Hoida nivelrikko hyvin

Nivelrikko yleinen työkyvyttömyyden syy

Tuki- ja liikuntaelinsairaudet aiheuttavat yli kolmasosan työkyvyttömyyseläkkeistä, ja nivelrikko on näistä tärkein syy. Työn fyysinen raskaus on yhteydessä nivelrikon ilmenemiseen niin miehillä kuin naisilla. Kun henkilöllä ilmenee niveloireita, näistä aiheutuvat rajoitteet pitää huomioida ja työn fyysistä kuormitusta pitää keventää. Kuten työterveyslääkäreille on tuttua, näin voidaan säilyttää työ- ja toimintakykyä ilman ennenaikaista eläköitymistä ja turhia sairauspoissaoloja.

Koko nivel sairastaa, oireet ovat yksilöllisiä

Nivelrikko on koko nivelen sairaus ja oireisessa nivelrikossa myös sentraalinen kipujärjestelmä aktivoituu. Nivelrikosta on tunnistettu erilaisia fenotyyppejä. Osalla nivelrikko liittyy metaboliseen oireyhtymään, osalla vamman jälkeiseen tilaan, osalla ikääntymiseen. Osalla potilaista nivelrikon johtavana oireena on nivelruston rappeutuminen, osalla on muutoksia subkondraalisessa luussa, osalla johtavana oireena on nivelkalvon tulehdus.

Vain puolella henkilöistä, joilla on lonkan tai polven nivelrikkomuutoksia, ja vain yhdellä seitsemästä potilaasta, joilla on käden nivelrikon muutoksia, ilmenee kipua tai toimintarajoituksia. Oireisillakin oireiden voimakkuudessa on huomattavaa vaihtelua. Nivelrikolle on tyypillistä, että hankalaakin kipuvaihetta seuraa pitkä tai pysyvä vähäoireinen tai oireeton vaihe. Kivun voimakkuuden ja kuvantamistutkimuksissa havaittujen muutosten välillä on vain heikko korrelaatio, vaikeisiinkaan nivelrikkomuutoksiin ei kaikilla liity kipua, ja toisaalta 10 prosentilla potilaista, joilla on kovaa polvikipua, ei ole RTG-kuvauksessa havaittavia muutoksia.

Vältä diagnostiikassa turhia kuvantamisia – keskity oireisiin

Nivelrikon diagnostiikka ei edellytä kuvantamistutkimuksia. Diagnostiikassa pitää keskittyä oireisiin. Kipu ennustaa kuvantamistutkimuslöydöksiä paremmin potilaalle aiheutuvaa haittaa. Nivelrikkokivussa on vaihtelua. Osalla potilaista kipu on pääasiassa nosiseptiivista, kudosvauriokipua, osalla on neuropaattista kipua. Nivelrikkoon liittyy muun muassa hermosyiden versomista nivelen rakenteisiin, ja jopa yhdellä viidestä ilmenee kipujärjestelmän herkistymistä ja yleistynyttä kipua.

Hoito pitää aloittaa jo lieväoireisessa nivelrikossa

Nykyisin nivelrikon hoidossa korostetaan varhaista puuttumista, hoito pitää aloittaa ennen kuin rusto-, luu- ja muut nivelmuutokset ovat ehtineet vaikeiksi. Jos nivelrikon diagnostiikan perustaa kuvantamistutkimuksiin, riskinä on menettää tämä aikaikkuna, jossa tilan etenemiseen pystytään puuttumaan nivelrikon varhaisessa vaiheessa.

Nivelrikkoon etenemistä hillitsevien oireiden hoito pitää aloittaa mahdollisimman varhain, ja niveloireiden aiheuttamat rajoitukset pitää huomioida työtä ja rasitusta sopivasti keventämällä.

Nivelrikkopotilaat pitää ohjata elintapamuutoksiin, ja terveitä elintapoja pitää noudattaa myös oireettomilla kausilla. Ylipaino/lihavuus on tärkein nivelrikon riskitekijä, johon vaikuttamalla nivelrikon tautitaakkaa voidaan vähentää. Potilaalle on annettava ravintoneuvontaa. Rasvakudoksen vähetessä kantaviin niveliin kohdistuva paino kevenee ja matala-asteinen tulehdus rauhoittuu.

Aerobisen liikunnan ohella potilaat pitää ohjata lihasvoimaa, liikkuvuutta ja koordinaatiota vahvistavaan harjoitteluun. Lihaksistoa ja lihasvoimaa vahvistava harjoittelu on tärkeää, sillä mitä korkeampi lean body mass on, sitä hitaammin nivelrikko etenee. Harjoittelulla vakautetaan niveliä ja korjataan virheasentoja, raskasta, iskuttavaa liikuntaa on kuitenkin syytä välttää.

Nivelrikkopotilaalla kannattaa kokeilla rustolääkettä

Näyttö on ristiriitaista, mutta rustolääkkeillä (SYSADOA = symptomatic slow acting drugs for OA), glukosamiinilla ja kondroitiinisulfaatilla voi olla edullinen vaikutus nivelrikkoon liittyvään kipuun ja toimintakykyyn, joten hoitokokeilu on perusteltua. Hoitokokeilua puoltaa tieto glukosamiinin ja kondroitiinin vähäisestä riskistä haittavaikutuksiin. Nimensä mukaisesti valmisteita tulee käyttää säännöllisesti ja riittävän pitkä aika, koska vaikutus ilmenee viiveellä. Oireiden akuuteissa pahenemisvaiheissa hoitoon kannattaa liittää lyhytaikainen, muu kipua ja muita oireita lievittävä hoito.

Mielenkiinto glukosamiinin ja kondroitiinisulfaatin käyttöön on noussut havainnoista, joiden mukaan niillä voisi olla edullisia vaikutuksia nivelrikkopotilailla yleisiin oheissairauksiin. Joka toisella sydän- ja verisuonisairauksista kärsivistä ja diabeetikoista on nivelrikko, ja vastaavasti nivelrikkopotilaista puolet sairastaa sydän- ja verisuonisairautta tai diabetestä.

1960–1970-luvun vaihteessa tehdyissä tutkimuksissa, ensin eläinkokeissa ja sitten suuren riskin potilailla, havaittiin kondroitiinin suojaavan sydäntapahtumilta. Sittemmin isoissa epidemiologisissa tutkimuksissa on saatu viitteitä glukosamiinin ja glukosamiini–kondroitiini-yhdistelmävalmisteen suojaavan tyyppi II:n diabetekseltä ja valtimosairauksilta. Kuolleisuutta vähentävää vaikutusta on havaittu kokonaiskuolleisuudessa ja syövistä, sydän- ja verenkierto-, hengityselin- ja ruuansulatuselimistön sairauksista johtuvassa kuolleisuudessa. Lisää tutkimustietoa tarvitaan ennen kuin glukosamiinin ja kondroitiinin käyttöä voi suositella muuhun kuin nivelrikkopotilaiden oireenmukaiseen hoitoon.

Paikallishoitovalmisteet ovat tehokkaita nivelrikon hoidossa. TRPM-8- reseptorin välityksellä vaikuttava mentolivoide lievittää kipua nopeasti ja parantaa nivelen toimintaa. Paikallisesti käytettävät NSAID-valmisteet ovat lähes suun kautta otettujen tehoisia, mutta niihin liittyy vähemmän haittavaikutuksia. Riskipotilaille nekään eivät ole harmittomia, pieni määrä vaikuttavaa ainetta imeytyy systeemiseen verenkiertoon.

Käytä pistoksia niillä, jotka niistä hyötyvät

Osa potilaista hyötyy nivelpistoksista. Kortikosteroidipistoksella saadaan nopea ja muutaman viikon vaste. Kortikosteroidipistoksiin liittyy riski ruston rappeuman nopeutumisesta. Hyaluronaattipistoksista hyötyy parhaimmillaan neljä viidestä, ja niillä potilailla, jotka hyötyvät, hyaluronaattipistoksia voi jatkaa vuosittain niin pitkään kuin oireet lievittyvät. Biofermentaatiomenetelmällä valmistetut hyaluronaattipistokset ovat siedettävyyden suhteen turvallisempi valinta.

Suosi kipulääkkeitä lyhyinä kuureina

Parasetamolin teho yksin käytettynä on hyvin vähäinen, mutta yhdessä pieniannoksisen tramadolin kanssa se voi olla käyttökelpoinen. Sekä NSAID- että opioidijohdokset ovat tehokkaita akuutin kivun pahenemisvaiheen hoidossa, mutta käytössä pitää olla pienin tehokas annos ja lyhin tarvittava aika. Tulehduskipulääkkeisiin liittyy GI-kanavan ja munuaisten haittavaikutusten lisäksi riski kardiovaskulaarisiin haittatapahtumiin. Opioidit aiheuttavat ummetusta, kognition laskua ja kaatumisia. Kodeiinin käyttöä on järkevää välttää: se aiheuttaa usein vaikeaa ummetusta, ja väsyttävä vaikutus on voimakas.

Ohjaa leikkaukseen vain tarkan harkinnan jälkeen

Hankalissa nivelrikon oireissa ja toiminnanrajoituksissa harkitaan leikkaushoitoa. Suomessa tehdään merkittävän paljon tekonivelleikkauksia, OECD-­maiden vertailussa polven tekonivelleikkauksia toiseksi eniten ja lonkan tekonivelleikkauksia viidenneksi eniten. Tarkkaa leikkausta edeltävää arviointia puoltaa riski leikkauksen jälkeisestä pitkittyneestä kivusta ja vain kohtalainen potilastyytyväisyys. Pitkittynyttä kipua ilmenee 35 prosentilla polven ja 20 prosentilla lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Vain 64–75 prosenttia potilaista kokee elämänlaatunsa parantuneen leikkauksen jälkeen. Tyytymättömyys leikkaustulokseen on sitä todennäköisempää, mitä lievempiasteinen nivelrikko on ja mitä nuorempi potilas on.

Ennen leikkausharkintaa on arvioitava potilaan pitkäaikaissairaudet, ravitsemustila, fyysinen ja psyykkinen kunto ja päihteiden käyttö. Yleistilan kohentamiseen on varattava riittävästi aikaa, ja osa on ohjattava kuntoutukseen sekä ennen leikkausta että sen jälkeen. Näin toimien osa voi toipua ilman leikkausta ja toisaalta varmistetaan, että leikkauksella saavutetaan paras vaikuttavuus.