B-lausunto lääkekorvausta varten: diabetes ja lihavuuden hoito

Diabeteksen hoito

103 Diabetes, insuliinihoito, 215 Diabetes, muu kuin insuliinihoito (tavanomainen tabletti- ja insuliinihoito, alempi erityiskorvaus 65 %). Dg: E10-E14, E89.1

Esitä diagnostiset kriteerit päätöskohdan mukaisesti. Tavallinen ongelma on, ettei ole esitetty kahta, eri päivinä mitattua diabeettista verensokeriarvoa (oireeton potilas) tai lääkitys on aloitettu jo esidiabeettisilla arvoilla. Korvausoikeutta kannattaa hakea vasta, kun lääkehoito aloitetaan.

Kun lääkehoito on aloitettu, eikä korvausoikeutta myönnetäkään, mitä tehdä? Lääkitys voidaan yleensä tauottaa, kunnes diagnostisia arvoja on mitattu lisää.

Kun lääkehoito on aloitettu jo kauan sitten, mutta korvattavuus on jäänyt hakematta, tulee pyrkiä etsimään diagnostiset kriteerit potilaskertomuksista ajalta ennen lääkehoidon aloitusta, tai tauottaa lääkitys (jos se on mahdollista eikä tietoja löydy). Myös lääkehoidon aikana mitatut diagnostiset arvot huomioidaan.

GLP1-analogit eli inkretiinimineetit: 285 rajoitettu alempi erityiskorvaus 65 %, 346 rajoitettu peruskorvaus (Dulaglutidi, eksenatidi, liraglutidi ja semaglutidi, tyypin 2 diabeteksen hoito, aikuiset). Dg: E11.

Korvausoikeus voidaan myöntää vain tyypin 2 diabeteksen hoitoon (ei-insuliiniriippuvainen). BMI:n tulee olla 30 tai yli. Edellytyksenä on riittämätön hoitotasapaino yhden tai kahden muun ryhmän diabeteslääkkeen käytöllä riippuen siitä, mikä valmiste aloitetaan. Aiemman lääkityksen tulee olla käytössä hyvän hoitokäytännön mukaisilla annoksilla, ja tavanomaista selvästi pienempi annostus kannattaa perustella (esim. siedettävyys). Jos aiempi lääkitys on jouduttu lopettamaan lyhyen käytön jälkeen haittojen vuoksi, hoitotasapainoa ei voida arvioida. Yleensä potilaalle voidaan kokeilla muuta hoitosuosituksen mukaista lääkettä, jos ensimmäinen ei ole sopinut.

Hyvän hoitotasapainon suhteen sovelletaan Käypä hoito -suosituksen rajoja. Lihava potilas: HbA1c alle 53, aamupaastosokerit pääosin alle 7 ja aterianjälkeiset verensokerit pääosin alle 10 ovat riittävän hyvää hoitotasapainoa kuvaavia. Jos ajankohtainen HbA1c on tavoitteessa mutta kotiseurannan arvot eivät, tulee omaseuranta esittää riittävän pitkältä ajalta (noin 6–8 viikkoa). Paasto- ja aterianjälkeiset verensokerimittaukset tulee eritellä ja ilmoittaa kunkin mittauksen tulos ja päivämäärä.

Tätä korvausoikeutta haetaan toistuvasti, vaikka edellytykset eivät täyty. Jos korvausoikeutta ei myönnetä ja kallis lääke on jo aloitettu, lääkitys voidaan joutua lopettamaan tai potilas joutuu sen itse maksamaan. Korvausoikeutta ei myönnetä jo aloitetulla GLP1-analogilla saavutetun hoitovasteen perusteella, vaan tarvitaan tiedot riittämättömästä hoitotasapainosta ennen GLP1-analogin aloitusta.

Lihavuuden hoito

3051 Liraglutidi (lihavuus), rajoitettu peruskorvaus. Dg: E66

Lääkitys on korvattavaa vain esidiabeteksessa Hilan päätöksen mukaan, ei siis diabeetikolle. On esitettävä esidiabeettinen verensokerimittaus tai HbA1c-arvo lääkehoitoa aloitettaessa (enintään 6 kuukautta aiempi mittaus). BMI:n tulee olla vähintään 35, ja käytössä on oltava lääkitys kohonneeseen verenpaineeseen tai dyslipidemiaan. Lääkeostot tarkistetaan Kelassa, joten tämä kannattaa varmistaa potilaan kanssa ennen B-lausunnon laatimista. On hyvä kuvata aiempia laihdutusyrityksiä, hoidon tavoitteet ja tukihoidon toteutus lääkehoidon aikana. Paino on aina mitattava terveydenhuollossa, potilaan oma ilmoitus ei riitä. Jos paino on ilmoitettu terveydenhuollossa mitattuna, mutta lääkitys aloitetaan vasta myöhemmin, tulisi paino mitata vielä hoitoa aloitettaessa. Mittauspäivämäärät tulee merkitä.

Ensimmäisellä kerralla korvausoikeus myönnetään 6 kuukaudeksi, jatkokorvausoikeus 2 vuodeksi. Jatkokorvausoikeus voidaan myöntää ensimmäisellä kerralla, jos terveydenhuollossa mitattu paino on laskenut vähintään 5 prosenttia lähtöpainosta hoidon kestettyä ylläpitoannoksella 12 viikkoa. Ylläpitoannos voi olla poikkeuksellisesti suositeltua pienempi siedettävyyssyistä, jotka tulee esittää. Tämän jälkeen jatkokorvausoikeus voidaan myöntää, jos paino on edelleen 5 prosenttia alempi kuin lähtötilanteessa.

Tämän korvausnumeron osalta tulee Kelaan yllättävän paljon B-lausuntoja, joista näkyy, ettei korvausoikeuden edellytyksiä ole lainkaan selvitetty.

3055 Bupropionin ja naltreksonin yhdistelmävalmiste, rajoitettu peruskorvaus. Dg: E66

Korvausoikeus myönnetään, kun BMI on vähintään 40 tai BMI on vähintään 35 ja hakijalla on lisäksi lääkehoito tyypin 2 diabetekseen, dyslipidemiaan tai kohonneeseen verenpaineeseen. Korvausoikeuden määräajat ja jatkokorvausoikeuden edellytykset ovat kuten korvausoikeudessa 3051 (paitsi ensimmäinen hoitovasteen tarkistuspiste 16 viikon kohdalla).

Kommenteista kiitokset: Helena Kastarinen, ylilääkäri Kela, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri.