Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä

Riskitekijöihin vaikuttaminen kattavan sydänvalmennuksen avulla

Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä kehittyy useiden pitkään taustalla olleiden, hyvin tunnettujen riskitekijöiden yhteisvaikutuksen seurauksena. Tämän vuoksi oireyhtymän hoidonkin tulee kohdentua kattavasti oireyhtymän eri taustasyihin. Käypä hoito -suositus ohjaa vaikuttamaan riskitekijöihin kattavan sydänvalmennuksen avulla. Sydänvalmennuksella tarkoitetaan suunnitelmallista potilaslähtöistä palveluketjua, jonka tavoitteena on auttaa valmennettavaa potilasta tiedostamaan sepelvaltimotaudin luonne kroonisena pitkäaikaissairautena ja ymmärtämään ehkäisevien hoitotoimenpiteiden merkitys valtimotapahtumien estossa myös oireyhtymän oireettomassa vaiheessa. Valtimotaudin riskitekijöihin tulee puuttua kattavan sydänvalmennuksen avulla aina, kun potilaalla epäillään ateroskleroottista valtimotautia joko riskitekijäkasauman (FINRISKI, SCORE) tai oireiden perusteella. Sydänvalmennuksen aloittaminen ei edellytä ateroskleroosin toteamista erityistutkimuksilla, ja potilaiden hoitoon sitoutumisen kannalta onkin tärkeää, että riskitekijöihin puututaan asianmukaisesti jo ennen jatkotutkimuksiin ohjaamista. Ennusteeseen vaikuttava sydänvalmennus edellyttää todettujen riskitekijöiden hoitamista moniammatillisesti ja kokonaisvaltaisesti elämäntapaohjauksella, liikunnallisella sydänkuntoutuksella, lääkehoidon optimoinnilla ja tarvittaessa revaskularisaatiolla. Työterveyshuollossa työterveyslääkärin, työterveyshoitajan, työfysioterapeutin ja työterveyspsykologin yhteistyössä toteuttamalla valmennuksella saavutetaan oletettavasti positiivisia vaikutuksia työkykyyn myös potilaan terveydentilaa kokonaisvaltaisemmin tarkasteltaessa.

Preventiivisenä sydänvalmennus sopii työterveyshuoltoon, vaikka jotkut työnantajista rajaavatkin kansansairauksien hoidon pois työterveyshuoltosopimuksista. Työkykyä tuetaan parhaiten estämällä kliinisen taudin kehittyminen. Valveutuneet työnantajat panostavat aktiivisesti esimerkiksi painonhallintaan, joka tukee myös sepelvaltimo-oireyhtymän ja sen riskitekijöiden preventiota. Riskitekijöiden osoittaminen työkykyjohtamisen kautta voi tukea työnantaja-asiakkaan motivaatiota preventioon.

Ahtauttavan sepelvaltimotaudin diagnostiikka

Sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia ei suositella taudin seulontaan oireettomassa väestössä. Oireettomilla potilailla sydänvalmennuksen ja lääkehoidon interventioiden tulee perustua kliiniseen riskitekijöiden arvioon.

Diagnostisilla tutkimuksilla haetaan oireettoman ateroskleroosin sijasta merkittävästi ahtauttavaa sepelvaltimotautia, jonka toteamisella voi olla vaikutusta potilaan revaskularisaatio-tarpeeseen ja siitä saatavaan oire- ja ennustehyötyyn. Positiivinen viesti Käypä hoito -suosituksessa on, että ahtauttava sepelvaltimotauti löytyy nykyisin aiempaa harvemmin potilailta, joita tutkitaan kliinisen epäilyn vuoksi. Tuoreissa tutkimuksissa ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliininen ennakkotodennäköisyys on vain noin kolmannes verrattuna aiempiin tutkimuksiin. Kliinisen ahtauttavan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyden arviointi auttaa käyttämään oikein sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia, koska tutkimustuloksen luotettavuus riippuu ennakkotodennäköisyydestä Bayesin teoreeman mukaisesti. Ahtauttavan sepelvaltimotaudin kliinisen ennakkotodennäköisyyden arviointi perustuu potilaan oireisiin sekä todettujen sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden määrään. Käypä hoito -suosituksesta löytyy kliinisessä työssä erittäin käyttökelpoinen taulukko, jonka avulla tutkittavat voidaan jakaa erittäin pienen (< 5 %), pienen (6–15 %) ja suurentuneen (> 15 %) ennakkotodennäköisyyden ryhmiin.

Työikäisessä väestössä vain pieni osa tutkituista kuuluu potilasryhmään, joilla kliininen ennakkotodennäköisyys on suurentunut (> 15 %) ja joilla diagnostisten tutkimusten hyöty on suurin. Erittäin pienen ennakkotodennäköisyyden (< 5 %) potilailla on todennäköistä, että oireet johtuvat muusta syystä kuin sepelvaltimotaudista, jolloin tarpeettomia diagnostisia tutkimuksia tulisi välttää.

Epäiltäessä ahtauttavaa sepelvaltimotautia, diagnostisen tutkimuksen (sepelvaltimoiden TT-angiografia, kliininen rasituskoe tai sepelvaltimoiden kajoava angiografia) tarkemman valinnan tulisi perustua kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän diagnostiikkaan ja hoitoon hyvin perehtyneen lääkärin arvioon sekä alueelliseen hoitoketjuun tutkimusten saatavuus huomioiden. Oikean tutkimusmodaliteetin valinta edellyttää lähetteessä tietoa ennakkotodennäköisyydestä, oireiden kehittymisnopeudesta, lääkehoidolla ja kattavalla sydänvalmennuksella seurannassa saadusta hoidon vasteesta sekä mahdollisista työhön liittyvistä erityisvaatimuksista sydänterveyden suhteen.

Lääkehoito

Epäiltäessä ateroskleroottista valtimosairautta riskitekijäkasauman tai oireiden perusteella tulee potilaalle aina aloittaa ennusteeseen vaikuttava lääkehoito viivyttelemättä. Oleellisinta on aloittaa tehokas dyslipidemian hoito ateroskleroosin etenemisen pysäyttämiseksi ja komplikaatioille altistavien plakkien vakauttamiseksi käyttäen tehokasta statiinia tarvittaessa etsetimibiin yhdistettynä. Yhdistelmähoidolla voidaan LDL-kolesterolitasoa pienentää yli 50 prosenttia tavoitteen ollessa aina < 1.4 mmol/l. Muiden lääkehoitojen tarve määräytyy todettujen riskitekijöiden perusteella.

Mikäli potilaalla on verenpainetauti, on ensisijainen lääkehoito ACE-estäjä. Diabeetikoilla tulisi aloittaa SGLT2- estäjä tai GLP1-reseptoriantagonisti, joilla on positiivisia vaikutuksia sokeritasapainon lisäksi ateroskleroosin etenemiseen, sydämen- ja munuaisten vajaatoiminnan ilmaantumiseen sekä painon hallintaan. Sokeriaineenvaihdunnan häiriötä tulisi kartoittaa herkästi myös sokerirasituksella. Diabetes todetaan noin kolmanneksella potilaista ja normaali sokeriaineenvaihdunta on vain alle puolella tutkituista. On huomioitava, että myös prediabetes lisää sepelvaltimo-oireyhtymän ilmaantumista ja tilan eteneminen diabetekseksi voidaan estää onnistuneen potilasohjauksen avulla.

Oireisille potilaille tulee aloittaa ainakin yksi oireita lievittävä lääke lyhytvaikutteisen nitraatin lisäksi. Ensisijaisia ovat beetasalpaaja ja/tai kalsiumkanavan salpaaja. Jos oireita vielä on, lisätään lääkitykseen pitkävaikutteinen nitraatti. Lääkkeiden valinnassa on huomioitava muut sairaudet, lääkitykset ja mahdolliset haittavaikutukset. Lääkehoidon vaste tulee tarkistaa seurannassa.

Aspiriini-hoitoa ei enää suositella primaaripreventiossa erityisesti, jos potilas on oireeton.

Työ- ja toimintakyvyn arviointi

Ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteaminen edellyttää arviota potilaan työkyvystä erityisesti, jos potilas on oireinen tai tauti on todettu sepelvaltimokohtauksen yhteydessä. Työkyvyn arvioinnissa tarvitaan pääsääntöisesti erikoissairaanhoidon spesifistä osaamista lisätutkimuksineen ja työterveyshuollon tuntemusta työolosuhteista. Perustutkimus on kliininen, työjohteinen ja oirerajoitteinen rasituskoe, jolla saadaan käsitys mahdollisesta iskemiasta, rasitukseen liittyvien rytmipoikkeavuuksien esiintymisestä sekä suorituskyvystä. Rasituskokeessa suorituskykyä voidaan arvioida metabolisten ekvivalenttien avulla. Metabolisten ekvivalenttien (MET) käyttö selkeyttää työn ja aineenvaihdunnallisen kuormittavuuden välistä vertailua. Työtehtävistä ja ammateista on valmiina MET-tasoina kuvattuja kuormittavuustuloksia.

Sepelvaltimotautipotilaiden työ- ja toimintakykyyn vaikuttavat merkittävästi myös mahdolliset sairauden komplikaatiot, kuten rytmihäiriöalttius tai sydämen vajaatoiminta. Työkykyarviossa on syytä huomioida, että kroonista sepelvaltimo-oireyhtymää sairastavilla psyykkinen kuormitus ja henkinen stressi voivat heikentää sopeutumista kuormittaviin tilanteisiin. Depressio on varsin yleistä ja sen esiintymistä tulisi arvioida aktiivisesti. Ammattiautoilun jatkamisen edellytys on, ettei potilaalla ole rintakipuja tai muita iskemiaan viittaavia oireita (CCS > 2) eikä oireyhtymään liity kliinistä sydämen vajaatoimintaa tai hemodynamiikkaan haitallisesti vaikuttavia kammioperäisiä rytmihäiriöitä. Potilaan suorituskyky saa olla korkeintaan lievästi heikentynyt.

Yhteistyöllä eteenpäin

Kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän hoidon ja seurannan tavoitteena on vähentää oireyhtymään liittyvää kokonaiskuolleisuutta, sairaalahoidon tarvetta ja iskeemisiä valtimotapahtumia koko valtimopuuston alueella sekä ylläpitää ja parantaa potilaan suorituskykyä ja elämänlaatua. Diagnoosin jälkeen kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän hoito ja säännöllinen seuranta jatkuvat loppuelämän ajan myös sairauden oireettomassa vaiheessa. Seurannan avulla pyritään varmistamaan ennusteeseen vaikuttavan lääkehoidon, omahoidon ja asetettujen hoidon tavoitteiden toteutuminen sekä toteamaan mahdolliset hoidon haittavaikutukset. Hoidon jatkuvuudesta tulevilla hyvinvointialueilla on huolehdittava erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon yhteistyönä.