Kloramiini-T:n aiheuttama ammattiastma ja työperäinen kosketusurtikaria

Siivoojan altistuminen kloramiini-T:lle

48-vuotias nainen oli toiminut siivoojan työssä 10 vuoden ajan. Hän oli tupakoinut 15 askivuotta. Potilaalla ei aiemmin ollut esiintynyt allergioita tai ihottumia. Syksystä 2013 alkaen kahden vuoden ajan hän työskenteli henkilökohtaisena avustajana yksityishenkilön kotona. Avustettavan henkilön ESBL-kantajuuden takia hän pyyhki kaikki pinnat, lattiat, pesu- ja wc-tilat kloramiini-T:tä sisältävällä liuoksella joka päivä muutaman tunnin ajan ennen muiden työtehtävien alkua. Ilmanvaihto oli kotiympäristössä huono. Syksyn 2015 jälkeen potilas työskenteli koti-, konttori- ja koulusiivoojana, eikä enää altistunut kloramiini-T:lle, kunnes COVID-19-pandemian aikaan toinen siivooja desinfioi koulun tiloja kloramiini-T:tä sisältävällä liuoksella muutamana päivänä.

Oireilu

Keväällä 2014 potilaalla alkoi hengityksen vinkuminen, hengenahdistus, kasvojen punoitus ja turvotus kloramiini-T:tä sisältävän liuoksen käyttöön liittyen. Kesällä 2014 hän hakeutui päivystykseen oireiden takia. Tämän jälkeen potilaalla esiintyi vuosien ajan hengityksen vinkumista, yskää ja hengenahdistusta, vaikka hän ei enää altistunut kloramiini-T:lle. Oireet pahenivat vuonna 2020, kun koululla alettiin käyttää kloramiini-T:tä sisältävää pesuainetta. Potilas hakeutui työterveyshuoltoon oireiden takia kesällä 2020, koska COVID-19-pandemian vuoksi yskiminen häiritsi potilasta ja hänen ympäristöään. Kahden viikon PEF-vuorokausiseurannassa todettiin astmalle diagnostiset löydökset. Seerumin kokonais-IgE oli selkeästi koholla (590 kU/l), ja spesifiset IgE-vasta-aineet kloramiini-T:lle olivat koholla (4.3 kU/l). Potilaalle aloitettiin inhalaatiosteroidilääkitys.

Tutkimukset ammattitautiepäilyn vuoksi

Työterveyslaitoksella spirometriassa todettiin avaavalla lääkkeellä laukeava lievä obstruktio ja metakoliinialtistuskokeessa kohtalaisen voimakas keuhkoputkien yliärtyvyys astmaan sopien. Ihopistokokeissa todettiin kloramiini-T:lle 5 mm:n reaktio histamiinin ollessa 5 mm ja negatiivisen kontrollin 0 mm. Altistuskokeet kloramiini-T:tä sisältävälle klorilliliuokselle tehtiin työtä jäljitellen siten, että potilas pyyhki metallikärryn pintaa eri vahvuisilla liuoksilla. Ammattiastmaan sopien uloshengitysilman sekuntikapasiteetti (FEV1) laski merkittävästi. (Kuva «»1.) Lisäksi uloshengitysilman typpioksidipitoisuus nousi merkitsevästi ja metakoliinialtistuskokeessa tapahtui keuhkoputkien yliärtyvyyden lisääntymistä.

Ennen altistuskokeita potilaalla todettiin kasvoissa ruusufinniin sopivat löydökset, rintakehän ja olkavarsien punoitusta sekä kämmenien ja sormivälien ekseemaa. Potilas ei muistanut, oliko iholla aiemmin työssä liuosta käsitellessä ilmennyt kasvojen punoituksen ja turvotuksen lisäksi paukamia. Kädet potilas oli suojannut huolellisesti suojakäsinein. Ihoaltistuskokeessa kloramiini-T:n testialueelle nousi kuitenkin paukama, minkä vuoksi kloramiini-T:tä runsaasti käytettäessä ilmenneen kasvojen punoituksen ja turvotuksen tulkittiin olleen kloramiini-T:n aiheuttamaa työperäistä kosketusurtikariaa. Potilaalla todettiin myös hänen nykyiseen työhönsä liittyvä märkätyön aiheuttama käsi-ihottuma.

Vakuutusyhtiölle esitettiin astmaa ammattitaudiksi, ja aluehallintovirastolle tehtiin ammattitauti-ilmoitus kloramiini-T:n aiheuttamasta ammattiastmasta ja kosketusurtikariasta. Työrajoitukseksi kirjattiin, että potilaan ei tulisi jatkossa altistua lainkaan kloramiini-T:lle. Potilas pystyi jatkamaan nykyisessä työssään, ja häntä suositeltiin varaamaan työterveyshuoltoon kontrolliaika muutaman kuukauden päähän.

Kuva 1. Lumetesti tehtiin ensimmäisenä päivänä butyyliasetaattiliuoksella. Ensimmäinen aktiiviainealtistuskoe tehtiin kloramiini-T:tä sisältävän liuoksen 1 %:n laimennoksella 15 minuutin ajan ja 5 %:n laimennoksella 30 minuutin ajan. Toinen kloramiini-T-altistuskoe tehtiin 10 %:n laimennoksella 15 minuutin ajan ja 25 %:n laimennoksella 30 minuutin ajan. Näissä altistuksissa ei tullut esiin toistuvaa merkitsevää uloshengitysilman sekuntikapasiteetin (FEV1) laskua. Kolmas kloramiini-T-altistuskoe tehtiin 25 %:n laimennoksella. FEV1 alkoi laskea 43 minuuttia altistuksen päättymisestä välittömään allergiseen reaktioon sopien ja potilaalla todettiin toistetusti merkitsevä FEV1-lasku ollen suurimmillaan - 22 % lähtötasoon verrattuna 2 tuntia ja 57 minuuttia altistuksen jälkeen ammattiastmaan sopien. Potilaalle tuli yskää, hengenahdistusta ja hengityksen vinkumista, ja altistustutkimuksen aikana keuhkojen auskultaatiossa uloshengityksen lopussa kuului vinkunaa. Sympatomimeetti-inhalaation jälkeen FEV1 korjaantui, mutta laski uudestaan viivästyneeseen reaktioon sopien.

Pohdinta

Vanhan desinfiointiaineen kloramiini-T:n käyttö on saattanut lisääntyä COVID-19-pandemian takia. Kloramiini-T kuuluu niihin harvoihin kemikaaleihin, joiden on osoitettu aiheuttavan IgE-välitteistä allergiaa. Kuvaamallamme potilaalla oli osoitettavissa spesifistä IgE-vasta-ainetta, ja hänellä todettiin myös altistuskokeessa tyypin I allergiaan sopiva välitön astmareaktio sekä viivästynyt reaktio. Kloramiini-T:n aiheuttamia ammattiastmoja on kuvattu etenkin jauhemuotoiseen kloramiini-T:n käyttöön liittyen, sillä se kulkeutuu hengitysteihin liuoshuuruja herkemmin, jolloin astman kehittymisen riski lisääntyy. Kuvaamassamme tapauksessa altistuminen kloramiini-T:tä sisältävälle liuokselle oli kuitenkin runsasta ja säännöllistä, ja henkilökohtaisena avustajana työskennellessä kotioloissa ilmanvaihto oli huonompi kuin sairaalaympäristössä. Ammattiastman ehkäisemiseksi on tärkeää huolehtia hyvästä ilmanvaihdosta, käyttää tarvittaessa hengityssuojaimia sekä välttää kloramiini-T:n käyttöä jauhemaisena tai sumuttaen.

Kuten kuvaamassamme tapauksessa, kosketusurtikaria todetaan usein hengitystieoireiden tutkimusten yhteydessä. Potilaallamme kontaktiurtikaria kehittyi ilmavälitteisesti kasvoihin. Iho-oireiden ehkäisyyn riittää yleensä suoran kosketuksen välttäminen.

Hengitystieoireita tulee tutkia

Potilaan astmaoireet olivat kestäneet vuosia ennen diagnostisia tutkimuksia. Tuona aikana häntä oli hoidettu ainoastaan tarvittaessa käytettävällä avaavalla lääkkeellä, mikä on vastoin hoitosuosituksiamme ja voi johtaa kroonisen hengitystieobstruktion kehittymiseen. On tärkeää, että astman diagnostiset tutkimukset tehdään pitkäaikaisista alahengitystieoireista kärsiville ja että astmaa hoidetaan inhaloitavaa kortisonia sisältävillä valmisteilla. Työpaikkaselvityksen yhteydessä on tärkeää muistaa kiinnittää huomiota hengitysteitä ja ihoa herkistäviin altisteisiin ja huomioida ne terveystarkastusten tarvetta ja sisältöä suunnitellessa.