silloin kuluu alkoholiakin. Käytännön havainto sairauskertomustietojen osalta on kuitenkin se, että näitä havaintoja ei kirjoiteta enää niin herkästi kuin aiemmin (potilastietojen näkyvyys myös potilaalle itselleen on tehnyt meistä varmaan varovaisia). Onko se kuitenkaan niin väärin kirjata, että "potilas on punakka ja vapiseva sekä ulkoiselta olemukseltaan epäsiisti, mikä voisi viitata liialliseen alkoholin käyttöön"? Toki välillisiä viitteitäkin löytyy pilvin pimein, mutta niiden assosiaatiosta alkoholin käyttöön ei uskalleta herättää epäilyä dokumentoidusti. Esimerkkinä käy vaikkapa hoitamaton tai huonosti hoitoon reagoiva verenpainetauti tai antikoagulaatiohoito Marevanin aikainen huono tasapaino. Jos ja kun epäily herää, niin pitäisi uskaltaa kirjata asioita ylös. Ylipainon lisääntyessä väestössä jaksetaan päivästä ja viikosta toiseen miettiä ruokavaliota, liikuntaa ja muita elämäntapoja, mutta alkoholin osuutta ei uskalleta arvioida yhtä hyvin. On jopa erittäin usein niin, että ylipainoon ja MBO-tilanteeseen johtava kalorimäärä on hankittu runsaalla alkoholin käytöllä.

Jos on univaikeuksia ja ahdistuneisuutta, niin ne voivat johtua liiallisesta alkoholin käytöstä. Tai jos muusta syystä on alkanut esiintyä unettomuutta tai huolia, niin hoidoksi on yritetty omalääkinnän avulla alkoholia, joka toki alkuun on voinutkin rentouttaa, mutta käytön jatkuessa ongelmat sen kuin korostuvat. Ja jos on jo taustalla vaikeampaa psyykkistä sairastamista, niin alkoholin osalta pitäisi olla entistä valveutuneempi. Niin sanotut kaksoisdiagnoosit eli psyykkinen sairaus ja alkoholiriippuvuus kun ovat yleisiä ja erityisen vaikeita hoidettavia.

Päihdeongelman hoidon haasteita

Päihdehoito on pitkälti julkisen terveydenhuollon varassa joko kunnan omana palveluna tai ostopalveluna esim. A-klinikkasäätiöltä hankittuna. Erilaisten resurssien ja palveluvalikoimien vuoksi hoidon saatavuudessa ja laadussa on valitettavasti liikaa variaatiota. Hyvin usein työterveyshuollossa on tullut vaikutelma, että alkoholin käyttöä seurataan ja kontrolloidaan, mutta merkittäviä edistysaskeleita saavutetaan vähemmän.

Toki poikkeuksiakin on, ja niiden kohdalla selkeä subjektiivinen kokemukseni on, että yksittäisen päihdehuollon työntekijän osaaminen on ratkaisevaa: päihdehuollon työntekijän kyky hahmottaa alkoholiongelmaisen kokonaistilanne, ohjata myös muiden palvelujen pariin ja sitä kautta koordinoida muuta hoitoa varmistaa aina paremman lopputuloksen. Ja jos päihdetyöntekijällä on vielä vahva oma työmotivaatio, selkeiden rajojen ja linjausten asettamisen kyky ja esimerkiksi työterveyshuollon toiminnan vahva ymmärrys, niin hoidon tuloksellisuus on todennäköisempää.

"Mitä useampi kokki, sitä huonompi soppa": Viestintä työterveyshuollon, työnantajan ja päihdehuollon välillä on usein hyvinkin ongelmallista. Muussa terveydenhuollossa on jo totuttu Kanta-palvelujen hyödyntämiseen, mutta päihdehuollossa kirjaukset jäävät työterveyslääkärin näkökulmasta täysin näkymättömiin.

Kun on monta sopan keittäjää, niin aina tulee enemmän mutkia matkaan. Aina on joku sairauslomalla, lomalla tai sitten päihdetyöntekijä tai työterveyshoitaja onkin juuri vaihtunut tai tulee joku muu este tai hidaste tiedon kulkuun. Selkeää kuvaa kokonaistilanteesta ei saada, vaan päihdetyöntekijän yhteenveto on kaikessa lyhykäisyydessään: "Työntekijä on käynyt päihdehuollon sovituissa tapaamisissa 1 x / kk ja käynnit ovat toteutuneet sovitusti eikä ole ilmennyt ongelmia". Samaan aikaan esimies ihmettelee edelleen ailahtelevia työsuorituksia tai toistuvia myöhästelyjä ja työterveyshuollon sovitut kontrolliajat on siirretty kolmeen kertaan eikä sovituissa laboratoriokokeissa ole käyty ajallaan. Mikäli työterveyshuollon ja päihdehuollon välillä olisi Kanta-palvelun mukainen yhteys, niin seuranta olisi huomattavasti helpompaa. Nyt päihdehuollossa kirjattuja tietoja tai siellä otettujen laboratoriokokeiden tuloksia ei saada, ellei erikseen pyydä, ja silloinkin huonosti.

Tapaus 1:

51-vuotias rakennusalalla työskentelevä mies. Tupakoi runsaasti. Työterveyshuollon määräaikaistarkastuksissa alkoholin käyttö on kuvautunut runsaana niin AUDIT-pisteiden kuin oman kertomansakin mukaisesti.

Työterveyshuollon ja työpaikan välinen hoitoonohjaus käynnistyi kesällä 2015, kun henkilö puhalsi työpaikan (rakennustyömaa) yllätystarkastuksessa aamulla promillemittariin yli 1 o/oo lukemat. Alkuvaiheen laboratoriokokeissa CDT 6,8 % (normaali taso: < 1,3 %).

Hoitoonohjaus sovittiin 2 vuoden ajaksi, tänä aikana noin kymmenen CDT-mittausta, kymmeniä työterveyshoitajan tapaamisia ja useita lääkärien tapaamisia. Lukuisia hoitoonohjauksen seurantapalavereja, jotka pääosin työterveyshoitajavetoisia eli työterveyslääkäri vain hyvin harvakseltaan paikalla. Työntekijällä oli jo pitkään ollut sama tuttu esimies, jonka mukaan alusta alkaen työntekijän työkyky oli ollut hyvä eikä "mitään ongelmia työssä esiintynyt". Työntekijä kävi oma-aloitteisesti julkisessa päihdehuollossa ja työterveyshuollossa ja toistuvasti toivoi itse puhallutuksia: saikin aina puhallutuksista "puhtaat paperit". CDT sen sijaan oli alkutilanteen jälkeen nousujohteinen. Useimmiten henkilön tavoitettavuus oli huono, hyvin harvoin vastasi puheluihin. Jos kiinni sai, niin laboratoriokokeisiin tai sovittuihin tapaamisiin sai patistella, silti tutkimukset ja käynnit työterveyshuollossa saattoivat jäädä toteutumatta. Vuoden hoitoonohjauksen jälkeen tilanne työterveyshuollon kannalta oli huono; CDT oli 14,4 % ja alkoholiriippuvuus entistäkin selkeämpi. Yhteispalaverissa esimies oli hyvin tyytyväinen työkykyyn. Päihdehuollon edustajan mukaan parannettavaa päihteettömyyteen sitoutumisessa oli, mutta käynnit olivat toteutuneet melko lailla suunnitellusti. Yhteistyössä työterveyshuollon, henkilöstöhallinnon ja kertaalleen konsultoidun päihdelääkärin kanssa saatiin painostettua hoitolinjausten tiukennukseen ja henkilö saatiin ohjattua päihdehuollossa katkaisuhoitoon. Kuukauden katkaisuhoidon jälkeen eli noin vuosi ja 4 kk hoitoonohjauksen aloituksesta CDT oli normaali ja juominen hetken aikaa tauolla. Kuitenkin pian tämän jälkeen viitteet alkoholin käytöstä ilmenivät jälleen ja "sitten taas seurattiin oikein porukalla, kun juominen jatkui". Ei paljon enää auttanut ajokortin menettämisen uhkakaan, henkilö kun oli tehnyt päätöksen, ettei auton hankintaan ja ylläpitoon ollut muutenkaan varaa.

Hoitoonohjaus päättyi kesällä 2017 CDT:n ollessa 2,8 %. Työterveyshoitaja oli vaihtunut seurannan aikana kahdesti ja lääkäri kerran, eli hoitoonohjauksessa ehti olla mukana kolme eri työterveyshoitajaa ja kaksi eri työterveyslääkäriä. Lisäksi käyntejä oli monella muullakin työterveyshoitajalla ja -lääkärillä, eikä näin ollen riittävän hyvää kokonaisuuden hallintaa ehtinyt edes työterveyshuollossa muodostua. Päihdehuollossakin henkilöstö oli vaihtunut useasti. Työmaatkin olivat vaihtuneet, mutta esimies pysynyt samana.

Työntekijä ei saanut varoitusta työnantajalta alkutilanteessa eikä myöhemminkään, ja työntekijän mukaan eniten häntä tämän seurannan aikana oli auttanut esimiehen antama luottamus ja varmuus siitä, että työsuhde jatkuu. Mainittakoon, että edelleen työntekijä käy päihdehuollon tapaamisissa ja todennäköisesti tämän tuen avulla pysyy sen verran raittiina, että työkyky on juuri ja juuri turvattu.

Tapaus 2:

50-vuotias rakennusalalla työskentelevä mies. Työ fyysistä, ja lisäksi työolosuhteet ovat vaativia ja haasteellisia myös työturvallisuusnäkökulmasta arvioituna. Perusterve. Tupakoi. Osoite: Poste Restante. Alkoholin käyttö runsasta vuosien ajan vapaa-aikana. Työviikkoina ei ole juurikaan alkoholia käyttänyt. Omien sanojensa mukaan "työ pitää raittiina, vapaa-aika ei". Paljon sairauspoissaoloja viime vuosina, mm. ortopedinen operaatio ja siitä pitkä toipumisaika sekä sisätautinen operaatio ja sen jälkeen myös pitkä sairausloma. Välillä myös lomautettuna työstään.

Työmaalla esimiehen mukaan useampia havaintoja ja huolia, että etenkin viikonloppujen jälkeen olisi tuoksahtanut alkoholille tai ollut krapulassa. Puhallutuksia ei työmaalla ollut toteutettu.

Työterveyshuollossa alkoholin runsas käyttö myös epäilynä. Työnantajan aloitteesta järjestetyssä työterveysneuvottelussa lievästi päihtyneen oloinen, tuolloin käytettävissä ei ollut promillemittaria.

Päädytty työnantajan aloitteesta 2 vuoden päihdeseurantaan ilman vaatimusta julkisen puolen päihdehuollosta. Seuranta työterveyshuollon kontaktein ja laboratorioarvojen (CDT) avulla. Alkuvaiheen CDT oli 16,6 %! Tämän jälkeen ei alkoholin käyttöä, ja 1 kk kuluttua CDT oli jo normaalirajoissa 1,3 % ja tästä kahden viikon kuluttua normaali CDT-tulos 0,8 %. Ehtona työhön paluulle oli päihteettömyys, ja kun CDT oli täysin normaali ja työkyky kuvautui hyvänä, niin palasi töihin. Urakkaluonteinen tiivis työvaihe kesti noin 6 kk, jonka ajan työskenteli toisella paikkakunnalla urakkatyössä. Työkyky oli hyvä, ja esimiehen mukaan ei viitteitä alkoholin käytöstä. Sovitut työterveyshuollon seurannat unohtuivat eikä vastannut soittopyyntöihin. Sitten elektiivisen toimenpiteen jälkeen jäi pitkälle sairauslomalle ja sen perään piti vielä pitkän kesäloman. Pitkä sairausloma nosti henkilön jälleen työterveyshuollon aktiivisten toimien pariin. Työterveyshuollossa nousi jälleen huoli alkoholin runsaasta käytöstä ja CDT olikin noussut jälleen tasolle 12 %. Työterveysneuvottelussa (samalla hoitoonohjauksen seurantapalaverissa) mukana myös luottamusmies, jonka kantana oli, että alkoholin käyttö on ajoittunut edeltävään loma-aikaan, eikä sen vuoksi tule kyseenalaistaa hyväksi havaittua työkykyä. Jatkotoimenpiteistä sovittiin ja työhön paluuta suunniteltiin, mutta tiedossa oli myös mahdollinen lomautus. Työhön paluun aikein alkoholin käyttö loppuikin, kunnes sitten tulikin päätös toistaiseksi voimassa olevasta lomautuksesta, joka jatkuikin pitkään. Vaikka hoitoonohjauksessa sovittiin työterveyshuollon seurannan jatkumisesta myös lomautuksen aikana, niin henkilö ei ole asioinut työterveyshuollossa koko lomautuksen aikana. Välillä tavoitettaessa on kertonut viettävänsä paljon aikaa ulkomailla. Työsuhde jatkuu tietenkin lomautuksen aikana normaalisti. Laitoskuntoutusta suositeltu moneltakin taholta useasti, mutta tämä ei hyvistä aikeista huolimatta ole edennyt.

Mitä tapauksista voidaan oppia?

Jälkimmäisessäkin tapauksessa kyseessä on selvästi alkoholiriippuvainen henkilö, jolla koko sosiaalinen elämäntilanne on itse asiassa rakentunut kahden asian, työn ja alkoholin, ympärille. Työ pitää erossa alkoholista, mutta kun on lomalla, sairauslomalla tai mikäli joutuisi koronaviruksen vuoksi etätyöhön, niin riippuvuuden hallinta pettäisi ja alkoholi veisi voiton.

Näistä tapauksista opittiin työterveyshuollossa ja henkilöstöhallinnossa toivottavasti paljon. Vaikka yksi tavoite oli tukea työkykyä ja työssä pysymistä – ja siinä siis hyvin onnistuttiin :) – niin varsinaiseen päihteettömyyteen tai edes kohtalaiseen alkoholin käytön hallintaan ei päästy. Kyseessä olivat selkeästi alkoholiriippuvaiset henkilöt, jolloin hoitoonohjauksen toteutuksen ja seurannan on oltava perusteellisempaa. Avaintekijöiksi työterveyslääkärille ja ehkä muillekin nousi yhteinen luottamus, seurannan konkreettisuus ja vaikuttavuus: jos ei ollut luottamusta siihen, että kaikki hoitoonohjaukseen osallistuvat tahot (työntekijä, työterveyshoitaja, työterveyslääkäri, päihdehuollon edustaja, henkilöstöhallinnon edustaja, esimies, mahdollinen toinen ja kolmaskin esimies, työsuojelu ja työpaikan luottamushenkilö ja joskus vaikkapa omainen) oikeasti puhaltavat yhteen hiileen tai että sovituilla toimenpiteillä ei saavuteta asetettuja hyötyjä, niin sitten pitäisi muuttaa suunnitelmaa: esimerkiksi pyritään tiukentamaan hoitoonohjauksen pelisääntöjä tai varmistamaan ettei yhden heikon lenkin osuus johda turhauttaviin ja tehottomiin toimenpiteisiin muiden kohdalla.

Sydän- ja verisuonisairauksissa puhutaan ns. korkean riski potilaista – LDL:n tulee olla sitä ja verenpaineen tätä. Päihdeasioissa pitäisi herätä ymmärtämään myös taudin vaikeutta, ja näille vaikeasti alkoholiriippuvaisille tulisi laatia ihan oma hoito-, seuranta- ja kuntoutussuunnitelmansa. Tiedon kulkua ja eri hoitotahojen välistä viestintää tulee parantaa ja laboratorioparametrien (nykyään suositeltavin näistä on B-PEth) käyttöä lisätä, muuten jäädään liian epävarmalle tasolle todellisesta alkoholin käytöstä.