Ajankohtaista psykiatriasta työterveyslääkäreille

Miltä ennuste näyttää tällä hetkellä?

Kun uudet masennuslääkkeet aikoinaan tulivat markkinoille, niin kuva masennuksesta muuttui varsin lohdulliseksi, koska hoidolla saataisiin varsin hyvää vastetta. Tämä ei luonnollisesti ole koko kuva masennuksesta. Hollantilaisessa väestötutkimuksessa (NEMESIS-2) havaittiin, että väestössä ilmenevissä masennustapauksissa suuri osa jaksoista jää ainutkertaisiksi ja tilasta toivutaan kahden–kolmen kuukauden kuluessa (3). Niin ikään Hollannissa tehdyssä masennuspotilaiden laajassa yhdeksän vuoden seurantatutkimuksessa (NESDA) havaittiin, että avunhakijoiden depressio eroaa ennusteeltaan ratkaisevasti väestössä ilmenevistä lievemmistä masennustiloista. Täysi toipuminen masennuksesta on kuitenkin poikkeus, ei sääntö. Vain 17 prosenttia potilaista ei kuuden vuoden kuluttua täyttänyt minkään psykiatrisen häiriön kriteeriä (4). Tilanne näyttää siis pitkäaikaisseurannoissa olevan sitä huonompi, mitä pidempään seuranta jatkuu. Potilaiden ensimmäisen jakson aikana saama hoito ei näytä olevan yhteydessä pidemmän aikavälin ennusteeseen. Potilaan kliiniseen tilaan liittyvistä muuttujista vain ahdistuneisuus näytti lisäävän heikomman ennusteen riskiä.

Suomalaisen Vantaan Depressio -projektin tutkimustuloksissa havaittiin vastaavanlaista löydöstä. Viiden vuoden kuluessa yli 80 prosenttia potilaista on toipunut remissioon vähintään kerran, mutta jo kolmen vuoden kuluessa joka toinen potilas vaipuu uudelleen masennukseen. Heikompi ennuste näytti liittyvän tiettyihin ahdistusherkkyyttä ilmentäviin persoonallisuushäiriöihin (vaativa, estynyt ja riippuvainen persoonallisuushäiriö) (5). WHO:n World Mental Health Surveyn aineisto kattaa kaikki mantereet ja moninaisia kulttuurisia konteksteja. Aineistosta tehtiin retrospektiivinen analyysi heikon toipumisen ennustetekijöistä. Nuori sairastumis-ikä, itsetuhoisuus, paniikkiahdistus ja tuskaisuus viittasivat tässäkin aineistossa heikompaan ennusteeseen kuin muilla masennuksesta kärsivillä (6).

Kokonaan oma ulottuvuutensa liittyy toimintakyvyn ja oireiston välisen suhteen monimuotoisuuteen. Oiretoipumisesta huolimatta toimintakyky ja elämänlaatu voivat jäädä heikolle tasolle, jolloin potilas ei oireiden vähäisyydestä huolimatta koe toipuneensa (7).

Entä lääkkeellinen hoito?

Masennuslääkekeskustelu on Suomessa vuosittain kesän aikaan toistuva puheenaihe. Lääkkeelliseen hoitoon liitetään yleensä viittauksia, joissa todetaan lääkehoidon jättävän syytekijät hoitamatta ja hoito olisi siten "epäaitoa". Toisinaan keskustelussa seuraus sekoitetaan syyhyn ikään kuin todellinen ongelma olisi sen laukaissut kuormittava tapahtuma eikä sitä seurannut masennus. Hiekoittamaton jäinen tie on syy, jota seuraa nilkan nyrjähdys. Emme puhu siitä, että todellinen ongelma ei olisi nyrjähdys vaan ainoastaan jäinen tie. Huomattavan suuri osa väestöä ei masennu elämän vastoinkäymisistä, vaikka ne aiheuttaisivat tuskaa ja kärsimystä. Tarkkaa rajaa näille ei ole määriteltävissä, sillä sairaalloiset tilat ovat jatkumoa normaaleihin mielen ja aivojen toimintoihin. Ne ovat mekanismien välisen tasapainon häiriintymistä tavalla, joka nostaa jonkin tavanomaisen toiminnan osaoptimointia äärimmilleen.

Lääkehoito manipuloi masennuksen aivomekanismeja vaikuttamalla välittäjäainetasojen kautta hermoverkkojen toiminnallisuuteen ja hippokampuksessa niiden kytkeytyneisyyteen. Masennuksen tarkkaa etiologiaa ei tunneta, ja riskitekijät ovat varsin yksilöllisiä ja yhteisiä monien muiden sairauksien kanssa. Masennukseen sairastumassa olevalla esiintyy toistuvia infektioita. Etiologia on pikemmin systeeminen monen tekijän "peliautomaatti", jossa vaikuttavat hoidot korkeintaan manipuloivat jotain keskeistä muuttujaa (8).

Hoitokeinojen yhdistäminen

Päätellen pitkäaikaisseurannoista näyttää selvältä, ettei parantavaa hoitoa ole olemassa, mutta potilaan tilaan voidaan vaikuttaa tervehdyttävästi useamman reitin kautta. Kaikkea hoitoa masennuksessa näyttää koskettavan tietty bifaasisuus. Pienempi osa potilaista saa suurimman osan hyödyistä, osa korkeintaan keskinkertaista ja pienempi osa ei saa mitään tai lähinnä haittoja. Siksi erilaisten keinojen yhdistäminen saattaa olla tehoavampaa kuin yhden menetelmän käyttö. Keskivaikeassa masennuksessa vain psykoterapian ja lääkkeen yhdistäminen ylittää selvästi vaikutuksen kooltaan kliinisen merkitsevyyden rajan (9).

Elintapainterventiot ovat tulossa psykiatriaan (10). Tutkimustietoa ei vielä paljoa ole, mutta liikunnasta on hyötyä kognitiivisten toimintojen tehostamisessa. Välimeren ruokavalio liittyy parempaan mielialaan, vaikka tarkempaa tietoa interventiotutkimuksista ei riittävästi ole saatavilla. Erilaisten mikroravinteiden yhteyttä mielialaan tutkitaan lisääntyvästi. Potilasta onkin hyvä neuvoa noudattamaan terveellisiä elämäntapoja myös masennuksessa ja kannustaa tekemään asioita, jotka tuottavat edes jonkin verran mielihyvää.

Vieroitusoireita masennuslääkkeistä?

Ei ole epätavallista, että pitkään lääkehoitoa käyttänyt potilas haluaa keskeyttää lääkehoitonsa positiivisen tunnekyvyn vaimentumisen vuoksi. Tämä vaikutus liittyy serotoniinin takaisinoton estoon. Vaikeamman ahdistuksen ja tuskaisuuden aikana tunneintensiteetin vaimentumisesta on hyötyä, mutta pitkällä aikavälillä tämä voi olla potilaan elämässä oleellinen haitta. Lääkehoidon lopettaminen voi olla osalle hyvin ongelmallista eikä tässä ole läheskään aina kyse oireyhtymän uusiutumisesta. Tällöin ilmenee tyypillisesti oireita, joita potilaalla ei aikaisemmin ole ollut. Ahdistuneisuuden laatu voi olla erilaista. Ärtyisyys, säpsähteleminen, näkökyvyn häiriöt ja sähköiskumaiset tuntemukset ovat vieroitusoireyhtymässä varsin tavallisia. Oireet saattavat olla voimakkuudeltaan huomattavasti toimintakykyä laskevia ja toisinaan kuukausien ajan kestäviä (11).

Tapausvinjetti

27-vuotias masennukseen muutamaa vuotta aiemmin sairastunut nainen hakeutui vastaanotolle isänsä ohjaamana. SSRI-lääke oli toipumisen jälkeen lopetettu neljä kuukautta aikaisemmin. Potilaalle ilmaantui näkökyvyn sumentumista siinä määrin, että hän jäi opinnoistaan sairaslomalle. Lisäksi hänellä alkoi ilmetä dystonisia lihasnykinöitä ja katalepsiatyyppistä jalkojen lihasvoiman äkillistä katoamista. Hänelle oli tehty yleislääkärin tutkimusten jälkeen perusteelliset tutkimukset silmätaudeilla, neurologialla ja korvataudeilla ilman sairauslöydöksiä. Potilaalle aloitettiin aiemmalla hoitoannoksella sama SSRI-lääke uudelleen, jolloin kuukauden kuluessa edellä kuvatut oireet väistyivät. Seuranta jatkuu, ja tavoitteena on seuraavan vuoden kuluessa lopettaa lääke suboptimaalisten annosten avulla.

Mitä tästä olisi opittavaa?

Depression seulonta vastaanotolla tuottaa todennäköisesti siinä määrin vääriä positiivisia löydöksiä, että mittareiden käyttöä on syytä rajoittaa vain tilan vaikeusasteen arviointiin ja potilaan seurantaan. Diagnostiikka edellyttää aina haastattelua, jossa on syytä kartoittaa mahdolliset aiemmat episodit, kuormittavat elämäntapahtumat viimeisen kolmen kuukauden ajalta, kardinaalioireiden voimakkuus (itse koettu mieliala ja kasvojen ilmeikkyys, kiinnostuksen ja tunnekyvyn lasku sekä energisyyden muutos), itsetuhoisuus ja ahdistuneisuustaso. Etenkin potilaan ahdistukseen olisi aiheellista kiinnittää huomiota, jos toipumista ei tapahdu, koska ahdistus näyttää liittyvän selkeästi ennusteeseen. Koska depressiolla on taipumusta uusiutua tai oireilla subkliinisesti, olisi hoitolinjausten aihetta muistuttaa enemmän astman kuin keuhkoputken tulehduksen hoitoa. Hoitoa annetaan enemmän pahenemisvaiheessa ja muulloin seurataan harvakseltaan.

Merkittävä elämäntapahtuma voi kuormittaa raskaasti ilman, että potilaalla olisi depressio. Lääkeainetutkimuksissa kahden–kolmen kuukauden sisällä tapahtunut iso vastoinkäyminen voi olla tutkimuksen poissulkukriteerinä. Sopeutumishäiriö voi olla tällöin asianmukaisempi diagnoosi. Mikäli oireet eivät ole toimintakykyä haittaavia, tuki ja seuranta ovat riittäviä interventioita.

Lääkkeellistä hoitoa aloitettaessa, kun episodeja on jo aiemmin ollut tai tila on jatkunut pitempään, voidaan sen sijaan joutua harkitsemaan pitkäaikaista estolääkitystä, jos lääkkeelle on saatu vastetta. Psykoterapian avulla voidaan viivästyttää relapsia, mutta ilman ylläpitolääkitystä sekään ei riittävästi ehkäise uudelleen sairastumista pidemmän ajan kuluessa terapian päätyttyä (12). Lääkehoitoa lopetettaessa on hyvä muistaa, että ilmaantuvat oireet saattavat olla vieroitukseen liittyviä. Hitaasti toteutettava lopettaminen onnistuu todennäköisemmin.

Tilan vaikeusaste, vaste ja potilaan hoitomyönteisyys ovat lääkehoidon keston arvion kannalta oleellisia tekijöitä. Tehotonta lääkehoitoa ei ole aiheellista jatkaa. Siksi potilaan vastetta tulisikin seurata oiremittareilla. Vasteen todennäköisyys pienentyy joka askeleella lääkettä toiseen vaihdettaessa, kun vaste yhdestä jää tulematta. Lääkehoitoresistenssille on nykyään hoitovaihtoehtoina ketamiini-infuusiot ja neuromodulaatiot navigoivalla magneettistimulaatiolla tai jo vuosia käytössä olleella ECT-hoidolla. Markkinoille on tulossa myös erikoissairaanhoidon käyttöön nenäsumutteena annosteltava ketamiinin muoto. Parhaillaan tutkitaan FDA:n fast-track-kehityslinjalle sijoittaman psilosybiiniavusteisen psykoterapian tehokkuutta hoitoresistentissä masennuksessa.

Psykoterapia

Suuri osa potilaista hyötyisi psykoterapeuttisesta hoidosta. Suomessa Kela on käytännössä ollut psykoterapian pääasiallisin rahoittaja. Tämä on valitettavasti vinouttanut psykoterapeuttien koulutuskenttää. Koulutusta saa vain kuntouttavaan pitkäkestoiseen terapiaan, jolloin aikarajoitteisten terapioiden osaamista ei kehity. Tutkitusti tehokkaat aikarajoitteiset terapiat, kuten kognitiivinen, interpersoonallinen tai psykodynaaminen lyhytterapia, soveltuisivat erinomaisesti työterveyshuollon masennuspotilaiden ensisijaiseksi terapiaksi jo suoraan työterveyslääkärin lähetteellä. Näin kuntouttavaan psykoterapiaan ohjautuisi täsmällisemmin niitä monihäiriöisiä potilaita, joille tämä terapiamuoto on todella tarpeen. Todennäköisemmin lyhytterapioilla voitaisiin tehostaa toimintakyvyn elpymistä ja lyhentää sairauspäivärahakausia. Uudet keinot ovatkin tarpeen, kun masennuksesta johtuva työkyvyttömyys on jälleen nousussa.

Nettiterapioita kehitellään maailmalla jatkuvasti. Uusimmissa muodoissa potilas saattaa olla yhteydessä ihmisen näköisen ja oloisen virtuaalihahmon kanssa, joka antaa neuvontaa, hoitoon-ohjausta ja kognitiivista terapiaa. Robottiterapeuttejakin näyttäisi olevan tulossa kentälle. Vaikka potilas tietää, että kyseessä on kone, potilas saattaa kokea robotin välittävän hänestä. Robotti kun osaa sanoa tilanteeseen sopivia oikeita asioita. Taipumuksemme inhimillistää elotonta luontoa tai eläimiä saattaa kääntyä tietyissä tilanteissa hoitoa edistäväksi.