Allergisen ja ei-allergisen nuhan työperäisyyden arviointi
Allergista nuhaa sairastaa arviolta noin kolmannes työikäisestä väestöstä. Osalla taustalla on altistuminen työperäisille herkistäville tekijöille. Tässä artikkelissa kerromme, miten VAS-mittaria (visual analogical scale 0–100 mm) voidaan käyttää nuhan vaikeusasteen ja työperäisyyden arvioinnissa.
Allerginen ja ei-allerginen nuha koetaan yhtä haitallisiksi. Pölyinen tai muita ilman epäpuhtauksia sisältävä työ lisää työhön liittyvän nuhan riskiä. Siksi on tärkeää, että työterveyslääkärit mutta myös muut nuhapotilaita hoitavat lääkärit arvioivat, liittyykö nuha johonkin potilaan työtehtävään tai työssä käytettävän aineen käsittelyyn. Työhön liittyvissä ei-allergisissa nuhissa tupakan toksisuus on itsenäinen additiivinen syytekijä työperäisten ärsykkeiden lisäksi. Tupakka heikentää hengitysteiden pinnan toimintaa, kuten värekarvojen toimintaa. Tupakointi aiheuttaa hoitoresistenssiä kroonisessa rinosinuiitissa. Kroonisen nuhan ilmaantuvuus on yhteydessä sekä tupakoinnin nykymäärään että askivuosiin. Työterveyshuollon tupakka- ja nikotiiniriippuvuuksien hoito ja tuki tupakoinnin lopetukseen ovat keskiössä työikäisten ei-allergisen nuhan hoidossa. Motivointikeskusteluun ja tupakoinnin vieroitukseen löytyy Käypä hoito -ohjeita.
Nuhan tutkimukset
Työterveyshuollossa nuhan diagnosointiin kuuluu hyvä ja kattava työanamneesi ja eturinoskopia. Jos oireet ovat lievät, kausittaiset ja liittyvät selkeästi muuhun kuin työperäiseen allergeenialtistumiseen, allergiatestejä ei tarvitse tehdä. IgE-välitteisen allergian testaaminen on tarpeen, jos nuhaoireet ovat vaikeat, esiintyy myös astmaoireita, harkitaan siedätyshoitoa tai epäillään ammattinuhaa. Allergista ammattinuhaa epäiltäessä kannattaa kysyä nenän valumista, joka on altistuessa tyypillisesti runsasta. Voimakkaammassa nuhassa valumiseen liittyy myös nenän tukkoisuus (sekä mahdollisesti suuhengitys), jolloin ammattinuhaepäily on varsin vahva.
VAS-mittari IgE-välitteisessä allergisessa nuhassa
VAS-mittari (visual analogical scale 0–100 mm) on nyt validoitu IgE-välitteisen allergisen nuhan hoidon tarpeen, sopivan lääkehoidon tehotason ja hoidon vasteen arviointiin. Jana vastaa kivun arvioinnin mittaria. VAS-mittari on käyttökelpoinen nuhan vaikeusasteen ja työperäisyyden määritykseen sekä hoidon tehon arvioinnin seurantaan työterveydenhuollossa. VAS-mittaria voi käyttää myös muun nuhaoireilun voimakkuuden arviointiin sekä työperäisten syiden merkityksen arviointiin PEF-seurannan tyyppisesti, vaikka niissä sen käyttöä jatkotoimenpiteisiin ei ole toistaiseksi validoitu vastaavalla tavalla. Lisäksi Työterveyslaitokselta kokemusperäisenä tuntumana on, että oireiston arvioinnissa myös silmä-, nenä- ja keuhko-oireiden pelkkä esitietojen kysely VAS:lla työhön ja vapaa-aikaan liittyvistä oireista saattaa selkeyttää merkittävästi kokonaisarviota.
Hoito
Lievän jaksoittaisen allergisen nuhan hoidoksi riittää usein antihistamiini (nenä-VAS < 5 cm / 10 cm).
Keskivaikean ja vaikean (VAS ≥ 5 cm / 10 cm) jaksoittaisen tai jatkuvan allergisen tai ei-allergisen nuhan hoidoksi suositellaan lisäksi nenään annosteltavaa kortikosteroidivalmistetta tai kortikosteroidi-antihistamiini-yhdistelmävalmistetta. Kortikosteroidi hoitaa antihistamiineja tehokkaammin tukkoisuutta ja tulehdusta ja auttaa myös silmän sidekalvon oireisiin.
Hoitoa voidaan täydentää leukotrieeniantagonistitableteilla ja akuuttia tukkoisuutta helpottaa lyhytjaksoisesti myös nenädekongestantti-valmisteella sekä antihistamiini-sympatomimeetti-kapseleilla.
Allergeenispesifi siedätyshoito aloitetaan, kun tietyn allergeenin oireisiin alkaa liittyä astmankaltaista oiretta ja/tai oireet eivät ole lääkehoidolla hallittavissa. Siedätyshoito sopii myös aiemmin siedätetyille. Se toteutetaan kielenalussiedätyshoitona (lehtipuut, heinä, huonepölypunkki) tai pistossiedätyshoitona. Todetussa ammattinuhassa oireita aiheuttavien altisteiden eliminointi/vähentäminen on tärkein hoitokeino. Vaikea-asteisessa nuhassa tulee myös arvioida mahdollisesti samanaikainen astma.
Ehkäisy
Allergista nuhaa voidaan ennaltaehkäistä lapsuudesta alkaen lisäämällä ympäristön immuniteettia stimuloivaa mikrobialtistusta, vähentämällä altistumista tupakalle tai muille haitallisille ärsykkeille sekä tunnistamalla ja hoitamalla lapsuuden astma tai muut etenevät vaikeat tautimuodot ajoissa. Työikäisen väestön nuhan puhkeamisen/pahenemisen ennaltaehkäisystä on vähemmän tutkittua tietoa, mutta se perustuu näihin samoihin perusohjeisiin.
Yhteenveto
Nuha on työikäisen väestön yleinen terveysongelma, ja sen tunnistaminen ja hoito lisäävät terveyttä, jaksamista ja hyvinvointia. Allerginen nuha ja ei-allerginen nuha esiintyvät usein yhdessä. Niihin liittyy usein astma, allerginen silmätulehdus ja atooppinen ihottuma. Nuhan riskitekijöitä ovat perintötekijöiden lisäksi pölyinen työ, allergeenit töissä ja tupakointi. Nuha todetaan haastattelemalla, eturinoskopialla ja toisinaan allergiatestien avulla. Nuhaa sairastavilta on tärkeää kysyä astmaoireita. Nuhan ehkäisy ja ohjattu omahoito on tehokasta ja kannattavaa. Hoitona ovat tupakan sekä työperäisten allergeenien/altisteiden vähentäminen/eliminointi, lääkehoito ja siedätyshoito allergiassa. Allergeenispesifi siedätyshoito vaikuttaa immuniteettiin lisäämällä allergeenin sietokykyä, ja sitä tulee harkita, kun oireet johtuvat tietystä allergeenista, allergialääkitys ei tehoa riittävästi, sivuvaikutukset estävät käytön tai työssä on allergista nuhaa pahentavia tekijöitä ristiallergian kautta.
Sidonnaisuudet
Liisa Airaksinen: ei sidonnaisuuksia
Sanna Toppila-Salmi: Apuraha GSK:lta sekä konsultaatiopalkkio (AstraZeneca, ERT Novartis, Sanofi Pharma ja Roche). Eivät liity tähän käsikirjoitukseen.
Nuhan arvioinnin pääkohtia
- Allergisen nuhan hoitoon on validoitu kansainvälinen selkeä hoitosuositus perustuen oireiden tason arviointiin VAS-mittarilla (visual analogical scale 0–100 mm).
- VAS-mittari on nopea ja toistettava kvantitatiivinen mittari nuhien hoidon tarpeen, allergialääkityksen ja allergian siedätyshoidon seurantaan sekä suojainten hyödyn tai työnkuvamuutosten vaikutusten arviointiin. Lisäksi sitä voidaan käyttää ammattinuhaepäilyssä PEF-työpaikkaseurannan tyyppisesti 2–3 viikon ajan.
- Allergisen nuhan hoitona on nenään annosteltava kortisonivalmiste ja tukihoito (suolavesihuuhtelu, dekongestantit), ja lisäksi on käytössä antihistamiinit sekä siedätyshoito sekä työperäisissä allergioissa altistuksen vähennys tai lopetus.
- Allerginen nuha on todettu usein alidiagnosoiduksi ja/tai riittämättömästi hoidetuksi. Nenästeroidien käyttäjien allergisen nuhan hoitotasapaino on keskimäärin selvästi parempi kuin antihistamiinien käyttäjien. Subjektiivinen työn tuotteliaisuus alenee hengitystiesairauksissa pääasiassa nuhan vaikeusasteen mukaisesti.
- Tupakointi on additiivinen kroonisen nuhan aiheuttaja työn ärsykkeiden kanssa. Krooninen nuha lisääntyy suhteessa nykyiseen tupakointiin ja tupakoinnin määrään. Tupakoinnin lopettamiseen motivointi ja tukeminen on työssä pahentuvassa nuhassa itsenäinen hoidon osatekijä.
LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien
erikoislääkäri
Työterveyslaitos
liisa.airaksinen@ttl.fi
Sanna Toppila-Salmi
LT, dos., korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri
HUS iho- ja allergiasairaala
Kirjallisuutta
- Bousquet J, Schünemann HJ, Togias A, ym. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J Allergy Clin Immunol. 2020 Jan;145(1):70-80.
- Bousquet J, Hellings PW, Agache I ym. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Phase 4 (2018): Change management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity using mobile technology. J Allergy Clin Immunol. 2019 Mar;143(3):864-879. Erratum in: J Allergy Clin Immunol. 2019 Nov;144(5):1456.
- Hisinger-Mölkänen H, Piirilä P, Haahtela T, Sovijärvi A, Pallasaho P. Smoking, environmental tobacco smoke and occupational irritants increase the risk of chronic rhinitis. World Allergy Organ J. 2018 14;11(1):6.
- Kotisalmi E, Toppila-Salmi S, Karjalainen J, Kauppi P Aikuisiässä alkavan astman riskitekijät. Duodecim 2019;135(18):1759-66.