Diabeetikko merillä
Suomessa on vajaat 10 000 merenkulkijaa ja yli puoli miljoonaa diabeetikkoa, eikä merimieslääkäri voi välttyä törmäämästä diabeetikkoon, joka työskentelee tai haluaisi työskennellä merillä. Kaikkien lääkäreiden on hyvä tuntea perusasiat liittyen diabetekseen ja merenkulkuun.
Merenkulkijan työkyvyn perusta on merikelpoisuus. Sitä säädellään sekä kansallisilla että kansainvälisillä säädöksillä (muun muassa ILO:n merityösopimus sekä lääkärintarkastusohjeet ja IMO:n STCW-yleissopimus). Suomessa merenkulkijat käyvät laivaväen lääkärintarkastuksessa vähintään kahden vuoden välein. Tarkastuksen tekee pääsääntöisesti Liikenne- ja viestintäviraston (Traficom) hyväksymä merimieslääkäri, joka on lisäkoulutuksen kautta perehtynyt merenkulun erityispiirteisiin. (taulukko «»1.)
Merenkulkijalla on oltava riittävä näkö-, kuulo- ja puhekyky tehokkaaseen kommunikointiin sekä riittävä fyysinen kyky selviytyä poikkeustilanteista ja pelastustehtävistä. Toisaalta merenkulkijalla ei saa olla sellaista vikaa, vammaa tai sairautta, joka estää tai selvästi vaikeuttaa hänen työtään tai hätätilanteista selviytymistä, pahenee laivatyössä tai tekee hänet kykenemättömäksi meripalveluun tai vaarantaa muiden henkilöiden turvallisuuden tai terveyden. Myös lääkityksiin tulee kiinnittää erityistä huomiota. Lääkkeen haittavaikutukset voivat vaikuttaa suorituskykyä heikentävästi, ja keskeytykset lääkityksessä esimerkiksi pahoinvoinnin vuoksi voivat olla pahimmillaan henkeä uhkaavia. Myös lääkkeen saatavuudessa matkan yllättäen pitkittyessä ja oikeanlaisessa säilytyksessä voi olla haasteita.
Merimieslääkäri arvioi lähtökohtaisesti henkilön soveltuvuutta kaikkeen merityöhön kaikilla liikennöintialueilla. Jos henkilön terveydentila ei tarkastavan lääkärin tutkimuksen perusteella täytä laivatyölle asetettuja vaatimuksia, ei lääkäri voi todeta häntä laivatyöhön soveltuvaksi. Tällöin henkilöllä on mahdollisuus hakea Traficomilta laivaväen lääkärintarkastuksista annetun lain 13 §:n mukaista poikkeuslupaa. Noin viidennes poikkeusluvista haetaan diabeteksen vuoksi. On hyvä huomioida, että hakijan ammatillisen työkyvyn arviointi kuuluu työterveyshuollolle ja Traficomin poikkeuslupa-arvioinnissa pääpaino on meriturvallisuuden varmistamisessa. Henkilö voi siis olla työkykyinen muttei meritoimikelpoinen, jolloin käyttöön tulevat ammatillisen kuntoutuksen keinot. Poikkeuslupa voi sisältää erilaisia voimassaoloaikaan, liikennealueeseen tai tehtävään liittyviä rajoituksia.
Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka voivat vaikuttaa merikelpoisuuteen. Käypä hoito -suosituksessa on määritelty diabeteksen hoidon yleiset tavoitteet.
Hoidon lähtökohtana ovat terveelliset elintavat ja tupakoimattomuus. Myös alkoholin käyttö tulee kartoittaa, sillä alkoholi sisältää merkittävästi energiaa, käyttö voi altistaa hypoglykemialle ja vaikeuttaa sen tunnistamista sekä aiheuttaa ongelmia metformiini- ja insuliinihoitojen kanssa. Haasteena voivat olla myös pitkien vapaiden suuret käyttömäärät. Laivalla ollessa omat vaikutusmahdollisuudet ruokailuun ovat vähäisemmät kuin maissa. Toimenkuvasta riippuen työn fyysinen kuormittavuus vaihtelee huomattavasti. Päällystö ja vahtimiehet istuvat suuren osan työajastaan, kun taas konekorjausmiehen työ voi olla hyvinkin fyysistä.
Työpäivät aluksella ovat tavallista pidempiä, ja ne on voitu jakaa useampaan osaan. On tärkeää huomioida myös altisteiden, esimerkiksi yötyön, vaikutus diabetestasapainoon. Liikuntamahdollisuudet voivat jäädä vähäiseksi, kun vapaa-aika pitää pyhittää levolle. Isommilla aluksilla on monesti kuntosalin käyttömahdollisuus, mutta esimerkiksi merenkäynti voi hankaloittaa harjoittelua. Merenkäynti voi myös haitata unta ja lepoa.
Sosiaali- ja terveysministeriö on 2019 julkaissut oppaat laivaväen lääkärintarkastuksista ja tautiryhmäkohtaisista soveltamisohjeista. Kansainväliset ILO/IMO:n laivaväen lääkärintarkastusohjeet on julkaistu 2013.
Diabeetikon glukoositasapaino ja merikelpoisuus
Laivatyökelpoisuuden kannalta on olennaista kartoittaa, onko käytössä hypoglykemialle altistavaa lääkitystä (insuliini, sulfonyyliureat, glinidit). Hypoglykemiat jaotellaan lieviin ja vakaviin, toisen henkilön apua vaativiin. Merellä vakavan hypoglykemian hoito on puutteellisten sairaanhoitomahdollisuuksien vuoksi haasteellista ja sitoo toisen henkilön auttamiseen, jolloin miehistövajaus on jo vähintään kaksi, mikä voi vaarantaa merenkulun turvallisuuden. Vakava hypoglykemia vaatii selvittämistä ja hoidon korjaamista. Vakavan hypoglykemian jälkeen laivatyökelpoisuus voidaan myöntää aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua. Hypo-glykemiatuntemusten pitäisi tulla esiin viimeistään glukoositasolla 3 mmol/l, koska aistimiskynnyksen aleneminen tai häviäminen altistaa vakaville hypoglykemioille. Kaikkiin insuliineihin liittyy hypoglykemia-alttius, ja käyttö vaatii aina omatoimista verensokeriseurantaa. Perusinsuliineista turvallisin valinta ovat ylipitkävaikutteiset (degludekinsuliini ja Glargiini 300), joilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyminen on vähäisempää ja pitkä vaikutusaika mahdollistaa insuliinin pistosaikavaihtelun.
Monet tekijät vaikuttavat veren glukoosipitoisuuteen ja edellyttävät insuliiniannoksen säätämistä. Insuliinihoitoiset diabeetikot ovat lähtökohtaisesti soveltumattomia meripalveluun, mutta poikkeusluvalla voi saada rajatun luvan jatkaa merityössä (soveltuu vain rannikon läheisyydessä tapahtuvaan liikennöintiin eikä saa toimia yksin vahti- ja tähystystehtävissä eikä sovellu savusukellustehtäviin). Vahtitehtävissä suositellaan jatkuvaa glukoosisensorointia (esim. FreeStyle Libre), kuten muillakin liikennealan ammattilaisilla. Tavoitteena on, että TIR (time in range eli aika glukoositavoitteessa, yleensä 3,9–10 mmol/l) olisi vähintään 70 prosenttia.
Myös hyperglykemia voi heikentää toimintakykyä vaikuttamalla muun muassa näöntarkkuuteen, vireystilaan ja arviointikykyyn. Vakavassa insuliininpuutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin. Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikoilla. Laivaväen lääkärintarkastuksessa seulotaan virtsan glukoosi, joka muuttuu useimmiten positiiviseksi, kun plasman glukoosi on yli 10 mmol/l ja edellyttää jatkoselvittelyä ennen kuin merikelpoisuus voidaan todeta. SGLT-2-estäjät lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan ja virtsan glukoosi tulee positiiviseksi. Löydöksen syy kommentoidaan todistuksen lisätietokenttään. Joitakin SGLT-2-hoitoon liittyneitä lähes normoglykeemisiä ketoasidoositapauksia on raportoitu.
Glitatsonit eli insuliiniherkisteet voivat aiheuttaa nesteretentiota, mikä voi ilmetä nopeastikin. Hoitoa pitäisi välttää etenkin, jos diabeetikko sairastaa myös sydämen vajaatoimintaa.
Muiden kuin diabeteksen hoitoon käytettävien lääkitysten vaikutukset glukoositasapainoon on myös tärkeä huomioida. Esimerkiksi kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosituotantoa ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
Diabeteksen pitkäaikaiskomplikaatiot ja merikelpoisuus
Diabeettisen nefropatian varhaisin merkki on mikroalbuminuria. Laivaväen lääkärintarkastuksessa seulotaan virtsan proteiini, mutta tämän muuttuessa positiiviseksi diabeettinen nefropatia on edennyt jo pitkälle, eikä se siksi korvaa vuosittaista seurantaa.
Diabeetikon silmäsairaudelle altistavat useat tekijät, kuten hyperglykemia, kohonnut verenpaine, dyslipidemia ja keskivartalolihavuus. Näkövaatimukset ovat laivaväen lääkärintarkastuksen yksi ehdottomista vaatimuksista, joten näköoireiden huomioiminen ja ongelmien ennaltaehkäisy korostuvat entisestään merimiehen lääkärintarkastuksessa.
Yleisimmät diabetekseen liittyvät hermostomuutokset ovat perifeerinen ja autonominen neuropatia. Neuropatia voi ilmetä esimerkiksi silmän liikehermojen häiriöinä ja aiheuttaa kaksoiskuvia. Autonominen neuropatia voi aiheuttaa muun muassa syketaajuuden vaihtelun puuttumista ja asentohypotoniaa. Edelliset voivat vaikuttaa merenkulkijan työkykyä ja merikelpoisuutta heikentävästi.
Diabeteksen liitännäissairaudet ja merikelpoisuus
Diabetes esiintyy harvoin yksin. Diabeetikon riski sairastua sepelvaltimotautiin on 3–5-kertainen ei-diabeetikkoihin verrattuna. Diabeetikon riski saada sydäninfarkti on yhtä suuri kuin ei-diabeetikon, joka on aiemmin sairastanut infarktin. Diabeetikoilla esiintyy myös kivutonta sydänlihasiskemiaa, joten suorituskyvyn heiketessä rasituskoe tulee tehdä herkästi. Merenkulkijadiabeetikon riskit tulee arvioida erityisen huolellisesti ja puuttua näihin aktiivisesti, sillä sydäninfarkti on usein kohtalokas merellä.
Iskeemisen aivoverenkiertohäiriön riski diabeetikoilla on 2–4-kertainen muuhun väestöön verrattuna.
Verenpaineen ja dyslipidemian parempaa hoitoa korostetaan uusissa hoitosuosituksissa.
Diabeetikoilla on suurempi alttius monille suusairauksille. Yhteys on usein kaksisuuntainen, ja suun krooniset ja akuutit infektiot voivat horjuttaa diabeteksen hoitotasapainoa. Merimiehiltä kannattaa aina tarkastuksen yhteydessä kysyä myös suun hoidosta.
LL, työterveyshuollon erikoislääkäri
Työterveyslaitos ja Terveystalo Turku
heidi.lindfors@ttl.fi
Kirjallisuutta
- Guidelindes for Conducting Pre-sea and Periodic Medical Fitness Examinations for Seafarers ILO/WHO/D.1/1997.
- Guidelines on the medical examinations of seafarers ILO/IMO/2013.
- Diabetes Käypä hoito –suositus Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 18.5.2020.
- Kansainvälisen merenkulkujärjestön IMO:n yleissopimus: STCW-95: Seafarers' training, cerification and watchkeeping ja ns. Manilan muutokset STCW 2010 (Manila Amendments).
- Laivaväen lääkärintarkastusohjeet. Sosiaali- ja terveysministeriön opas, STM 2019.
- Laivaväen lääkärintarkastusohjeet – tautiryhmäkohtaiset soveltamisohjeet, STM 2019.