Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus
Edellisessä Työterveyslääkäri-lehdessä kirjoitin Covid-19-taudin korvaamisesta ammattitautina. Tällä artikkelilla täydennän sitä kertomalla keskeisiä asioita työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta.
Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on lakisääteinen ja pakollinen vakuutus, joka perustuu työtapaturma- ja ammattitautilakiin sekä vakuutusasioiden että korvausten osalta. Vakuutusyhtiön luomia ehtoja ei siis ole. Lakisääteisyys merkitsee muun muassa sitä, että vakuutuksen sisällöstä ja korvauksista ei voi miltään osin sopia vakuutusyhtiön ja työnantajan tai työntekijän välillä. Vakuutus on osa suomalaista sosiaaliturvaa, vaikka toimeenpano hoidetaan yksityisissä vakuutusyhtiöissä. Tämän vakuutuslajin osalta yksityiset vakuutusyhtiöt hoitavatkin julkista hallintotehtävää, josta seuraa muun muassa virkavastuusäännösten soveltaminen.
Vakuutuksesta korvataan työtapaturmia ja ammattitauteja. Työtapaturmana korvataan tapaturma, joka sattuu esimerkiksi työssä, työntekopaikan alueella tai asunnon ja työpaikan välisellä matkalla. Tapaturman määritelmä on laissa: sillä tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa työntekijälle vamman tai sairauden. Tapaturma on äkillinen, kun taas ammattitauti kehittyy hitaasti. Ammattitauti on sairaus, joka on todennäköisesti pääasiallisesti aiheutunut työntekijälle altistumisesta fysikaaliselle, kemialliselle tai biologiselle tekijälle. Altistumisen on pitänyt tapahtua työssä, työntekopaikan alueella tai koulutustilaisuudessa.
Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on ensisijainen vakuutus. Ensin selvitetään, onko kyseessä työtapaturma tai ammattitauti. Jos kyseessä ei ole tällainen tapaturma tai sairaus, vaan muissa olosuhteissa sattunut tapaturma tai työstä riippumaton sairaus korvaajana on sairausvakuutus eli Kela ja työntekijällä mahdollisesti olevat vapaaehtoiset yksityiset vakuutukset.
Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on ensisijainen myös suhteessa liikennevakuutukseen. Asunnon ja työpaikan välisellä matkalla tai työssä sattuva liikennevahinko korvataan ensisijaisesti työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta. Liikennevakuutuksen korvaukset poikkeavat joiltain osin työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen korvauksista, jolloin liikennevakuutuksesta voi olla oikeus lisäkorvaukseen.
Työnantajan on vakuutettava työntekijänsä työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisella vakuutuksella. Vaikka työnantajalla ei olisikaan vakuutusta, työsuhteessa olevalla on oikeus korvaukseen. Työtapaturma- ja ammattitautilain mukaiset korvaukset maksaa työntekijälle tällöin Tapaturmavakuutuskeskus.
Poikkeus vakuuttamisvelvollisuudesta koskee niin sanottuja pientyönantajia. Jos työnantajan teettämästä työstä maksetaan tai on sovittu maksettavaksi työnansioita enintään 1300 euroa kalenterivuodessa, vakuuttamisvelvollisuutta ei ole. Myös tällaisen työnantajan työssä sattuneesta tapaturmasta tai ilmenneestä ammattitaudista työntekijä saa korvauksen Tapaturmavakuutuskeskukselta.
Yksityisen ja kunnallisen sektorin työnantajan vakuutukset otetaan yksityisistä vakuutusyhtiöistä. Valtiolla ei ole vakuuttamisvelvollisuutta, vaan korvaukset maksaa Valtiokonttori. Maatalousyrittäjien eläkelaitos Mela hoitaa maatalousyrittäjien sekä tieteen ja taiteen apurahansaajien vakuutukset.
Yrittäjää itseään lain pakollisuus ei koske. Jos yrittäjällä on yrittäjän eläkelain mukainen vakuutus, hän voi ottaa itselleen myös vapaaehtoisen vakuutuksen työtapaturman ja ammattitaudin varalta. Yrittäjällä on siis oikeus saada lain mukainen korvaus työtapaturmasta ja ammattitaudista vain, jos hän on ottanut itselleen työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisen vapaaehtoisen vakuutuksen. Huomattavaa on, että vakuutusyhtiöt tarjoavat myös muita kuin tässä tarkoitettua lakiin perustuvaa vakuutusta. Niissä turva perustuu vakuutusyhtiön ehtoihin.
Työnantaja voi ottaa työntekijöilleen ja yrittäjä voi ottaa itselleen lisäksi työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisen vapaa-ajan vakuutuksen, josta korvataan vapaa-ajalla sattuneet tapaturmat. Tällaisessa vakuutuksessa korvaukset määräytyvät niin ikään työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisesti, ja ne ovat kattavammat kuin yksityisissä tapaturmavakuutuksissa.
Korvausasian vireilletulo ja korvauskäsittely
Useimmiten korvausasia tulee vireille tai selvittelyyn, kun hoitolaitos lähettää vakuutusyhtiölle hoitokäyntiä koskevat merkinnät. Hoitolaitoksen tekemässä ilmoituksessa vakuutusyhtiölle tulee olla hoitokäyntiä koskevat potilasmerkinnät, työntekijän yksilöintitiedot sekä työnantajan nimi ja yhteystiedot. Jos työntekijä ei tiedä vakuutusyhtiötä, hoitolaitoksen tulee selvittää se työnantajalta tai Tapaturmavakuutuskeskukselta. E-lausuntoa ei käytetä asian vireille laittamiseen. Vakuutusyhtiö pyytää E-lausuntoa, jos se katsoo tarvitsevansa laajemman ja tarkemman tilakuvauksen vammasta tai sairaudesta.
Tapaturmavakuutuskeskus ylläpitää rekisteriä työnantajista, joilla on pakollinen työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen vakuutus työntekijöilleen (vakuutusrekisteri). Jos vakuutusyhtiö ei selviä edes kyselyllä Tapaturmavakuutuskeskukselle, tehdään ilmoitus Tapaturmavakuutuskeskukselle. Tällöin kyse on yleensä vakuuttamattomasta työstä, jossa aiheutuneen tapaturman tai ammattitaudin käsittely kuuluu Tapaturmavakuutuskeskukselle.
Yrittäjien vakuutuksista ei ole tietoa vakuutusrekisterissä, joten hoitolaitoksen on selvitettävä tämä tieto yrittäjältä itseltään.
Kun työntekijälle sattuu tapaturma työssä tai epäillään ammattitautia, työntekijän on ilmoitettava tästä työnantajalleen. Koska kyseessä on työnantajan ottama vakuutus, työnantaja tekee asiasta ilmoituksen vakuutusyhtiölle. Jos asia on tullut vireille hoitolaitoksen lähetettyä vakuutusyhtiölle hoitokäyntimerkinnät, vakuutusyhtiö pyytää työnantajalta vahinkotapahtumailmoitusta. Vireille tulleesta asiasta vakuutusyhtiö ilmoittaa työntekijälle. Laissa on säädetty työnantajalle ja vakuutusyhtiölle määräaikoja edellä mainittujen ilmoitusten tekemiselle.
Työtapaturman ja ammattitaudin korvauskäsittely vakuutusyhtiössä perustuu asiakirjoihin, kuten työnantajan tekemään vahinkotapahtumailmoitukseen ja sairautta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin, jotka vakuutusyhtiö saa työntekijää hoitaneilta ja tutkineilta terveydenhuollon yksiköiltä. Kun korvauskäsittely perustuu asiakirjoihin, on erityisen tärkeää, että niissä on kuvattuna tarkasti tapahtuman tiedot ja lääketieteelliset löydökset. Vakuutusyhtiö pyytää tarvittaessa lisäselvityksiä sekä työntekijältä että työnantajalta.
Vakuutusyhtiön on annettava korvauspäätös viipymättä ja viimeistään 30 päivän kuluessa, kun se on saanut ratkaisemiseen tarvittavat selvitykset. Päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta. Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen lakisääteisyys näkyy myös siinä, että vakuutuksessa on oma erillinen muutoksenhakujärjestelmä. Ensimmäinen aste on tapaturma-asioi-den muutoksenhakulautakunta, ja toisena asteena on vakuutusoikeus. Tietyissä asioissa voi vielä hakea valituslupaa korkeimmalta oikeudelta.
Korvaukset
Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta maksettavat korvaukset ovat laissa säädettyjä. Sairaanhoidon korvauksia ovat muun muassa tutkimus- ja hoitokulut, lääkinnällinen kuntoutus sekä lääkkeet. Sairaanhoidosta aiheutuvat matkakulut ovat niin ikään korvattavia ja lisäksi maksetaan laissa säädettyjen normien mukaan hoitotukea ja vaatelisää. Ansionmenetyskorvauksia ovat päiväraha, tapaturmaeläke sekä kuntoutusraha ammatillisen kuntoutuksen ajalta. Ansionmenetyskorvauksen perusteena on vuosityöansio, jonka määrittämisestä on laissa laskusääntöjä. Jos vahingoittunut ei kykene enää palaamaan entiseen työhönsä, vakuutusyhtiö selvittää, onko vahingoittunut ammatillisen kuntoutuksen tarpeessa; tästä ohessa kaksi esimerkkitapausta. Ammatillisen kuntoutuksen ajalta maksetaan kuntoutusrahaa ja lisäksi korvataan opiskelusta aiheutuvia kustannuksia. Vamman tai sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan haittarahaa. Jos työtapaturmasta tai ammattitaudista aiheutuu työntekijän menehtyminen, maksetaan perhe-eläkettä ja normitettu hautausapu.
Työntekijäin ryhmähenkivakuutus
Useimmilla työntekijöillä on myös työnantajan ottama henkivakuutus. Työntekijäin ryhmähenkivakuutus ei perustu lakiin vaan keskeisten työmarkkinajärjestöjen väliseen sopimukseen, ja nämä myös päättävät vakuutusehtojen sisällöstä. Vakuutuksen ovat velvollisia ottamaan sellaiset työnantajat, joiden solmimassa työehtosopimuksessa on tätä vakuutusta koskeva määräys. Vakuutus otetaan ja hoidetaan työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen yhteydessä. Korvaus maksetaan Työntekijäin ryhmähenkivakuutus -poolista, joka toimii Tapaturmavakuutuskeskuksen yhteydessä.
Vakuutuksesta maksetaan työntekijän kuollessa korvaussumma vakuutusehdoissa mainituille edunsaajille. Vakuutus on voimassa sekä työ- että vapaa-aikana, ja korvaus maksetaan kuolemansyystä riippumatta. Korvaus-summaa korotetaan, jos kyseessä on tapaturmainen kuolema. Vakuutukseen ja ehtoihin voi tutustua tarkemmin sivuilla trhv.fi.
Oikeustapauksia
Tärinätauti – ammatillinen kuntoutus katsottiin korvattavaksi
Vuonna 1970 syntyneellä A:lla oli todettu vuonna 2017 ammattitautina korvattava tärinätauti. Hänellä oli rakennusalan koulutus, ja hän oli koko työuransa työskennellyt rakennusalalla. Hänen vuosityöansionsa oli noin 40 000 euroa. Tärinätauti aiheutti hänelle kylmänarkuutta, ja tutkimuksissa suositeltiin välttämään ja minimoimaan tärinäaltisteista työtä.
Vakuutuslaitos pyysi tapaturma-asiain korvauslautakunnan lausuntoa ammatillisesta kuntoutuksesta. Korvauslautakunta katsoi, että A ei ole ammatillisen kuntoutuksen tarpeessa ja hän pystyy koulutuksensa ja työkokemuksensa mukaisiin töihin tärinäaltistusta minimoimalla (äänestysratkaisu, vähemmistö katsoi, että A on ammatillisen kuntoutuksen tarpeessa). Vakuutuslaitos antoi korvauslautakunnan enemmistön mukaisen päätöksen, josta A valitti tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan.
Muutoksenhakulautakunta muutti vakuutuslaitoksen päätöstä ja määräsi vakuutuslaitoksen ryhtymään tarvittaviin ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteisiin. Perusteluissa muutoksenhakulautakunta totesi, että A:n työ on paljolti ulkotyötä ja hänellä on ollut useita tärinää aiheuttavia työkaluja käytössään. Työnantajalla ei ollut tarjolla A:n ammattitaitoon sopivaa tärinäaltisteetonta työtä. Muutoksenhakulautakunnan mukaan oli kohtuutonta edellyttää, että A lopun työelämänsä ajan altistuu tärinätyölle.
Vakuutuslaitos ei hakenut muutosta muutoksenhakulautakunnan päätökseen, ja A:lle korvattiin rakennusmestarin koulutus.
Allerginen ihottuma – ammatillista kuntoutusta ei katsottu korvattavaksi
Vuonna 1996 syntyneellä B:llä oli todettu vuonna 2017 kovettumattomien epoksituotteiden aiheuttama allerginen ihottuma, joka oli katsottu korvattavaksi ammattitaudiksi. Hän oli työskennellyt viemärisaneeraajana (viemärisukitusta) yli kaksi vuotta ennen ammattitaudin ilmenemistä. Muuta työkokemusta hänellä ei ollut. Hän oli aloittanut työn ylioppilastutkinnon suorittamisen jälkeen. Työnantajalla ei ollut tarjota muuta työtä.
Ammattitaudin vuoksi B oli työkyvytön epoksialtisteiseen työhön. Hänelle suositeltiin ammatillista kuntoutusta kuivalle ja puhtaalle alalle. Työntekijä aikoi hakeutua insinöörin opintoihin.
Vakuutuslaitos pyysi tapaturma-asiain korvauslautakunnalta lausuntoa ammatillisen kuntoutuksen korvaamisesta. Vakuutuslaitos esitti, että riittävänä ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteenä korvataan enintään kuuden kuukauden mittainen työnhakua tukeva toimenpide. B:n arvioitiin menettäneen työpaikkansa mutta ei ammattiaan. Korvauslautakunta yhtyi vakuutuslaitoksen kantaan (äänestysratkaisu, vähemmistö katsoi, että B oli menettänyt ammatin). Vakuutuslaitos antoi korvauslautakunnan enemmistön mukaisen päätöksen, josta B valitti tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan.
Muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen. Perusteluina lautakunta totesi, että ammatillisena kuntoutuksena enintään kuuden kuukauden mittainen työnhakua tukeva kurssi on riittävä ottaen huomioon B:n ikä, aikaisempi toiminta, koulutus, ammattitaudista aiheutuvat rajoitukset sekä hänen mahdollisuutensa sijoittua kuntoutuksen päätyttyä työmarkkinoilla yleisesti noudatetuin ehdoin sellaiseen työhön tai ammattiin, josta hän voi saada pääasiallisen toimeentulonsa.
Lakimies, Takon toimiston päällikkö
Tapaturmavakuutuskeskus
kirsi.salo@tvk.fi
Kirjallisuutta
- Salo Kirsi. Työtapaturma ja ammattitauti. FINVA 2020.