Työterveyslääkäri

PEF-työpaikkaseuranta ammattiastman diagnostiikassa

Työterveyslääkäri
2022;40():34-37
Irmeli Lindström

PEF-työpaikkaseuranta on ainoa kliinisessä käytössä oleva tutkimus, jonka avulla voidaan osoittaa hengitystieobstruktion liittyminen työpäiviin tai työssä oleviin monimuotoisiin altistustilanteisiin. Sen avulla voidaan arvioida ammattiastman todennäköisyyttä ja taudin mahdollista aiheuttajaa sekä astmaatikon selviytymistä kyseisessä työssä.

Ammattiastmaa on epäiltävä, kun työntekijällä esiintyy astmaoireita, todetaan poikkeava keuhkofunktio tai uusi astma ja hän työskentelee riskialalla tai altistuu työssään astmaa aiheuttaville aineille. Tärkeimmät ammattiastman riskialat ovat maatalous- ja elintarvikeala. Lisäksi ammattiastmoja todetaan mm. kasvihuonetyöntekijöillä, kampaajilla, maalareilla, rakennustyöntekijöillä ja teollisuustyöntekijöillä. Valtaosa Suomessa todetuista ammattiastmoista syntyy potilaan herkistyessä työssä esiintyvälle tekijälle. Lisäksi vuosittain todetaan joitakin kosteusvauriomikrobien ja hengitysteitä voimakkaasti ärsyttävien tekijöiden aiheuttamia ammattiastmoja.

PEF-työpaikkaseuranta tehdään, kun epäillään hengitysteitä herkistävien tekijöiden tai kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa ammattiastmaa, mutta se ei kuulu ärsytyksen aiheuttaman astman tutkimuksiin. PEF-työpaikkaseuranta on tärkeää toteuttaa työterveys- tai perusterveydenhuollossa heti ammattiastmaepäilyn herättyä, koska alkuvaiheessa astmaoireiden yhteys työhön on parhaiten osoitettavissa. Tutkimus on työläs, ja laadulliset ongelmat vaikeuttavat usein seurannan luotettavaa tulkintaa, mikä voi heikentää ammattiastman tunnistamista. Potilaan huolellinen ohjaaminen ja seuraaminen myös tutkimuksen aikana on tärkeää. Lisäksi tehdään muut astman perusselvitykset Käypä hoito -suosituksen mukaisesti, sillä astmadiagnoosia ei yleensä aseteta pelkän PEF-työpaikkaseurannan perusteella. PEF-työpaikkaseurannassa voi tulla esiin ammattiastmaan sopivaa puhallusarvojen laskuja työhön liittyen, vaikka muissa astman perustutkimuksissa ei todeta astmaan sopivaa. Hengitysteitä herkistäville aineille altistuville PEF-työpaikkaseuranta voidaan tehdä ennen PEF-vuorokausiseurantaa.

Toteuttaminen

Potilasta hoitava lääkäri ohjelmoi PEF-työpaikkaseurannan epäillessään tietyn herkistävän aineen tai kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa ammattiastmaa ja ottaa kantaa seurannan aikana käytettävään lääkitykseen (taulukko 1 «»1). Nämä tiedot välitetään tutkimusta ohjaavalle hoitajalle. Potilaan motivointiin ja huolelliseen ohjaukseen on varattava riittävästi aikaa, vähintään 30 minuuttia. Ammattiastmaepäilyssä seurantaa tehdä neljän viikon ajan ja puhalletaan hereillä ollessa kahden tunnin välein sekä öisin oireiden yhteydessä. PEF-työpaikkaseurannan ohjeet ovat taulukossa 1 «»1. Potilasohjeet ja -lomakkeet ovat saatavilla osoitteesta www.ttl.fi/PEF «https://www.ttl.fi/PEF»1eri kieliversioina.

Mieluiten seuranta toteutetaan etämittauksella. PEF-etämittaus toimii älypuhelimeen ladattavan puhalluksista muistuttavan sovelluksen ja siihen Bluetooth-yhteydessä olevan mikrospirometrin avulla (kuva 1 «»2). Sovellus muistuttaa potilaita puhalluksista kahden tunnin välein hereillä ollessa. Sovellus kysyy potilaalta ennen puhaltamista, onko hän töissä vai vapaalla, työtehtävät, työaltisteet, työtilat, hengitystieoireet ja tarvittaessa otettavan avaavan lääkkeen käytön. Kaikki tiedot tallentuvat saman tien palvelimelle, josta hoitaja seuraa tutkimuksen etenemistä päivittäin ja voi puuttua laadullisiin ongelmiin heti (kuva 2 «»3). Mittalaite arvioi myös puhallustekniikkaa ja pyytää tarvittaessa ylimääräisiä puhalluksia, mikäli puhallustekniikassa on ongelmia tai kahden parhaan puhalluksen ero on yli 20 litraa minuutissa. Ohjelma laatii luotettavasti toteutuneista mittauksista graafisen tulosteen ilman käsin syöttöä.

Vaihtoehtona on tehdä seuranta manuaalisella mittarilla, jos sopivia etämittareita ei ole. Seurannan jälkeen piirretään graafinen tuloste käyttäen esimerkiksi www.pef.fi-sivustoa «https://www.pef.fi»2. Ohjeet tulosteen piirtämiseen löytyvät osoitteesta www.ttl.fi/PEF «https://www.ttl.fi/PEF»1. Alkuperäinen potilaan täyttämä seurantalomake on säilytettävä aina tulostamisen jälkeenkin. PEF-työpaikkaseurannassa vuorokausia ei jaeta kalenterivuorokausien mukaan, vaan työvuoron alkaminen ja päättyminen säätelevät sitä. Tämän vuoksi graafisen tulosteen piirtäminen erityisesti vuorotyötä tekevien osalta vaatii paljon osaamista ja virheet tulostamisessa ovat yleisiä.

Tulkinta

Tulkinnassa arvioidaan ensin seurannan laadullista toteutumista: rinnakkaispuhallusten on oltava riittävän tasaiset, päivässä on oltava vähintään neljä onnistunutta puhalluskertaa ja seurannan on oltava vähintään kaksi ja puoli viikkoa pitkä ja sisällettävä riittävästi työ- ja vapaa-aikajaksoja. Lyhyempiäkin tai osittain puutteellisesti toteutuneita seurantoja on mahdollista tulkita ammattiastmaan sopivaksi, jos todetaan, että puhallusarvot toistuvasti huononevat työjaksoina.

Kokenut tulkitsija arvioi sekä PEF-työpaikkaseurannan käyrän muotoa että seurantalomakkeen merkintöjä, joiden perusteella voidaan erottaa töissä ja vapaalla tehdyt puhallukset toisistaan ja saada tietoa potilaan työtehtävistä ja altistumisesta sekä niiden yhteydestä oireisiin ja PEF-arvoihin. Astmaan viittaa useita kertoja toistuva merkitsevän tasoinen vuorokausivaihtelu (vähintään 20 %). Ammattiastmaan viittaavat ainakin seuraavat PEF-seuranta-löydökset: 1) selvästi suurempi vuorokausivaihtelu työpäivinä kuin vapaapäivinä, 2) PEF-tason asteittainen lasku työjakson aikana ja parantuminen vapaa-aikajakson aikana ja 3) tiettyyn työpaikan altisteeseen liittyvä toistuva PEF-arvojen lasku. Työterveyshuollossa on tunnistettava ammattiastmaan viittaavat seurannat, vaikka lopullinen tulkinta kuuluu erikoissairaanhoitoon.

Lopuksi

PEF-työpaikkaseuranta on tärkeää toteuttaa varhaisessa vaiheessa epäiltäessä herkistävien aineiden tai kosteusvauriomikrobien aiheuttamaa ammattiastmaa. Huolellinen ohjaus on tärkeää laatuongelmien vähentämiseksi. Tutkimusten mukaan PEF-työpaikkaseuranta jää kuitenkin kielteiseksi noin viidesosalla hengitysteiden spesifeillä altistuskokeilla vahvistetuista ammattiastmoista. Tämän vuoksi epäiltäessä herkistävien altisteiden aiheuttamaa ammattiastmaa on tärkeää lähettää potilas jatkotutkimuksiin, vaikka PEF-työpaikkaseuranta ei sopisikaan ammattiastmaan. Toisaalta kosteusvauriomikrobialtistumiseen liittyvää ammattiastmaa ei voida todeta, jos PEF-työpaikkaseuranta ei sovi ammattiastmaan. Etämittaussovelluksen avulla tehdyssä PEF-työpaikkaseurannassa on paljon tutkimuksen laatua parantavia ominaisuuksia, ja se soveltuu myös työterveyshuoltojen käyttöön.

Irmeli Lindström
Dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri
Työterveyslaitos
irmeli.lindstrom@ttl.fi

Kirjallisuutta

  1. Lindström I, Malmberg P, Suojalehto H ym. :PEF-työpaikkaseuranta - ammattiastma-diagnostiikan perusta. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127(20):2194-204
  2. Sauni R, Kauppi P, Helaskoski E ym.: Audit of quality of diagnostic procedures for occupational asthma. Occup Med 2009: 59(4): 230-6.
  3. Astma. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 29.04.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi «https://www.kaypahoito.fi»3