Traumaperäiset stressihäiriöt

Tautinimikkeet

Akuutin stressireaktion (ASR) psyykkiset oireet alkavat välittömästi – tunnin kuluessa altistumisesta. Yleensä oireet vaimenevat muutamassa tunnissa ja viimeistään 48 tunnin kuluessa. Oireina esiintyy vetäytymistä tavanomaisista sosiaalisista tilanteista, huomiokyvyn kaventumista, desorientaatiota, suuttumusta tai sanallista vihamielisyyttä, epätoivoa tai toivottomuutta, yliaktiivisuutta ja hallitsematonta surua.

Akuutissa stressihäiriössä (ASD) oireet ilmenevät tapahtuman pakottavana uudelleen kokemisena, dissosiatiivisina oireina, mielialan laskuna, välttämiskäyttäytymisenä ja ylivireytenä. Oireet kestävät muutamasta päivästä kuukauteen.

Jos oireilu kestää yli kuukauden, kyseessä on yleensä traumaperäinen stressihäiriö (PTSD). Häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää haittaa sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeällä toiminnan alueella. Varsinaiset hoitointerventiot kohdistuvat PTSD:en.

Stressitapahtuman poikkeuksellisuus

Jotta stressitapahtumalla ja stressihäiri-öllä olisi todennäköinen syy-yhteys, trauman tulee siis olla selvästi tavanomaisesta elämäntapahtumasta poikkeava, yksilön voimavarat ylittävä ja useimmiten kertaluonteinen tai lyhyessä ajassa toistunut. Tapahtuma todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta kenelle tahansa.

Eniten traumatisoivia tapahtumia ovat kidnappaus, raiskaus, joutuminen puolison tai avopuolison pahoinpitelemäksi, tapaturmainen vaikea loukkaantuminen tai kuolema ja lapsen vakava sairaus. Tavallisimmat traumatapahtumat ovat kuitenkin rakkaan ihmisen odottamaton kuolema, toiseksi tavallisin on kuolleen tai vaikeasti loukkaantuneen ihmisen näkeminen. Työelämässä voi esimerkiksi kaupan kassa joutua uhkailun ja ryöstön kohteeksi tai kuka tahansa hyvinkin epäasiallisesti kohdelluksi. Suuronnettomuudetkaan eivät Suomessa ole aivan harvinaisia (katso taulukko «»1). Tuolloin traumakokemus koskee läheisesti kymmeniä, jopa satoja ihmisiä. Vastaavasti kriisi- ja tukiorganisaatiolta vaaditaan muitakin valmiuksia kuin vain yksittäisten henkilöiden kohtaamista, vaikka uhrien tuki, hoito ja seuranta noudattavat samoja periaatteita kuin yksilötraumoissa. Aiemmin käytössä ollutta debriefing-käytäntöä ei enää suositella.

ASR JA ASD – Miten hoidan?

Alkuvaiheessa pyritään edistämään turvallisuuden tunteen palautumista ja varmistetaan psykososiaalisen tuen olemassaolo ja saanti. Aktiivinen seuranta ja keskustelumahdollisuus tulee siis järjestää. Ensimmäisten viikkojen aikana vältetään varsinaisia aktiivisia hoitointerventioita, kuten lääkehoitoa. Unettomuutta voidaan hoitaa lyhytaikaisesti nukahtamislääkkeellä. Reilusti oireilevat ohjataan terveyskeskukseen tai työterveyshuoltoon hoidon tarpeen arvioon. Lääkärin tutkimuksen jälkeen aloitetaan tarvittaessa kriisiterapeuttinen keskusteluhoito esimerkiksi kriisikeskuksen kautta.

PTSD:n hoito ja ennuste

Lieviä ja 1–2 kuukautta kestäneitä PTSD-häiriöitä voidaan hoitaa perustasolla. Toimintakyvyn vaikeasti heikentyessä, oireilun pitkittyessä tai hoitovasteen ollessa huono potilaat tulee ohjata psykiatrin konsultaatioon tai psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Mahdolliset itsetuhoiset ja psykoottiset oireet on syytä käsitellä kiireellisenä. PTSD:n perushoito on suosituksessa psykoterapia. Hoidollisten lyhytpsykoterapioiden saatavuus on kuitenkin varsin rajallista ja Kelan kuntoutuspsykoterapiaan pääsee usein optimiaikaa myöhemmässä vaiheessa. Eri terapiasuuntauksia ja -tapoja on todettu vaikuttaviksi. Erityisesti kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) eri muodot vähentävät oireita. Traumakeskeinen KKT voidaan toteuttaa ryhmämuotoisena tai tiivistetysti viikon sisällä tai verkkovälitteisesti terapeutin ohjaamana.

Lääkehoitoa tulee aikuisilla harkita noin neljän viikon oireilun jälkeen. Ensilinjan vaihtoehtona suositellaan masennuslääkitystä. Bentsodiatsepiineja ei tule käyttää. Lääkehoito aloitetaan pienellä annoksella, jota suurennetaan asteittain. Lääkitystä tulisi jatkaa vasteen saavuttamisen jälkeen 6–12 kuukautta, ja lopettaa annosta asteittain pienen-täen. Muista terapioista silmänliiketerapia (EMDR) ja narratiivinen altistusterapia (NET) ovat ilmeisesti tehokkaita. Varsinaista terapiaa voidaan täydentää liikuntaharjoittelulla, mindfulness-meditaatiolla ja joogalla. Hoitoresistentissä PTSD:ssa voi psykiatri harkita psykoosilääkehoidon, eräiden mielialan tasaajien tai neuromodulaatiohoitojen yhdistämistä psykoterapeuttisiin hoitomuotoihin kolmen kuukauden jälkeen. Neljäsosa aikuisista toipuu PTSD:stä puolen vuoden sisällä, puolet kahden vuoden sisällä ja 3/4 kymmenen vuoden sisällä – osa häiriöityy hyvin pitkäaikaisesti. Aktiivinen hoito on siis tärkeää.

Työterveyshuollon toiminnasta

Työterveyshuollossa tulee ottaa huomioon työssään runsaasti trauma-altistusta saavat ammatit, kuten poliisit, vartijat, pelastajat ja terveydenhuollon päivystyspisteissä toimivat, sotilaat, rauhanturvaajat ja muut fyysisesti vaarallisissa työtehtävissä olevat. He altistuvat työssään väkivallan kohteiksi ja osallistuvat onnettomuuksien, kuolemantapausten, väkivallan ym. selvittelyyn ja hoitoon. Työterveyshuollon toimintasuunnitelmissa on heidän kohdallaan hyvä arvioi-da mahdollisuuksia stressireaktioiden ehkäisyyn ja hoitoon. Esimerkiksi riittävä henkilöstön määrä ja koulutus auttavat hallitsemaan työn kuormittavuutta, ja työnohjaukseen tai lyhytpsykoterapian saatavuuteen on hyvä kiinnittää huomiota. Suomalaisessakin työelämässä enenevästi näkyvillä pakolaisilla ja turvapaikanhakijoilla on runsaasti traumaattisia sota- ja vainokokemuksia. Esimerkiksi terveystarkastus voi olla luonteva tilanne selvittää asiaa ja mahdollisen tuen tarvetta. Traumaattinen tapahtuma voi kuitenkin sattua kenelle tahansa, ja hoitomalli ja -verkostot on hyvä olla valmiiksi selvitetyt.

Sairauspoissaolon tarpeen arviointi tehdään yleisten arviointiperiaatteiden mukaisesti. ASR aiheuttaa yleensä enintään muutaman vuorokauden sairauspoissaolon tarpeen. ASD saattaa heikentää työkykyä oireiden keston ajan, mutta se tuskin aiheuttaa sairauspoissaolon tarvetta koko kuukaudeksi. Vaikeaoireinen PTSD saattaa heikentää työkykyä huomattavasti ja pitkäaikaisesti. Työhön paluun tuki on osa häiriön normalisointia ja aktiivista hoitoa. Tässä työterveyshuollolla on keskeinen rooli yhteistyössä työpaikan kanssa. Tuen vaihtoehdot ovat samat kuin muulloinkin: työtehtävien, -olojen, -järjestelyjen tai -ajan muokkausta.

Kuntoutuksesta

Kuntoutukseen päädytään yleensä kuukausien sairastamisen ja hoidon jälkeen. Yksilöllisesti tuettua työhön paluuta kannattaa yrittää ennen pitkäkestoisia kuntoutustoimenpiteitä. Kuntoutuksen käytännön toteutuksessa noudatetaan yleisiä periaatteita, koska PTSD-spesifistä kuntoutusta ei yleensä ole saatavissa. Kuntoutuspsykoterapia toteutetaan useimmiten Kelan tukemana lääkinnällisenä ja pitkäkestoisena kuntoutuksena. Lyhytpsykoterapioita on saatavissa vain paikoitellen, kuitenkin jopa työterveysyksiköissä. Kuntoutus voi olla myös sopeutumisvalmennusta. Ammatillinenkin kuntoutus tulee harkittavaksi, jos oireilu ja välttämiskäyttäytyminen ammatillisissa tehtävissä pitkittyvät.

Vakuutuslääketieteellisiä kysymyksiä

Potilasta koskevia lausuntoja annettaessa tulee ottaa mahdollisimman selvä kanta siihen, kuinka suuri osuus toiminta- ja työkyvyn menetyksen aiheuttaneista oireista on syy-yhteydessä traumaattiseen tapahtumaan ja kuinka todennäköinen tämä syy-yhteys on. Lausuntoa varten on stressihäiriön diagnostisten kritee-rien täytyttävä. Korvattavuuden kannalta keskeistä on traumatapahtuman poikkeuksellisuuden täyttyminen. Korvauksissa noudatetaan henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia.