Työterveyslääkäri

Keskustelunanalyysi paljastaa, mitä vastaanotolla todella tapahtuu

Työterveyslääkäri
2020;38(3):30-33
Suvi Kaikkonen ja Jenny Paananen

Keskustelunanalyysi avaa kiinnostavia näkymiä arkisiin vastaanottotilanteisiin. Moniammatillisissa tutkimusryhmissä on kehitetty jopa erotusdiagnostisia työkaluja.

Lääkärin vastaanotto rakentuu pitkälti keskustelun varaan, minkä vuoksi lääkärin työ edellyttää monipuolisia vuorovaikutustaitoja. Ystävällinen vuorovaikutus rakentaa luottamusta lääkärin ja potilaan välille ja tukee potilaan asian hoitamista. Tutkimusten mukaan potilaat, jotka kokevat tulleensa ymmärretyiksi ja kuulluiksi vastaanotolla, noudattavat sovittua hoitoa paremmin kuin potilaat, joiden mielestä vuorovaikutus jäi vastaanotolla puutteelliseksi. Onnistuneet vuorovaikutustilanteet auttavat myös lääkäriä jaksamaan työssään.

Vaikka jokainen kohtaaminen on erilainen, vuorovaikutuksen onnistuminen ei ole sattumaa vaan seurausta lukuisista valinnoista. Erilaisia valintoja ja niiden seurauksia vuorovaikutukselle on jo pitkään tarkasteltu myös tieteellisesti. Yksi laajasti käytetty menetelmä vuorovaikutuksen tutkimiseen on sosiologi Harvey Sacksin 1960-luvulla kehittämä keskustelunanalyysi.

Keskustelunanalyysia on jo pitkään hyödynnetty myös lääkäri–potilas-vuorovaikutuksen tarkasteluun. Menetelmän etu on, että se tutkii suoraan, miten ihmiset toimivat (vertaa esimerkiksi sosiaalinen suotavuus tai muistikuvat siitä, mitä sanottiin). Keskustelua analysoidaan tasolla, jota puhujat eivät todennäköisesti itse tiedosta mutta joka kuitenkin vaikuttaa siihen, mitä keskustelussa seuraavaksi tapahtuu. Esimerkiksi hoito-ohjeen muotoilun on todettu vaikuttavan siihen, vastustaako vanhempi lapsen antibiootitonta hoitoa. Myönteiseen muotoon puetut ohjeet, esimerkiksi "kirjoitan teille yskänlääkettä", otetaan vastaan myönteisemmin kuin kieltävät ohjeet, esimerkiksi "antibioottiin ei ole tarvetta".

Vuorovaikutus on yhteistyötä

Keskustelunanalyysin perusajatus on, että keskustelua tarkastellaan vuorovaikutuksen osapuolten yhteistyönä: jokainen uusi puheenvuoro kytkeytyy edeltäviin ja luo odotuksia seuraaville. Menetelmä tekee näkyväksi tiedostamattomia sosiaalisia sääntöjä ja toimintamalleja, joita ihmiset vuorovaikutuksessa noudattavat. Havainnot tehdään ja todistetaan aineiston kautta. Näin tutkijan mahdolliset ennakko-oletukset siitä, mitä jonkun jossakin tilanteessa pitäisi sanoa tai tavoitella, eivät estä näkemästä, mitä kohtaamisessa tosiasiallisesti tehdään ja miten se toimii. Tällaisen tiedon pohjalta voidaan myös antaa suosituksia, jotka monista perinteisemmistä suosituksista poiketen perustuvat kohtaamisten systemaattiseen analyysiin.

Keskustelunanalyysi onkin ennen kaikkea aineistolähtöinen ja mikroanalyyttinen menetelmä. Tutkimuksen kohteena ovat autenttiset, video- tai äänitallennetut keskustelut, ja olennainen osa menetelmää on aineiston purkaminen tekstiksi eli litteraatioksi. Litterointi on hyvin yksityiskohtaista ja kattaa vuorovaikutuksen kannalta oleelliset puheen piirteet. Näin tutkija voi syventyä mihin tahansa tärkeäksi osoittautuvaan yksityiskohtaan, etsiä tietynlaisia piirteitä ja esittää keskustelusta katkelmia kirjallisesti.

Tarkastelussa lääkäri–potilas-vuorovaikutus

Lääketieteen alueella keskustelunanalyysi selvittää, millaisten vakiintuneiden puhekäytäntöjen avulla potilastyötä hoidetaan eri tilanteissa, kuten vastaanotolla, leikkaussalissa tai ensihoidossa, ja mitä eri tavoista seuraa vuorovaikutukselle. Tutkimus on lisännyt ymmärrystä monenlaisista lääkäri–potilas-kohtaamisten kysymyksistä: miten kerrotaan huonot uutiset, miten neuvotellaan hoitomahdollisuuksista, miten käsitellään potilaan vastarintaa tai tunneilmaisuja ja niin edelleen. Lisäksi on tarkasteltu erilaisten potilasryhmien, kuten muistisairaiden ja afasiaa sairastavien, huomioimista vuorovaikutuksessa. Suomessa on julkaistu kokoomateos Keskustelu lääkärin vastaanotolla (toim. Sorjonen, Peräkylä & Eskola 2001) sekä useita keskustelunanalyyttisia väitöskirjoja lääkärin vastaanotoista (lisää tietolaatikoissa).

Yksi tutkimuksissa toistuva havainto on, että pieniltä tuntuvat yksityiskohdat voivat olla keskustelun jatkon kannalta ratkaisevia. Lääkärin on esimerkiksi tärkeää tiedostaa, miten kysymisen tapa rajaa ja ohjaa potilaan tapaa vastata. Sosiologian professori John Heritage kumppaneineen on osoittanut, että lääkärin tapa kysyä potilaan muista huolenaiheista käynnin alussa vaikuttaa potilaan vastaukseen. Niistä potilaista, jotka ennen käyntiä olivat ilmoittaneet tutkijoille kirjallisesti, että heillä on enemmän kuin yksi huolenaihe, vain 53 prosenttia vastasi myöntävästi, jos lääkäri käytti tiedustelussaan kielteistä vastausta olettavaa sanaa anything 'mitään' (Is there anything else you want to address in the visit today?). Sen sijaan, jos lääkäri käytti myönteistä vastausta ennakoivaa sanaa something 'jotakin', luku oli 90 prosenttia.

Keskustelunanalyysi lääkärin työn tukena

Vuorovaikutustutkijoiden ja lääketieteilijöiden yhteistyö on lisääntymässä, ja keskustelunanalyysin mahdollisuuksia on alettu testata myös aivan uudenlaisiin tutkimuskysymyksiin. Esimerkiksi Isossa-Britanniassa on kokeiltu keskustelunanalyysia erotusdiagnostisena työkaluna. Eräässä epileptisten ja ei-epileptisten, toiminnallisten kohtausten erottamista tutkivassa hankkeessa saatiin selville, että näiden potilasryhmien vuorovaikutustyylit erosivat systemaattisesti toisistaan. Tyylipiirteiden tarkastelu johti oikeaan diagnoosin nopeammin ja tarkemmin kuin perinteiset menetelmät. Keskustelunanalyyttinen tarkistuslista voisikin olla joissakin tilanteissa edullinen työkalu kajoavampien menetelmien tarkempaan kohdistamiseen.

Lääkärin työn tuloksellisuus kietoutuu monin tavoin paneutuvaan vuorovaikutukseen, ja keskustelunanalyysiin pohjautuva vuorovaikutuskoulutus onkin viime vuosina saanut jalansijaa. Ryhmämuotoisessa koulutuksessa videoituja tilanteita voidaan analysoida yhdessä ja näin huomata, mikä toimii käytännössä. Yksilövalmennuksessa katsotaan puolestaan valmennettavan omaa vuorovaikutusta: itsensä katsominen videolta on tehokas keino löytää omat vahvuudet ja kehittymisen paikat. Parhaimmillaan monitieteinen yhteistyö voi tuottaa myös aivan uusia, tutkimukseen perustuvia työkaluja lääkärin arkisen työn tueksi.

Uutta kotimaista tutkimusta: miten toteuttaa kulttuurisensitiivisyyttä käytännössä?

Jenny Paananen kokoaa ajankohtaisessa väitöskirjassaan keinoja, joilla monikulttuurisuudesta ja kielierosta syntyviä haasteita voidaan ratkaista lääkärin vastaanotolla. Eräässä hänen esimerkissään

mieslääkäri pyrkii huomioimaan somalitaustaisen naispotilaan mahdollisen vastahakoisuuden gynekologiseen tutkimukseen kysymällä, onko potilaan "kulttuurissa ok, että mies voi katsoa". Potilas vastaa suorasukaisesti: "Ei mun kulttuuris ok, mutta minulle se on ok".

Potilaan vastaus tuo esiin haluttomuuden tehdä päätös kulttuuristen sääntöjen perusteella. Voisikin ajatella, että potilaan kannalta mielekkäämpi tapa toimia vastaavissa tilanteissa olisi kysyä suoraan hänen omaa kantaansa tutkimuksen tekemiseen. Esimerkki havainnollistaa, miten aitojen aineistojen tarkastelu voi auttaa näkemään, kuinka ideologisia toimintamalleja, kuten kulttuuri-sensitiivisyyttä, olisi tarkoituksenmukaista toteuttaa käytännön tasolla.

Uutta kotimaista tutkimusta: raportoiduista sisäilmaoireista keskustelemisen haasteet

Suvi Kaikkonen tarkastelee väitöskirjassaan keskustelua yhteiskunnallisesti polttavasta sisäilma-aiheesta. Esimerkki Kaikkosen työstä havainnollistaa, miten keskustelu sisäilmaan liitetyistä oireista voi ajautua vastaanotolla umpikujaan.

Potilas tulee poliklinikalle seurantakäynnille astman vuoksi mutta johdattaa keskustelun "homeoireisiinsa". Äänenmenetys, poskiontelontulehdukset ja flunssaoireet vaivaavat työpaikalla ja sairauslomapäiviä on kertynyt. Lääkäri toteaa, että usein sisäilmaoireet voivat olla "ihav vaan sitä et siel on vaan huono ilma ja on pölysyyttä ja on jotain sitten niit materiaalien päästöjä".

Lääkärin puhe on mahdollista nähdä rohkaisevana: kuinka hyvä uutinen, että ongelma ei välttämättä ole vakava. Potilaan vastaus kertoo kuitenkin toisenlaisesta tulkinnasta. Tähän asti hän on puhunut vain omasta terveydentilastaan, mutta nyt hän kertoo, että moni hänen kollegoistaankin saa oireita ja on siksi joutunut käymään lääkärissä sekä vaihtamaan toimipistettä tai työpaikkaa. Potilas siis "vahvistaa" kertomustaan lisätodisteilla. Mitä tapahtui?

Keskustelunanalyyttinen tarkastelu auttaa ymmärtämään potilaan toimintaa. Ensinnäkin voidaan havaita, että potilaan ja lääkärin kuvaukset sisäilmaongelmasta poikkeavat toisistaan. Potilas on puhunut homeesta, kun taas lääkäri listaa huonon ilman, pölyisyyden ja materiaalien päästöt. Toiseksi huomataan, että huono ilma ja pöly esittävät sisäilmaongelman homeongelmaa vaarattomampana ja arkisempana, mikä näkyy myös lääkärin sanavalinnoissa "ihan vain" ja "vaan". Lääkärin puhe siis normalisoi sisäilmaongelmaa, ja potilas vastustaa sitä esittämällä ongelman entistä vakavampana.

Kiistanalaisten vaivojen kohdalla lääkärin onkin tärkeä huomioida, että potilas voi kokea oireidensa normalisoinnin vähättelevänä, vaikka ajatus oli ehkä rohkaista. Kaikkosen tutkimus osoittaa myös, että potilas vastaa usein myötäsukaisemmin silloin, kun lääkäri selittää potilaan oireita seikoilla, joita tämä on itsekin pohtinut ääneen.

Esimerkiksi jos potilas on pohtinut perintötekijöiden tai stressin osuutta astmaansa, hänen on luultavasti helpompi hyväksyä myös lääkärin selitys oireiden monitekijäisyydestä. Vuorovaikutuksen sujumista näyttää siis edistävän se, että lääkärin diagnostinen pohdinta nojaa mahdollisimman paljon potilaan kertomaan.

Suvi Kaikkonen
FM, väitöskirjatutkija
Helsingin yliopisto, suomalais-ugrilainen ja pohjoismainen osasto
suvi.kaikkonen@helsinki.fi
Jenny Paananen
FT, tutkijatohtori
Turun yliopisto, hoitotieteen laitos
jenny.paananen@utu.fi

Kirjallisuutta

  1. Heritage J, Robinson J D, Elliott, M N ym.. Reducing patients' unmet concerns in primary care: the difference one word can make. Journal of general internal medicine, 2007;22(10):1429–1433.
  2. Hietanen P, Kaleva-Kerola J, Pyörälä E, toim. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus. Helsinki: Duodecim, 2020.
  3. Kaikkonen S. Sick building syndrome patient in doctor's consultation –
  4. Negotiating causes of illness at micro level of interaction. Väitöskirja (tekeillä), Helsingin yliopisto.
  5. Paananen J. Yhteisymmärryksen rakentaminen monikulttuurisilla lääkärin
  6. vastaanotoilla. Väitöskirja, Turun yliopisto, 2019. Saatavissa: http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-29-7557-0.
  7. Schwabe M, Howell SJ, Reuber M. Differential diagnosis of seizure disorders:
  8. a conversation analytic approach. Soc Sci Med 2007;65(4):712–724.
  9. Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, toim. Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Tampere: Vastapaino, 2001.
  10. Stivers T. Non-antibiotic treatment recommendations: delivery formats and implications for parent resistance. Soc Sci Med 2005;60(5):949–964.