Kroonistuneen kivun ja säryn arviointi nivelsairauksissa

Kivun eri tyypeistä

Kiputyypit on perinteisesti eroteltu nosiseptiseen, paikallisen kudosvaurion tai tulehduksen aiheuttamaan kipuun, ja toisena tyyppinä neuropaattiseen, eli hermoratojen vaurioon liittyvään kipuun. Nämä kaksi kiputyyppiä ovat useimmiten kohtalaisen selkeitä erotella kliinisesti. Lääkärien koulutuksessa käsitellään kiitettävästi näiden kiputyyppien diagnosointia ja hoitoa.

Paljon vähemmälle huomiolle on jäänyt kivun kroonistuessa ilmaantuva kolmas kiputyyppi, sentralisoitunut kipu, joka on hiljattain uudelleen nimetty nosiplastiseksi kivuksi. Siinä kipujärjestelmät erityisesti keskushermostossa muovautuvat siten, että aivojen kiputermostaatti säätyy liian herkäksi. Tästä kiputyypistä klassinen esimerkki on fibromyalgia, mutta se on vain jäävuoren huippu. Käytännössä nosiplastista ja fibromyalgian tyyppistä kipua esiintyy jossain määrin lähes kaikissa kroonistuneissa kivuissa ja kipuoireyhtymissä.

Rekisteritutkimuksissa on todettu, että nivelpsoriasiksessa yli 50 prosentilla potilaista on kroonistunutta kipua, vaikka sairauden tulehdusaktiviteettimittarit ovat hyvät: laaja-alaista ei-nivelalueiden kipua runsaalla kolmanneksella ja fibromyalgiaa noin viidenneksellä. Samoin muissa reuma- ja sidekudossairauksissa, kuten myös degeneratiivisissa tule-sairauksissa, nosiplastinen ja/tai fibromyalginen kipukomponentti on hyvin yleinen oheisongelma.

Mitkä asiat vaikuttavat kivun kokemiseen?

Useimmiten kroonistuneessa kivussa esiintyy vaihtelevalla intensiteetillä eri kiputyyppejä samanaikaisesti ja käytännössä erottelemattomasti. Jotta asia ei olisi liian yksinkertainen, se, miten kipu koetaan ja miten kipu elämään vaikuttaa, riippuu laaja-alaisesti psykologisista, biologisista ja sosiaalisista tekijöistä.

Haastavia kipupotilaita hoitaessa saattaa lääkärin omien ammatillisten voimavarojen rajallisuus tulla vastaan. Kroonisen kipupotilaan arvioinnissa ja kohtaamisessa auttaa silloin rationaalinen, systemaattinen lähestymistapa, jota kutsun KATOLLA-konseptiksi, jossa jokainen kirjain merkitsee yhtä hoitopolun etappia.

Kuva 1.

Kipupotilaan rationaalinen kohtaaminen KATOLLA-konseptin mukaan.

Kuva: Markku Mali

Kuuntele ja kohtaa

Anna potilaan alkuun kertoa kipuongelmastaan keskeyttämättä. Suurimmalla osalla diagnoosi on ilmeinen jo ensimmäisen viiden minuutin jälkeen. Kuuntelemisen taito on käytännössä yllättävän vaikeaa. Tutkimuksissa, joissa on havainnoitu lääkärin vastaanottoa, lääkäri keskeyttää potilaan keskimäärin jo ensimmäisen 11–22 sekunnin jälkeen.

Analysoi

Selittyykö kipu ja kivuliaisuus riittävästi vauriolla, vammalla tai tulehduksella? Tässä arvioinnissa auttavat esitietojen ja aikaisempien tutkimusten lisäksi erilaiset vointikyselyt ja kipupiirrokset. Nosiplastisen ja fibromyalgisen kivun arviointiin suosittelen fibromyalgia severity score -kipuoirekyselyä (3,4), joka on kehitetty fibromyalgian diagnostiseksi kyselyksi. Korkea pistemäärä viittaa nosiplastisen kipukomponentin olemassaoloon myös muissa kroonisissa kivuissa.

Tutki huolellisesti

Onko todettavissa spesifimmin hoidettavissa olevia oheissairauksia tai aktiivisia tulehtuneita niveliä tai tenosynoviittejä? Oheissairaudet tai aktiivit tulehdukset tulee hoitaa mahdollisimman hyvin, sillä niiden hoito usein helpottaa myös nosiplastista kipua. On hyvä muistaa, että nykymääritelmän mukaan esimerkiksi fibromyalgian diagnoosi säilyy voimassa muista diagnooseista huolimatta, eikä se siis poissulje muiden diagnoosien olemassaoloa.

Opasta ja ohjaa

Anna informaatiota kroonistuneen kivun mekanismeista sekä ohjausta kivun itsehoitokeinoista. Nosiplastiselle kivulle ja fibromyalgialle on kuvattu monia altistavia, laukaisevia tai pahentavia tekijöitä. Tavallisimpia ovat perifeeriset alueelliset kivut ja kipuoireyhtymät.

Sata prosenttia kaikesta kivusta koetaan ja tunnetaan loppujen lopuksi aivoissa. Aivot ovat oppiva elin ja valitettavasti myös aivojen kipujärjestelmät oppivat eli herkistyvät, kun niitä toistuvasti ärsytetään. Aivojen kipujärjestelmät säätelevät ja vaikuttavat kiputuntemuksen lisäksi negatiivisesti mielialaan, uneen, vireystilaan ja ajattelutoimintoihin.

Vaikuttamalla näihin samoihin toimintoihin positiivisesti voidaan kipua yrittää hillitä ja hallita: avuksi ovat positiivinen elämänasenne ja ajatukset, riittävä uni ja lepo, vähittäinen liikunnan ja fyysisen aktiivisuuden lisääminen sekä terveet elintavat. Tähän perustuu kivun itsehoito kaikissa kiputyypeissä.

Lääkehoito

Itsehoitokeinoja tukeva ja kipujärjestelmää moduloiva lääkehoitokokeilu käynnistetään tarvittaessa. Lääkehoidossa ei ole tapahtunut viime vuosina merkittäviä muutoksia (5). Fibromyalgiassa ja nosiplastisessa kivussa käytetään pääasiassa samoja valmisteita kuin neuropaattisen kivun hoidossa – tosin annokset ovat pienempiä. Lääkehoidon teho on yksinään kuitenkin hyvin rajallinen ilman kivun itsehoitokeinoja, jotka ovat tärkeimmät toimintakykyä parantavat hoidot.

Lisäinformaatio

Nykyään kipupotilaille on tarjolla hyviä kirjallisia ohjeita ja nettisivuja. Terveyskylän reumatalo.fi-, kivunhallintatalo.fi- sekä otakipuhaltuun.fi-nettisivut ovat suositeltavia ei vain potilaille vaan myös kipua hoitaville. Idea on tukea potilasta tekemään vähitellen oma kivunhallintasuunnitelmansa.

Anna ajat

Sovi kipupotilaalle seuraava aika tai muita jatkokontrolleja. Ensiarvoisen tärkeää potilaalle on, että vähitellen muodostuisi luottamuksellisen turvallinen hoitosuhde tutun omalääkärin ja hoitotiimin kanssa. Hoitotiimiin voivat kuulua esimerkiksi fysioterapeutti, hoitaja ja resurssien salliessa psykologi.

Kuten ihan hoidon alussa, jatkokontrolleissakin potilaan kuunteleminen ja kohtaaminen on se kaikkein oleellisin osa hoitoa.