Työterveyshuolto on monikanavarahoituksen vähentämisen todellinen kohde

Työterveyshuollon merkityksen alueelliset vaihtelut ovat suuria

Tutkimuksessa on tuotettu kustannuksista tilastotarkastelu, jollaista ei ollut aikaisemmin tehty. Kustannuksissa oli alueellisesti voimakasta vaihtelua. Haja-asutusalueilla työterveyshuollon osuus oli alle 10 prosenttia perusterveydenhuollon kustannuksista ja toisaalta yli 40 prosenttia useilla kaupunkialueilla. Perusterveydenhuoltoa koskevassa sote-uudistuksessa työterveyshuollon jättäminen sen ulkopuolelle, poliittisena valintana, on vaikuttanut erikoiselta valinnalta.

Arviointi liittyy Ouluun, jossa on arvioitu palvelueuroja ikäryhmittäin eri palvelukanavien kokonaisuudessa terveyskeskuksessa, työterveyshuollossa, Kela-korvatuissa yksityisissä ja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön palve¬luissa. Työterveyshuollon ja yksityisen rahoituksen merkitys on kokonaisuudessa suuri. Oulussa perusterveyden¬huollon avopalveluiden ja työterveyshuollon kustannukset olivat yhteensä 120 miljoonaa euroa, joita vastaavat kustannukset olivat yli 3 miljardia euroa koko maan tasolla. Laskelmissa arvioin ilmiön vähentämisen vaikutusta yleislääkäritasoisissa palveluissa, jolloin Oulussa oli kohteena 50 miljoonan euron kokonaisuus. Koko maan tasolla vastaava kustannus on yksi miljardi euroa.

Työterveyshuollon osuus avoterveydenhuollon kokonaisuudessa on suuri koko maan tasolla, mutta sen merkitys vaihtelee alueellisesti voimakkaasti. Siten myös monikanavarahoituksen merkitys vaihtelee alueellisesti. Ilmiön vähentämisessä on ollut usein tavoitteena Kelan hallinnoimasta sairaanhoitovakuutuksesta luopuminen. Arvioissa yksityisten palvelujen sairaanhoitokorvausten osuus oli yleislääkäritasoisten palvelujen kokonaisuudessa melko pieni, 1–2 %, kun vastaavasti asiakkaiden rahoitus oli 6–11 %, työnantajat mukaan lukien yksityisen rahoituksen osuus oli jopa 26–30 %.

Väitöskirjassa on ennusteita ilmiön vähentämisen vaikutuksista, jos kaksi- tai yksikanavaisuusrahoituksessa terveyskeskuksiin siirtyvän väestön asiakasmaksut vastaisivat terveyskeskusmaksujen tasoa. Jos yleislääkäritasoisissa avosairaanhoidon palveluissa luovuttaisiin sairaanhoitovakuutuksesta, julkisen rahoituksen tarve kasvaisi 4 % Oulussa ja 11 % koko maassa. Jos yksikanavaisuustavoitteen mukaisesti palvelut järjestettäisiin terveyskeskuksissa ja asiakasmaksut olisivat kaikille samat, julkisen rahoituksen tarve kasvaisi 30–33 %. Ennusteisiin liittyy epävarmuutta, koska kansalaisten valinnoista ei ole varmaa tietoa. Vaikuttaa siltä, että ensivaiheessa ilmiön vähentäminen johtaisi julkisen rahoitustarpeen kasvuun. Jos julkista rahoitusta ei haluttaisi kasvattaa, yksityistä rahoitusta olisi lisättävä.

Monikanavarahoitus ei ole kansainvälisesti erikoista

OECD-tilastojen perusteella monikanavarahoitusta oli kaikissa maissa, joskaan samanlaisia kokonaisuuksia kuten Suomessa ei ole. Avoterveydenhuollossa Suomi oli monikanavaisempi kuin muut Pohjoismaat. Vaikka puhdasta yksikanavaisuutta ei ole missään maassa, yhdysvaltalaisesta näkökulmasta Pohjoismaissa, joissa palvelut ovat universaaleja eli koko väestölle tarkoitettuja, rahoitusjärjestelmien on tulkittu olevan yksikanavaisia.

Vaikka kansainvälisiä tilastoja on yhdenmukaistettu, ei ole helposti löydettävissä niitä näkökulmia, joiden perusteella suomalainen järjestelmä olisi monikanavaisempi kuin muissa OECD-maissa. Eikä sitä, mitä hyötyä tai haittaa monikanavaisuudesta olisi. Tilastoista ei ollut saatavissa tietoa rahoitusvastuun jakautumisesta alueellisille järjestäjille eikä vertailukelpoista tietoa hallinnon kustannuksista. Ilmiön vähentämisen ja arvioinnin kannalta oleelliset hallinnon kustannukset sisältyvät meillä pääosin tilastoitujen sote-palveluiden käyttömenoihin.

Tulevaisuudessa monikanavarahoitukseen liittyy useita haasteita

Monikanavarahoituksen määritelmä verovaroin rahoitettujen kunnallisten palvelujen ja Kela-korvattujen rinnakkaisuutena on suppea, sillä koko sosiaaliturva on rahoitettu monesta lähteestä ja rahoitus kulkee palveluihin useina rahavirtoina. Kun valtio osallistuu terveydenhuoltoon lainsäätäjänä ja rahoittajana, se ylläpitää monikanavarahoitusta.

Väestön ikääntymisen ja kestävyysvajeen takia sote-menoista on esitetty olevan lähivuosina vähintään kolmen miljardin euron säästötarve. Saatavuus- ja oikeudenmukaisuusongelmien takia palveluita pitäisi uudistaa ja parantaa, jolloin rahaa tarvittaisiin nykyistä enemmän.

Jää epäselväksi, tunnistavatko päättäjät riittävän hyvin monikanavaisen järjestelmän eri palvelukanavien erityispiirteet. Työterveyshuollon laajuutta ja rahoitusta on määritelty kolmikannassa, tulo- ja eläkepoliittisissa ratkaisuissa, jolloin sen rakenteet, tavoitteet ja instituutioiden kannattajat ovat erilaisia kuin vastaavat kunnallisissa terveyskeskuspalveluissa.

Järjestelmään syntyy uusia rahoitusmuotoja ja yksityisten sairausvakuutusten määrä kasvaa, jos luottamus julkisen terveydenhuollon toimivuuteen heikkenee. Työtekijäjärjestöistä on esitetty tarpeita perustaa sairauskassoja jäsenten palveluvajeiden korjaamiseksi. Instituutiolla on voimakas halu säilyttää asemansa ja uudistaa järjestelmää omaa asiaansa optimoiden. Koska julkinen järjestelmä muodostaa kokonaisuuden kivijalan, olisi varmistettava, että luottamus siihen paranee. Vaivattominta on tunnistaa historia, eri instituutioiden ja organisaatioiden erityispiirteet ja kannattajat. Kokonaisuuden uudistamista olisi tehtävä kaikkien eri tahojen osaaminen ja kokemukset hyödyntäen. Haitallista monikanavarahoitusta voi vähentää kokonaisuuden hallinnan edistämiseksi, mutta avoterveydenhuollosta, saati koko sosiaaliturvasta, monikanavarahoitusta ei voi poistaa eikä siihen ole riittävästi julkisia voimavaroja.

Ilmiön taustalla on kaksi ristiriitaista tavoitetta, jotka liittyvät hyvinvointival-tion kasvattamiseen ja säilyttämiseen sekä toisaalta sen karsimiseen ja tehostamiseen. Tutkimus on kehystetty Reinhardtin (1990) teorialla valtiosta kolmantena osapuolena kansalaisen ja tuottajan lisäksi, Kutzinin (2001) näkökulmalla OECD-valtioiden rahoituksesta, Northin (1993) käsityksillä muuttuvista ins-tituutioista sekä Scottin (2000, 2008) teorioilla instituutiosta kannattelevista rakenteista ja kannattajista. Väitöskirjassa on hyödynnetty poliittisia asiakirjoja, kirjallisuutta ja tilastoja. Tutkimusote on ymmärtävä eli hermeneuttinen.