Uusi rakenteisen kirjaamisen opas yhtenäistää kirjaamista työterveyshuollossa

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä määrittelee Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtäväksi Kanta-palveluiden edellyttämät tietosisällöt ja toimintaprosesseja tukevat tietorakenteet. Suomessa potilaskertomusta on rakenteistettu niin, että se on keskeisiltä osiltaan kaikille terveydenhuollon ammattilaisille sama. Kanta-palveluiden myötä kirjaamiseen on lisätty kansalliset otsikot, jotka jäsentävät potilaskertomusta ja auttavat kirjaamaan oleelliset tiedot. Kanta-palveluiden avulla tapahtuu myös asiakastietojen vaihto eri terveydenhuollon ammattilaisten välillä riippumatta siitä, missä alkuperäinen tieto on tuotettu. Sujuva tietojen vaihto edellyttää tietojen kirjaamista rakenteisesti.

Rakenteisella kirjaamisella tarkoitetaan asiakastietojen kirjaamista ja tallentamista sovittujen rakenteiden avulla. Erilaisten luokitusten, koodistojen tai termistöjen käyttö yhtenäistää kirjaamista sekä helpottaa tietojen hakua ja käyttöä, kun tieto tarvitsee kirjata vain kerran. Rakenteinen kirjaaminen on yleensä myös kattavampaa ja tarkempaa kuin vapaamuotoisessa kirjaamisessa. Vapaamuotoisesti kirjatun tekstin hyödynnettävyys niin asiakas- ja potilastyössä kuin toiminnan ohjauksessakin on aina rajatumpaa. Ammattilaisilta rakenteinen kirjaaminen vaatii motivaatiota ja sitoutumista ja potilastietojärjestelmiltä sopivaa kirjaamisalustaa.

Rakenteisuus potilaskertomuksessa parantaa myös kirjaamisen laatua, kun käytössä olevat asiakastiedot esimerkiksi hoitopäätöksiä tehdessä ovat täsmällisempiä. Rakenteinen kirjaaminen saatetaan kuitenkin kokea työlääksi, eikä sen hyötyjä omaan työhön aina tunnisteta. Rakenteisen kirjaamisen odotetaan helpottavan ammattilaisten kirjaamisen taakkaa erityisesti vähentämällä vapaamuotoisen kirjaamisen määrää. Vapaamuotoisesti kirjattavaa tietoa tarvitaan kuitenkin edelleen, muun muassa pohdintojen ja ajatusprosessien kuvaamiseen.

Terveydenhuollon kansallisesti yhtenäinen potilastietojen kirjaamisopas julkaistiin muutama vuosi sitten. Työterveyshuollon näkökulmaa siinä ei kuitenkaan huomioitu, sillä tarkoituksena jo tuolloin oli, että tarkemmat erikois- ja palvelualakohtaiset kirjaamisoppaat julkaistaan erikseen. Työterveyshuollon rakenteisen kirjaamisen opas on siis osa terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaiden sarjaa, joka ohjaa kansallisesti yhdenmukaisiin kirjaamiskäytäntöihin. Tarkoituksena on parantaa asiakastietojen yhteiskäyttöä eri organisaatioiden ja ammattilaisten välillä sekä mahdollistaa tietojen hyödyntäminen toisiokäytössä, kuten valtakunnallisessa terveydenhuollon ja väestön seurannassa.

Nyt julkaistuun työterveyshuollon kirjaamisen oppaaseen on sisällytetty työterveyshuoltoa koskeva oleellinen rakenteinen tieto huomioiden työterveyshuollon erityinen tehtävä työikäisten terveydenhuollossa, työkyvyn ja sairauksien työhön liittyvyyden arvioinnissa sekä näihin liittyvien tietojen kirjaamisessa. Opasta tehtiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen johdolla, mutta sisällöstä vastasi Työterveyslaitokselta lisäkseni Timo Leino sekä alkuvaiheessa myös joukko muita työterveyshuollon ammattilaisia eri palveluntuottajilta.

Kansallisesti yhtenäisten kirjaamisrakenteiden tulee olla sopivia kaikkialla terveydenhuollossa. Sopivuuden lisäksi potilastietojärjestelmien tulee mahdollistaa rakenteinen kirjaaminen. Työterveyshuollon potilastietojärjestelmät eivät vielä kaikilta osin mahdollista oppaan sisällön mukaista rakenteista kirjaamista, mutta ammattilaisten kirjaamiskäytäntöjä kannattaa kuitenkin jo kehittää siihen suuntaan.

Kirjallisuutta

1. Nissinen S, Leino T, Närvänen J. Kirjaamisopas. Työterveyshuolto 11/2020. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. «https://yhteistyotilat.fi/wiki08/display/JULRKTT»1
2. Jokinen T, Virkkunen H (toim.). Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1, versio 2018. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. «https://thl.fi/documents/920442/2902744/Kirjaamisopas+osa+1++final+2018__.pdf/5395585e-324f-4ac5-86d6-106e27979e77»2
3. Työterveyslaitos. Yhtenäisyyttä työterveystietojen kirjaamiseen. Verkkosivusto «https://www.ttl.fi/oppimateriaalit/opas/yhtenaisyytta-tyoterveystietojen-kirjaamiseen/»3