Kohonnut verenpaine työterveyshuollossa

Kohonneen verenpaineen haitat ja hoidon hyödyt

Sepelvaltimotauti- ja aivohalvauskuolleisuus 2–3-kertaistuvat verenpaineen kohotessa 20/10 mmHg, ja muut sydän- ja verisuonitautien riskitekijät moninkertaistavat kohonneen verenpaineen haitat. Tutkimusten mukaan verenpaineen alentaminen 10/5 mmHg lääkityksellä vähentää viidessä vuodessa aivohalvauksia 30–40 prosenttia ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 prosenttia. Isoloituneen systolisen verenpaineen lääkehoito vähentää neljässä vuodessa sepelvaltimotautitapahtumia 23 prosenttia ja aivohalvauksia 30 prosenttia.

Mittaaminen

Kohonneen verenpaineen diagnoosi perustuu vastaanotolla ja kotona tehdyillä mittauksilla tai pitkäaikaisrekisteröinnillä määriteltyyn painetasoon. Kotimittaus on suositeltavin ja riittävä tapa seurata verenpainetta.

Vastaanottotilanteessa ohjataan potilaalle oikea kotimittaustekniikka. Rannemittarin käyttöä voidaan perustella vain, jos olkavarren mallin (lyhyt ja paksu) johdosta oikean mansetin käyttö ei ole mahdollista. Mansetin kumipussiosan tulee olla leveydeltään 40 prosenttia ja pituudeltaan 80 prosenttia olkavarren ympärysmitasta.

Puolta tuntia edeltävästi ennen mittaamista vältetään raskasta fyysistä ponnistelua, tupakointia ja kofeiinipitoisten juomien nauttimista. Mittaus aloitetaan, kun potilas on istunut mittauspaikalla 5 minuutin ajan mansetti olkavarteen asennettuna. Mittaus toistetaan 1–2 minuutin välein. Kotimittauksissa aamu-, ilta- sekä aamu- ja iltamittausten keskiarvot lasketaan ja kirjataan ylös 4–7 päivän seurannan osalta.

Valkotakkihypertensiolla (isoloituneella vastaanottohypertensiolla) tarkoitetaan tilannetta, jossa verenpaine on vastaanotolla joko lääkärin tai hoitajan mittaamana kohonnut (>140/90 mmHg) mutta kotimittauksessa tai pitkäaikaisrekisteröinnin päivätaso on normaali (<135/85 mmHg). Arvioituna 16 prosentilla suomalaisista sekä hoitamattomista hypertensiivisistä 38 prosentilla 45–74-vuotiasta on valkotakkihypertensiota, joten ilmiö on varsin yleinen vastaanotolla ja ennakoi vakiintuneen hypertension ilmaantumista.

Kohde-elinvauriot

Hypertensiossa sydämen vasemman kammion liikakasvua (hypertrofia, LVH) esiintyy 2–5-kertaisesti normotensioon verrattuna, ja se on itsenäinen sydän- ja verisuonisairauksien riskiä lisäävä tekijä. EKG on perustutkimus, jolla LVH voidaan useimmiten diagnosoida, ja sen herkkyys paranee käyttämällä sekä Cornellin että Sokolowin kriteereitä hyväksi. Sydämen kaikututkimus tulee tehdä, jos EKG ei vasemman kammion haarakatkoksen tai muun merkittävän QRS-poikkeaman johdosta sovellu LVH-arviointiin, epäiltäessä etiologialtaan epäselvää sydämen vajaatoimintaa, merkittävää läppävikaa tai aiemmin tutkimatonta eteisvärinää tai muuta merkittävää sydämen rytmihäiriötä.

Mikroalbuminuria on varhainen merkki kohde-elinvauriosta ja munuaissairaudet toisaalta altistavat hypertension kehittymiselle ja kohonnut verenpaine puolestaan munuaisvaurion synnylle. Albuminuria (U-Alb/Krea > 3 mg/mmol, albuminuria >30 mg/vrk) yhdessä munuaisfunktion heikkenemisen lisäksi lisäävät verisuonitapahtumien riskiä. Munuaisten kaikututkimusta suositellaan tehtäväksi, jos eGFR on <30 ml/min tai potilaalla on proteinuriaa (mikroalbuminuria: U-Alb/Krea >30 mg/mmol tai U-Alb >300 mg/vrk).

Eksogeenisia syitä

Potilaan ravinto ja nautintoaineiden käyttö kartoitetaan erityisesti suolan, alkoholin, tupakan (ja tupakkatuotteiden), lakritsi- ja salmiakkituotteiden, huumeiden (amfetamiinin, kokaiinin ja muiden stimulanttien) osalta. Useat lääkkeet, kuten muun muassa estrogeenia sisältävät ehkäisyvalmisteet, glukokortikoidit, tulehduskipulääkkeet (myös COX2-selektiiviset), masennuslääkkeet ja toisen polven psykoosilääkkeet, saattavat kohottaa verenpainetta.

Sekundaarinen hypertension mahdollisuus on syytä pitää mielessä erikoislääkäriä konsultoiden erityisesti jos potilaan hypertensio on hoitoresistentti, painetaso on noussut nopeasti, potilas on alle 30-vuotias tai potilaalla esiintyy merkittäviä kohde-elinvaurioita (LVH, albuminuria, silmänpohjalöydöksiä).

Työperäiset syyt

Epidemiologisten tutkimusten mukaisesti klassiset riskitekijät (kohonnut verenpaine, korkea kolesteroli, tupakointi jne.) selittävät yli 75 prosenttia kaikista sydän- ja verisuonisairauksista. Kohonnut verenpaine on liitetty työssä esiintyvään stressiin, eräisiin kemikaaleihin, fyysiseen kuormitukseen, meluun ja kuumaan ja kylmään työympäristöön. Melun on havaittu nostavan verenpainetta, lisäävän katekoliamiinien eritystä ja joissain tutkimuksissa sen on todettu olevan yhteydessä sydän- ja verisuonisairauksien lisääntymiseen.

Työperäisen kohonneen verenpaineen sekä psykososiaalisen kuormituksen että työstressin yhteyksiä on tutkittu viime aikoina enemmän. Esimerkiksi Työterveyslaitoksen Kunta 10- tutkimuksessa havaittiin pitkittyneen työstressin voivan laukaista kuolemaan johtavan sydän- ja verisuonisairauden tai pahentaa jo alkanutta sairautta. Vuorotyöhön saattaa liittyä verenpaineen kohoaminen, ja se saattaa vaikeuttaa myös terveellisten – verenpainetta alentavienkin – elintapojen toteuttamista.

Elintapamuutokset

Tärkeimpiä muutettavissa olevia kohonneen verenpaineen riskitekijöitä ovat suolan liiallinen saanti, runsas alkoholin käyttö, ylipaino ja vähäinen fyysinen aktiivisuus. Kohonneen veranpaineen hoito aloitetaan aina elintapamuutoksilla, jotka ovat myös aina mukana lääkehoidon ohella. Onnistuneesti toteutettuna kukin edellä mainituista elintapamuutoksista vastaa teholtaan yhden lääkeaineen maksimaalista verenpainetta alentavaa vaikutusta.

Lääkehoito

Lääkehoito on syytä aloittaa, mikäli elintapahoidoista huolimatta verenpaine pysyy toistetuissa vastaanottomittauksissa >140/90 mmHg. Painetaso varmistetaan kuitenkin kotimittausten tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla.

Lääkehoito aloitetaan pienellä lääkeannoksella, ja mikäli haittavaikutuksia ilmenee, vaihdetaan tilalle toinen lääke. Jos valitulla lääkkeellä ei päästä hoitotavoitteeseen, lisätään mukaan pieni annos toisen ryhmän lääkettä. Kahden verenpainelääkkeen yhdistelmä alentaa kohonnutta verenpainetta enemmän kuin yhden lääkkeen annoksen kaksinkertaistaminen, ja useimmat potilaat tarvitsevat yhdistelmähoitoa hoitotavoitteen saavuttamiseksi. Jos verenpaineen lähtötaso on huomattavasti kohonnut (>180/110 mmHg) ja potilaalla on kohde-elinvaurioita, on syytä aloittaa lääkehoito suoraan yhdistelmällä tai siihen nopeasti siirtymällä.

Essentiaalisessa hypertensiossa lääkehoito suositellaan aloitettavaksi ACE-estäjällä, ATR-salpaajilla, diureetilla tai kalsiumkanavasalpaajalla. Beetasalpaajia ei suositella ensisijaislääkkeeksi, koska ne pienentävät aivohalvausriskiä vähemmän kuin muut ensisijaislääkkeet. Mikäli hoitotavoitteeseen pääsemiseksi tarvitaan kolmea eri lääkettä, mielekäs yhdistelmä on ACE-estäjän tai ATR-salpaajan yhdistäminen diureettiin ja kalsiumkanavasalpaajaan. Jos hoitotavoitetta ei saavuteta kolmellakaan eri lääkeaineella, on syyt siihen selvitettävä kartoittamalla esimerkiksi adherenssi hoitoon ja elintavat sekä pohdittava mahdollisia sekundaarisia hypertension syitä.

,

Adherenssi ja seuranta

Useimmat potilaat tarvitsevat kahden tai useamman lääkeaineen yhdistelmähoitoa hoitotavoitteiden saavuttamiseksi, ja on arvioitu, että yli puolet potilaista lopettaa kokonaan lääkityksensä ensimmäisen vuoden aikana. Ylipäätään sitoutuminen lääkehoitoon on puutteellista noin kolmasosalla tai puolella potilaista.

Huono adherenssi voi liittyä kohonneen verenpaineen oireettomuuteen, potilaaseen, lääkkeeseen, sosioekonomisiin tekijöihin, terveydenhuoltojärjestelmään taikka ympäröivään ympäristöön. Syyt huonolle hoitovasteelle tulisi selvittää aloittamalla keskustelu potilaan kanssa esimerkiksi kysymyksellä: kuinka noudatat elintapamuutoksia ja lääkehoitoa? Hoidon hyödyt on tuotava potilaalle selkeästi ja ymmärrettävästi esille sekä kartoitettava hoidon haittavaikutuksetkin. Onkin esitetty, että puutteellinen sitoutuminen lääkehoitoon aiheuttaisi noin 9 prosenttia kaikista sydän- ja verisuonitapahtumista Euroopassa.

Vuonna 2018 julkaistussa ESC/ESH hypertension hoidon ohjeistuksessa on huonoon adherenssiin kiinnitetty erityistä huomiota. Suosituksessa kehotetaankin aloittamaan lääkitys suoraan kahta eri lääkeainetta sisältävällä yhdistelmätabletilla. Monipillereillä ("polypill") tehdyissä eri tutkimuksissa onkin havaittu yhdistelmätabletin lisäävään lääkkeen käytön sitoutumista 80 prosenttia, kun se tavanomaisen hoidon osalta oli 50 prosenttia.

Kun kohonneen verenpaineen hoitotavoitteet on saavutettu, tulisi potilaan systemaattinen seuranta järjestää ehdottomasti 6–12 kuukauden välein edeltävästi tehden 4–7 päivän verenpaineen kotimittausseuranta tarvittavine laboratoriokokeineen. Mekaanisia verenpainelääkkeiden uusimisia ilman tilannearvioita ei ole hyväksyttävää tehdä.

Lopuksi

Suuri osa kohonneen verenpaineen omaavista ihmisistä – niin hoidon alaisena taikka piilevistä – on työterveyshuollon piirissä. Verenpainemittaus vastaanotolla tulisikin tehdä herkästi perustutkimuksena potilaan hakeutuessa vastaanotolle minkä hyvänsä asian kanssa ja aloittaa tutkimukset hoidon aloittamisen arvioimiseksi, mikäli painetaso vastaanottotilanteessa on >140/90 mmHg. Hoidon hyödyt on kiistattomasti osoitettu monissa eri tutkimuksissa.

Työterveyshuollolla on ehkä paras mahdollisuus väestötasolla ottaa haltuunsa kohonneen verenpaineen kokonaisvaltainen hoito ja täten parantaa monella eri keinoin sen epätyydyttävää adherenssia ja siten vähentää hyperten-sion aiheuttamaa terveysriskiä niin yksilö- kuin väestötasolla. Herääkin kysymys, voiko työterveyshuollon työ olla enää vaikuttavampaa kuin tarttumalla tomerasti toimeen kohonneen verenpaineen laskemiseksi työväestön keskuudessa?

Kiitän apulaisylilääkäri, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri, Pia Nynäsiä Työterveyslaitos, Tays työlääketieteen poliklinikka, sekä lääketieteen tohtori, työterveyshuollon erikoislääkäri, vastaava työterveyslääkäri Marko Kalevaa, Mehiläinen Salo ja Paimio, artikkeliin työstämiseen liittyvistä rakentavista kommenteista.