Ammattikuljettajan ajonäkövaatimukset

Silmien liikehäiriöt, karsastus ja kaksoiskuvat

Kun henkilö näkee kahtena, tulee selvittää, onko kaksoiskuvien syy silmäperäinen vai neurologinen. Silmäperäinen kaksoiskuva on kyseessä esimerkiksi silloin, kun kahtena näkeminen tapahtuu yhdellä silmällä katsoen eli monokulaarisesti. Syynä voi olla esimerkiksi taittovika tai ongelma silmänpohjassa. Myös (hankittu) rakenteellinen vika voi aiheuttaa silmäperäisen kaksoiskuvan. Syynä voi olla esimerkiksi murtuma, turvotus, verenvuoto tai eksoftalmus. Joskus aiemmin kurissa pysynyt tavallinen karsastus pahenee iän myötä ja muuttuu ilmeiseksi ja oireiseksi. Hitaasti kehittyneessä tai hitaasti etenevässä kahtena näkemisessä on yleensä kyse silmäperäisestä syystä toisin kuin halvauskarsastuksessa, jonka alku on yleensä äkillinen. Neurologinen syy on tyypillisesti silmänliikkeistä huolehtivan aivohermon halvaus, ja syynä voi olla esimerkiksi paikallinen infarkti, kohonnut aivopaine, kasvain tai aneurysma. Kun kyseessä on halvauskarsastus ja siitä johtuva kaksoiskuva, tarvitaan yleensä pään kuvantaminen syyn selvittämiseksi.

Kun kahtena näkeminen on uusi asia, ajoterveysvaatimukset eivät täyty. Henkilö tulee määrätä ajokieltoon ja ohjata lisätutkimuksiin silmätautien tai neurologian erikoislääkärin vastaanotolle. Ajokielto voidaan purkaa, kun tilapäinen kahtena näkeminen on korjaantunut. Jos kaksoiskuva jää pysyväksi (kesto yli 6 kk), voidaan R1-ajokortin osalta ajo-oikeuden palauttamista puoltaa tietyin edellytyksin, mutta R2-ajokortin osalta pysyvä kaksoiskuva on ehdoton este ajo-oikeuden jatkamiselle. Kahtena näkemisen etiologiasta riippuu, voidaanko tilanne korjata esimerkiksi silmälaseilla tai kirurgisesti.

Silmien taittovirheet

Näkötutkimus tehdään sekä yksi silmä kerrallaan että yhteisnäkönä. Ajokelpoisuuden osalta yhteisnäkö on tärkeämpi. Kun silmät tutkitaan erikseen, voidaan joskus todeta näöntarkkuuden puoliero, jolloin tulisi saada käsitys, onko kyseessä toisen silmän äkillisesti heikentynyt näkö. Yhteisnäkö on yleensä vähintään sama kuin paremman silmän näöntarkkuus. Jos yhteisnäkö on heikompi kuin paremman silmän näkö yksinään, voi syynä olla muuttunut taittovoima tai yhteisnäön ongelma. Silloin suosittelen hakeutumaan silmälasien tarkistukseen ja silmien terveystarkastukseen esimerkiksi optikkoliikkeeseen. On tärkeää muistaa, että potilaalla täytyy olla olemassa ja käytössä sellaiset silmälasit, joilla näkövaatimus täyttyy, mikäli näöntarkkuus ilman silmälaseja ei riitä.

Näöntarkastusta varten on helppo luoda vakioidut olosuhteet, jos käytössä on esimerkiksi silmälääkäri Lea Hyvärisen kehittämät LEA-testitaulut ja niihin tarkoitettu valolaatikko, johon saa vaihdettua erilaisia testitauluja tilanteen mukaan. Saatavilla on myös testitaulu kontrastinäön tutkimista varten. R2-ajokortin ehtona on, ettei silmälaseissa kummankaan linssin vahvuus ole enemmän kuin + 8 D, koska voimakas pluslinssi aiheuttaa optisten ominaisuuksien vuoksi näkökenttään rengasmaisen näkökenttäpuutosvyöhykkeen eli rengasskotooman.

Ajokorttilainsäädännössä ei ole määritetty testikuviota eli optotyyppiä. Vaikka suositus on, ettei E-kirjaintauluja käytetä, on E-taulu edelleen minimistandardi. E-kirjaintaulun osalta valitettavaa on, että sitä käytettäessä saadaan usein parempi näöntarkkuustulos kuin mitä näkökyky todellisuudessa on.

Näkökenttäpuutokset

Ajokorttia varten näkökenttä arvioidaan binokulaarisesti eli yhteisnäkönä. Yhteisnäkökenttä on yleensä laajempi kuin yhden silmän näkökentät yhdistettyinä. Kun näkökenttävaatimukset eivät täyty, selvitetään, onko näkökenttäpuutoksen syy silmäperäinen vai neurologinen. Silmäperäistä näkökenttäpuutosta voi epäillä, jos potilaalla on esimerkiksi glaukooma tai selvä puoliero näöntarkkuudessa. Jälkimmäinen voi johtua esimerkiksi silmänpohjan tai näköhermon sairaudesta. Neurologisen näkökenttäpuutoksen taustalla voi olla esimerkiksi sairastettu aivoinfarkti, pään alueen vamman jälkitila, aivoverenvuodon jälkitila, aivokasvain tai aneurysma, joka painaa näköhermoa.

Silmäperäisissä syissä voidaan R1-ajokortin osalta lievissä näkökenttäpuutoksissa ajo-oikeutta puoltaa silmätautien erikoislääkärin lausunnolla. Silloin tulee täyttyä seuraavat ehdot: näkökenttäpuutos on selvitetty koneellisella tutkimuksella, näöntarkkuus on riittävä eikä todeta lisääntynyttä häikäisyalttiutta tai hämäränäkövaikeuksia tai merkittävästi heikentynyttä kontrastiherkkyyttä. Näitä selvittelyjä tehdään myös Tyksin ajopolilla, koska näihin lisätutkimuksiin tarvittavia laitteita ei ole monissa sairaaloissa.

Jos näkökenttäpuutos on neurologinen ja neljänneskenttää pienempi, voidaan vain R1-ajokortin osalta harkita poikkeamista ja ajo-oikeuden puoltamista. R2-ajokortin osalta vaaditaan aina moitteeton näkökenttä, jossa vaakasuoran näkökentän laajuus on vähintään 160 astetta eikä keskeisessä näkökentässä 30 asteen säteellä keskipisteestä ole täydellisiä puutoksia. Keskeisen näkökentän puutoksia testatessa kannattaa käyttää objektina pienehköä punaista helmeä, joka on kiinnitettynä ohueen tikkuun.

Sormiperimetria on hyvä hallita, ja sitä voi opetella YouTube-videoiden avulla (hakusana confrontation perimetry), mutta jos potilaalla on silmäsairaus, johon voi liittyä näkökenttäpuutoksia, ei sormiperimetria riitä. Glaukoomapotilaan näkökenttä tulisi aina arvioida näkökenttälaitteen avulla.

Vaikka niin sanottu Esterman-tutkimusstrategia ei olekaan alun perin tarkoitettu ajonäön testaamiseen, on siitä tullut kansainvälinen standardi ajonäkötutkimuksena, koska se on hyvin saatavilla oleva, nopea ja helppo keino binokulaariseen näkökenttätutkimukseen. Esterman-tutkimusstrategia on kvalitatiivinen, ja sillä seulotaan yksinkertaisesti sitä, näkeekö tutkittava testipisteen vai ei.

Kontrastinäön häiriöt

Työterveyshuollossa tulisi määrittää ammattikuljettajien näöntarkkuus ja kontrastinäöntarkkuus varhaisessa vaiheessa ja myöhempiä tuloksia tulisi verrata niihin, jolloin muutokset näkemisessä on helppo todentaa. Kontrastinäön

tutkimiseksi ei ole vain yhtä yleisesti suositeltua menetelmää. Myöskään ei ole määritetty, mitä tarkoittaa normaali ja merkittävästi heikentynyt kontrastinäkö, vaikka Traficomin ohjeessa lukee, ettei ryhmän 2 ajoterveysvaatimus täyty, jos kontrastiherkkyys tai hämäränäkö on merkittävästi heikentynyt. Hämäränäön tutkimista varten tarvittava laitteisto on yleensä käytettävissä vain keskussairaaloiden silmäpoleilla, mutta kontrastinäön arviointi on mahdollista toteuttaa työterveyshuollossakin. Oleellista on, että käytetty testimenetelmä on tulkitsijalle tuttu ja että käytetään samaa optotyyppiä, jos tuloksia on tarkoitus vertailla.

LEA-testitaulut ovat käytössä helppoja, joten annan jonkinlaiset raja-arvot kyseisen testimenetelmän mukaisina. Kun käytetään 2,5 prosentin matalakontrastista näkötaulua, on merkittävästi heikentynyt kontrastinäkö kyseessä silloin, kun tulos on alle 40 prosenttia korkeakontrastisesta näöntarkkuudesta. R2-ajokortin osalta hyväksytty alaraja olisi siten 0,32 ja R1-ajokortin osalta 0,2. Käytännön elämässä R1-ajokortin osalta alarajana voidaan kuitenkin pitää näöntarkkuustasoa 0,125. Jos henkilö ei täytä jotain näkövaatimuksen osa-aluetta (näkökenttäpuutosta lukuun ottamatta), on usein syynä korjaamaton taittovika ja ongelma korjaantuu silmälaseilla. Muutenkin usein yksinkertaisin keino liikennenäön parantamiseksi on hankkia silmälasit. Autoilua varten on olemassa erityisiä sävytettyjä ajolaseja, joissa on kontrastinäköä parantavat keltasävyiset linssit.

Diabeetikolla voi olla normaalia heikompi näkö, kontrastinäkö ja hämäränäkö diabeettisen retinopatian takia – varsinkin, jos silmiin on tehty laaja verkkokalvojen laserointi. Laserointi voi aiheuttaa myös näkökentän kaventumista. Iän myötä kaikille kehittyvä harmaakaihi vaikuttaa myös näkökykyä heikentävästi, mikä kannattaa muistaa iäkkäämpien ammattikuljettajien osalta. Jotkin lääkkeet, kuten kortisonivalmisteet, voivat aiheuttaa ennenaikaisen harmaakaihin kehittymisen. Myös jotkut yleissairaudet, kuten diabetes, voivat aiheuttaa ennenaikaisen harmaakaihin kehittymisen.

Ajonäkö ja lääkkeet

Monet lääkkeet vaikuttavat ajonäköön. Merkittävimpiä ovat antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet, joita käytetään muun muassa psykiatristen sairauksien, Parkinsonin taudin, keuhkosairauksien ja allergioiden hoitoon. Antikolinergeille tyypillisiä vaikutuksia ovat mydriaasi (pupillin laajeneminen), akkommodaation (tarkennuskyvyn) huononeminen, epäselvä näkö (näöntarkkuuden terävöittäminen heikentyy) ja mydriaasista johtuva häikäistymisherkkyyden lisääntyminen. Antikolinergit voivat aiheuttaa myös diplopiaa (kahtena näkemistä), ja ne vähentävät kyyneleritystä ja siten aiheuttavat tai pahentavat kuivasilmäisyyttä. Muutenkin lääkkeet, jotka lisäävät tai aiheuttavat kuivasilmäisyyttä, haittaavat ajonäköä.

Ote Traficomin ajoterveyden pikaohjeesta (traficom.fi) «»1.