Muutoksenhaku sosiaalivakuutuksessa

Työterveyslääkärin tehtävät muutoksenhaussa

Erityisesti työkyvyttömyyseläkkeissä eläkevakuutusyhtiöiden hylkäysten määrä on merkittävä; noin kolmannes hakemuksista hylätään. Tällöin vakuutettu saattaa hyvinkin pyytää lisäselvitystä työterveyslääkäriltään muutoksenhakua varten. Työterveyslääkärin on syytä perehtyä aiemmin tehtyihin lääkärinlausuntoihin ja katsoa, puuttuuko niistä jokin merkittävä tutkimustulos, hoitoyritys tai kliinisen tutkimuksen tulos. Yleisin puute lääkärinlausunnossa on se, että potilaan kokemia oireita kuvataan hyvinkin laajasti, mutta lääkärin itse tekemät havainnot ovat niukat. Potilaan pituus ja paino puuttuvat usein, vaikka niille on erikseen varattu paikka esimerkiksi B-lausunnossa. Hyvä esitys laadukkaasta toimintakyvyn kuvauksesta löytyy muun muassa Teron Lehdon artikkelista Työterveyslääkäri-lehden 75-vuotisjuhlanumerossa 4/2016.

Toinen yleinen etuuden hylkäämisen syy on ponneton hoito. Esimerkiksi masennuksen vuoksi työkyvyttömyyseläke voidaan myöntää usein vasta siinä vaiheessa, kun useat eri lääkkeet ja terapiat on käyty läpi ja sairaus on siitä huolimatta vaikea-asteinen. Pääosin B-lausunnot ovat laadukkaita ja samoin potilaiden hoito. Tärkein syy etuuden hylkäämiselle on se, että riittävän vaikea-asteista sairautta ei ole todettu, vaikka potilaan mielestä oireet ovatkin elämää ja työntekoa hankaloittavia. Potilaan käsitystä työkyvyttömyyseläkkeelle pääsyn kriteereistä saattaa edelleen hämärtää 1980-luvun taloudellisen nousukauden aikana käyttöön otettu yksilöllinen varhaiseläke, jolloin nykykatsannossa nuori 55-vuotias saattoi päästä eläkkeelle suhteellisen vähäisin sairauslöydöksin. Työterveyslääkärin tärkeä tehtävä onkin kannustaa hylkäävän eläkehakemuksen saanutta takaisin työelämään ja nostaa esiin jo kolmisenkymmentä vuotta käytössä ollut jäljellä olevan työ- ja toimintakyvyn käsite eli siirtää potilaan katse omista sairauksista ja oireista jäljellä oleviin kykyihin ja taitoihin. Toki edellä mainittuihin kannustustoimenpiteisiin pitäisi ryhtyä jo siinä vaiheessa, kun potilaan sairauspäivärahakausi uhkaa pitkittyä. Työterveyslääkärien, samoin kuin muidenkin lääkärien, tulee harkita hyvin tarkoin, jos he aikovat olla aloitteellisia työkyvyttömyyseläkkeen suhteen. Väärin perustein kirjoitettu B-lausunto pitkästä sairauspäivärahakaudesta tai työkyvyttömyyseläkkeestä saattaa heikentää potilaan työ- ja toimintakykyä, toimeentuloa sekä elämänlaatua pysyvästi. Lääkärin on hyvä tiedostaa, että vaikka lääkäri ei nykymaailmassa olekaan enää niin suuri auktoriteetti kuin muutamia vuosikymmeniä sitten, taitamattomasti lausutut arviot potilaan sairauden ennusteesta ja vaikeusasteesta voivat olla potilaan loppuelämän raunioittavia toteamuksia.

Lääkärijäsenten tehtävät muutoksenhakulautakunnissa ja vakuutusoikeudessa

Vakuutusyhtiöiden ja Kelan asiantuntijalääkärit toimivat osana näiden laitosten päätöksentekoprosessia. Pääosin vastaavalla tavalla toimivat muutoksenhakulautakuntien ja vakuutusoikeuden lääkärijäsenet. Tärkein ero asiantuntijalääkärien ja lääkärijäsenten välillä on se, että viimeksi mainitut toimivat osana riippumatonta muutoksenhakujärjestelmää antaen tuomarinvakuutuksen. Heillä ei voi olla sidonnaisuuksia vakuutusyhtiöihin tai Kelaan.

Vakuutusoikeudessa noin kahdessa kolmasosassa tapauksista asian käsittelyyn liittyy lääketieteellisiä dokumentteja, jolloin asian ratkaisuun pyydetään lääkärijäsenen kannanotto. Etuudesta riippuen asian ratkaisuun osallistuu lääkärijäsenen lisäksi yksi, kaksi tai neljä juristia. Työkyvyttömyyseläkkeiden ratkaisukokoonpanoissa on lääkärijäsenen lisäksi kaksi tuomaria vakuutusoikeudesta sekä asiantuntijajäseninä työntekijä- ja työnantajatahoja edustavat juristit. Lisäksi asian käsittelyyn osallistuu esittelijänä juristi, jolla ei kuitenkaan ole esittelijän asemassa äänioikeutta tapauksesta äänestettäessä. Muutoksenhakulautakunnissa työskentelyjärjestys on saman suuntainen kuin vakuutusoikeudessa, mutta esimerkiksi SAMU:ssa käsiteltävien asioiden määrä on lähes kymmenkertainen vakuutusoikeuteen verrattuna henkilöstömäärän ollessa kuitenkin suurin piirtein samansuuruinen. Täten vakuutusoikeudelle on viimeisenä muutoksenhakuasteena varattu kohtalaisen hyvä mahdollisuus perehtyä kuhunkin asiaan perusteellisesti.

Erilaisissa vakuutuksissa erilaisia valitusreittejä

Jotta muutoksenhaku eri vakuutuslajeissa ei olisi liian yksinkertainen, on rikosvahingoille ja vapaaehtoisille vakuutuksille omat erilliset muutoksenhakukäytännöt. Rikosasiat ja niihin liittyvät vahingonkorvausvaatimukset käsitellään käräjäoikeudessa, ja käräjäoikeudesta voi valittaa edelleen hovioikeuteen ja korkeimpaan oikeuteen. Koska rikoksentekijät ovat usein vähävaraisia, korvaa Valtiokonttori tällöin tietyin edellytyksin valtion varoista rikoksista aiheutuneen henkilövahingon, kärsimyksen ja taloudellisen vahingon perusteella määrätyt rahalliset korvaukset rikoksen uhrille. Jos uhri on tyytymätön saamaansa korvaukseen, hän voi valittaa asiasta vakuutusoikeuteen. Tällöin muutoksenhakuasteita on vain yksi. Henkilövahinkoasioiden neuvottelukunta antaa puolestaan yleisiä suosituksia kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta, pysyvästä haitasta sekä kärsimyksestä suoritettavien korvausten määristä. Vapaaehtoisten vakuutusten valitusreitti on osittain samanlainen kuin rikosasioilla, eli vakuutusyhtiön päätökseen tyytymätön voi nostaa kanteen käräjäoikeudessa ja valittaa hovioikeuteen sekä edelleen korkeimpaan oikeuteen, jos korkein oikeus myöntää valitusluvan. Lausuntoja ja ratkaisusuosituksia erilaisiin vakuutuksiin liittyen pyydetään lisäksi muun muassa tapaturma-asiain korvauslautakunnalta (esimerkiksi ammattitautiasioissa) ja liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta. Edellä mainittujen tahojen antamia ratkaisusuosituksia noudatetaan varsin usein, mutta ne eivät kuitenkaan ole osapuolia sitovia tai täytäntöönpanokelpoisia, kuten muutoksenhakulautakuntien ja vakuutusoikeuden päätökset.

Omat vaikeudet muutoksenhakujärjestelmien hahmottamiseen tuovat jatkuvasti muuttuva lainsäädäntö ja lääketieteen kehitys. Aiemmin tavallinen työkyvyttömyyttä aiheuttanut sairaus sepelvaltimotauti on hoitojen ja ennaltaehkäisyn kehittyessä jäänyt varsin pieneen osaan työkyvyttömyyseläkkeiden syynä.

Lopuksi

Erilaisia etuuksia ja vakuutuksia on kymmeniä, ellei satoja. Hyvin harva vakuutuslääkäri tuntee erilaisten etuuksien rajankäyntiä myönnön ja hylkäyksen välillä. Tästä syystä on kohtuutonta vaatia tällaista osaamista pelkkää kliinistä työtä tekevältä lääkäriltä. Työterveyslääkärin pitää suhtautua neutraalisti potilaan vaatimiin etuuksiin ja kertoa, että päätökset erilaisista etuuksista tehdään muualla kuin vastaanotolla. Erityisesti sairauspäivärahakausien aloittamista ja jatkamista tulee harkita tarkkaan, koska pitkittynyt sairauspäivärahakausi voi syrjäyttää potilaan työelämästä ja muutoinkin heikentää hänen elämänlaatuaan merkittävästi.