Tablettimuotoinen semaglutidi haastaa pistettävät GLP1-analogit

Tablettimuotoinen GLP1-analogi

Pistosmuotoisen semaglutidin rinnalle on tullut tablettimuotoinen semaglutidi. Se on tarkoitettu tyypin 2 diabeteksen hoitoon, joko monoterapiana tai yhdessä muiden diabeteslääkkeiden kanssa. Gliptiinilääkitys täytyy lopettaa tablettisemaglutidin aloituksen yhteydessä yhtä lailla kuin aloitettaessa pistettävä semaglutidi.

Pioneer-tutkimukset osoittivat semaglutiditabletin tehon ja turvallisuuden

Oraalista semaglutidia on tutkittu monenlaisilla potilailla. Diabeteksen kesto vaihteli tutkittavilla 3,5 ja 15 vuoden välillä. Mukana oli myös munuaisten vajaatoimintapotilaita. Lisäksi tutkittavien verrokkidiabeteslääkitykset vaihtelivat tutkimuksesta toiseen. Hoitoviikolla 26 semaglutiditabletti 14 mg osoittautui tehokkaammaksi kuin esimerkiksi sitagliptiini 100 mg tai empagliflotsiini 25 mg ja oli yhtä tehokas kuin liraglutidi 1,8 mg. Viikolla 52 semaglutiditabletti 14 mg oli jo myös liraglutidia (1,8 mg) tehokkaampi. Semaglutiditabletti 14 mg laski HbA1c-arvoa enimmillään 1,4 prosenttia. Painonlaskua tällä vahvuudella tuli keskimäärin nelisen kiloa. Potilaiden osuus, joiden HbA1c laski <7 %:iin, oli sama kuin (55–77 %) potilailla, jotka käyttivät semaglutiditablettia (14 mg) tai liraglutidia (1,8 mg). Oraalisen sema-glutidin kardiovaskulaariturvallisuus on myös todennettu. Olin itse tutkijana PIONEER 5 -tutkimuksessa, jossa tutkittiin molekyylin tehoa ja turvallisuutta munuaisten vajaatoimintaa ja diabetesta sairastavilla. Tässäkin joukossa teho ja turvallisuus pystyttiin osoittamaan, ja eri tutkimusten myötä valmisteyhteenvedossa käytön raja eGFR on > 15 ml/min. Myös muut erityisryhmät kuten iäkkäät, sydän- ja verisuonisairauksia potevat ja maksan vajaatoimintapotilaat, on tutkittu. Annostelu on kaikille potilaille sama.

Semaglutiditabletin haittavaikutukset samoja kuin pistettävillä GLP1-analogeilla

Kliinisissä tutkimuksissa yleisimmät haittavaikutukset olivat samat kuin pistettävillä molekyyleillä. Suurin haittavaikutusryhmä on GI-kanavasta peräisin olevat oireet: pahoinvointi, oksentelu, ripuli ja ummetus. Nämä johtuvat sekä hidastuneesta mahalaukun tyhjenemisnopeudesta että suoliston peristaltiikan hidastumisesta. Useimmilla haittavaikutukset ovat ohimeneviä ja liittyvät hoidon aloitukseen tai annosnostoon. Potilasta voi neuvoa syömään pienempiä aterioita ja hitaammin sekä välttämään huonosti sulavia aterioita, mikäli haittoja tulee. Semaglutidivalmisteet eivät itse aiheuta hypoglykemioita, mutta mikäli käytössä on vaikkapa insuliinivalmiste tai sulfonyyliurea, täytyy insuliiniannosta laskea, kun semaglutiditabletti aloitetaan. Ajankohtainen HbA1c vaikuttaa insuliinin titraukseen. Katso oheinen taulukko «»1.

Vasta-aiheita semaglutiditabletin käytölle ovat tyypin 1 diabetes, diabeettinen ketoasidoosi, raskaus ja imetys. Lääkettä ei suositella käytettäväksi potilailla, joilla on ollut haimatulehdus, NYHA-luokan 4 sydämen vajaatoiminta tai loppuvaiheen munuaissairaus. Kuivuminen voi olla mahdollista lääkkeen käytön yhteydessä.

Kuva 1. Huomioitavaa, kun semaglutiditabletti lisätään perusinsuliinihoitoon.

Semaglutiditabletin oikea käyttö varmistaa tulokset

Semaglutiditabletti on ihmisen glukagoninkaltaisen peptidi 1:n (GLP-1) analogi. Peptidit hajoavat normaalisti nopeasti mahalaukun happamuudessa. Semaglutiditablettiin onkin liitetty erityinen SNAC-osa (natriumhydroksibentsoyylikaprylaatti), jonka johdosta mahalaukun pH nousee paikallisesti helpottaen suojaamaan semaglutidia liian nopealta hajoamiselta. Myös imeytyminen tehostuu. Lääke pitää ottaa imeytymisen varmistamiseksi tyhjään vatsaan kerran päivässä mieluiten aamulla tai 6 tuntia ruokailun jälkeen. Lääkkeenoton jälkeen ei saa syödä, juoda tai ottaa muita lääkkeitä 30 minuuttiin. Suositeltu vesimäärä lääkkeen kanssa on enintään 120 ml. Tablettia ei saa puolittaa, murskata tai pureskella. Potilaan kanssa on hyvä keskustella tavoista, joilla lääkkeenoton komplianssia voi tukea. Jos potilaalla on kilpirauhaslääkitys, täytyy semaglutiditabletin oton jälkeen odottaa 30 minuuttia ennen tyroksiinin ottoa ja odottaa vielä 30 minuuttia ennen aamupalan nauttimista ja muiden lääkkeiden ottoa.

Oraalisesta semaglutidista on kolme eri vahvuutta. Aloitusannos on 3 mg:n tabletti tyhjään vatsaan kuukauden ajan. Seuraavaksi annoksena on 7 mg, jota käytetään myös kuukauden ajan tai pidempään, jos haittavaikutuksia esiintyy. Ylläpitoannos on 14 mg kerran päivässä. Semaglutiditabletin vaste ja teho ovat annosriippuvaisia ja suosittelenkin aina mahdollisuuksien mukaan suurinta siedettyä annosta ylläpitohoitona.

Semaglutiditabletin kaikilla tablettivahvuuksilla on erityiskorvattavuus (65 %)

Korvattavuus vaatii hoitavan lääkärin B-lausunnon, josta käy ilmi riittämätön diabeteksen hoitotasapaino ja se, että käytössä on ollut ainakin kaksi eri diabeteslääkettä. Potilaan BMI tulee olla hoitoa aloitettaessa vähintään 30. Nämä kriteerit ovat yhteneväiset muiden pistettävien GLP1-analogien kanssa lukuun ottamatta semaglutidi-injektiota, jonka erityiskorvattavuuden vaatimuksena on vain yhden diabeteslääkkeen kokeilu edeltävästi. Muutoin diabeteksen vaikeahoitoisuus ja BMI-raja on sama. Korvausnumero on 285, joka kattaa siis kaikki GLP1-valmisteet. Jos potilaalla on jo korvattavuusoikeus (285), hänelle ei tarvitse tehdä uutta B-lausuntoa semaglutiditablettia aloitettaessa. Hyvään B-lausuntoon kuuluu myös hoitosuunnitelma ja erityisesti mainita semaglutidin yhteydessä lääkeaineen nimi ja valmistemuoto, koska korvattavuuskriteerit eroavat toisistaan hieman.

Muutama mahdollinen yhteisvaikutus on hyvä muistaa

Koska semaglutidi hidastaa mahan tyhjenemistä, se saattaa vaikuttaa muiden suun kautta otettavien lääkkeiden imeytymisnopeuteen. Tyroksiinia käyttävien kilpirauhasarvojen seurantaa sekä varfariinia käyttävien INR-arvojen tiheämpää seurantaa suositellaan semaglutidihoitoa aloitettaessa. Perusinsuliinia vähennetään edellä olevan mukaan hypoglykemioiden välttämiseksi. Jos potilaalla on jo retinopatiamuutoksia ja käytössä on perusinsuliini, kannattaa insuliinia vähentää jopa hieman enemmän tavoitteena maltillisempi sokerinlasku, ettei retinopatiamuutokset lisääntyisi liian nopean verensokerinlaskun seurauksena.

Lopuksi

Potilaiden, joilla on jo kardiovaskulaarisairaus tai riskit sen saamiseen ovat vähintäänkin suuret, ansaitsevat parhaan mahdollisen hoidon viivyttelemättä. Jos pistettävän lääkkeen aloittamiseen on suuri kynnys, tarjoaa semaglutiditabletti tilaisuuden hoitaa ennustevaikuttavasti verensokereita ja painoa. Etenkin kombinaatio SGLT2-estäjien kanssa on usein verraton. Omat potilaani ovat lähteneet kokeilemaan tablettisemaglutidia innolla. Toivonkin, että semaglutiditabletti löytää paikkansa metformiinin ja SGLT2-estäjien hoitorintamassa jo aiemmin kuin ehkä perinteisesti on pistettäviä GLP1-analogeja aloiteltu. Varhainen, tehokas hoito kannattaa!