Keuhkoahtaumatauti savustamotyöstä

Terveydentila ja tutkimukset

Potilaan työura päättyi jo 50-vuotiaana työkyvyttömyyseläkkeeseen astman vuoksi. Potilaan sairauskertomuksissa oli maininta 90-luvun lopulla obstruktiivisen bronkiitin alkamisesta ilman mitään erityistä alkutapahtumaa, tuolloin potilaalla diagnosoitiin spirometriatuloksiin perustuen keuhkoahtaumatauti. Spirometriassa oli FVC 2,79 (79 %), FEV1 1,73 (61 %), ja FEV1/FVC 0,62. Bronkodilataatiovaiheessa FVC 3,51 (99 %), FEV1 2,25 (79 %) ja FEV1/FVC 0,64. PEF-vuorokausiseurannat olivat tasaiset. Kuukautta myöhemmin asetettiin myös ei-allergisen astman diagnoosi perustuen metakoliinialtistukseen, jossa todettiin kohtalaisen voimakas bronkiaalinen hyperreaktiviteetti. Hänelle tehtiin samana vuonna myös bronkoskopia, jossa todettiin krooninen inflammaatio. Potilas oli tupakoinut nuoruudesta saakka, ja hän tupakoi edelleen noin neljä savuketta päivässä. Askivuosia oli kuitenkin kertynyt vain viisi ennen keuhkoahtaumataudin diagnoosia. Perussairauksina potilaalla on II-tyypin diabetes, hyperkolesterolemia ja paroksysmaalinen eteisvärinä, joihin on lääkitykset. Tällä hetkellä potilaan suorituskyky on heikentynyt ja yhtäjaksoinen kävelymatka on vain noin 100 metriä. Hänen happisaturaationsa on kohtalaisen hyvä, 95 prosenttia. Työlääketieteen poliklinikalla potilaalle tehtiin ammattitautiepäilyyn liittyen täydentäviä tutkimuksia. Keuhkokuvassa sydän todettiin normaalin kokoiseksi ja keuhkoverekkyys kompensoiduksi, eikä pleuranestettä havaittu. Keuhkojen HRCT:ssä todettiin laaja-alaista ilmapitoisuuden lisääntymistä, dorsobasaalispainotteista ilmasalpausta ja vahva epäily hienojakoisesta emfyseemasta. Potilaalla ei todettu alfa-1-antitrypsiinin puutosta. Keuhkolääkärin suosituksesta anamneesia tarkennettiin ja varmistettiin, ettei potilas ollut syntynyt keskosena. Keskosilla tiedetään keuhkojen lähtötilanteen voivan olla heikentynyt. Spirometria tehtiin Trelegy-lääkityksen aikana, siinä oli FVC 1,89 (66 %, -2,27 z), FEV1 0,77 (37 %, -4,29 z), FEV1/FVC 0,41 (55 %, -5,89 z) eikä bronkodilataatiovastetta tullut esiin. Spirometriassa todettiin vaikea-asteinen palautumaton obstruktio.

Ammattitautidiagnoosi

Potilaan katsottiin altistuneen työssään savulle voimakkaasti yli kymmenen vuoden ajan. Potilaan tupakoinnin arviointia hankaloittivat vaihtelevat kirjaukset sen määrästä, mutta lopullisessa tarkennetussa arviossa päädyttiin noin viiden askivuoden tupakointiin ennen keuhkoahtaumataudin diagnoosin asettamista. Potilaan hengitysfunktiot olivat keuhkoahtaumataudin ja astman diagnoosihetkellä jo hyvin voimakkaasti alentuneet, joten tupakoinnin ei katsota selittävän keuhkoahtaumataudin syntyä hänen kohdallaan. Ammattitaudin kriteerit täyttyivät altistumisanamneesin, taudin kulun ja tutkimustuloksien suhteen. Potilaan tapaus käsiteltiin myös Helsingin Työterveyslaitoksen laajennetussa keuhkosairauksien asiantuntijoiden ryhmässä. Erotusdiagnostisesti poliklinikalla pohdittiin toistuvan ärsytyksen aiheuttamaa astmaa. Spirometriatulosten katsottiin kuitenkin olevan selvästi keuhkoahtaumatautiin viittaavat myös silloin, kun astmadiagnoosi asetettiin (FEV1/FVC bronkodilataation jälkeen 0,64). Nykytiedon mukaan myös keuhkoahtaumataudissa voi esiintyä merkittäviä bronkodilataatiovasteita ja bronkiaalista hyperreaktiviteettia.

Keuhkoahtaumatauti ammattitautina

Ammattitaudiksi hyväksytty keuhkoahtaumatauti on harvinainen Suomessa. Työperäisten sairauksien rekisterissä on vuosina 2005–2018 yhteensä 8 ammattitaudiksi vahvistettua keuhkoahtaumatautia ja 2 ammattitaudiksi vahvistettua emfyseemaa. Ammattitautiepäilyiksi jääneitä tapauksia on samalla aikavälillä 85 keuhkoahtaumatautiepäilyä ja 20 emfyseemaepäilyä. Keuhkoahtaumatauti on kuitenkin hyvin yleinen sairaus, ja onkin todettu, että keuhkoahtaumatauti on alidiagnosoitu sairaus ja ammattitauti. Terveys 2000 -tutkimuksessa spirometriassa todetun obstruktion perusteella keuhkoahtaumataudin esiintyvyys vuosina 2000–2001 oli miehillä 4,3 ja naisilla 3,1 prosenttia. Työperäisten keuhkoahtaumatautien osuuden arvioidaan olevan 15 prosenttia. Määrä on samaa luokkaa kuin työperäisten astmojen osuus. Vahvaa tieteellistä näyttöä on runsaasti työperäisen pölyille, käryille, kaasuille ja huuruille altistumisen yhteydestä keuhkoahtaumataudin kehittymiseen. Ammattitautina korvattava keuhkoahtaumatauti edellyttää, että sen voidaan arvioida aiheutuneen todennäköisesti pääasiallisesti pitkäkestoisesta ja merkittävästä työperäisestä altistuksesta. Työperäisen keuhkoahtaumataudin diagnoosi perustuu oireisiin, altistumishistoriaan ja spirometriaan (FEV1/FVC alle 0,7 bronkodilataation jälkeen). Taudin vaikeuden luokittelevat oireet, pahenemisvaiheet ja FEV1-suureen z-arvo. Työperäisen altistuksen on ajateltu vaikuttavan joko lisäämällä tupakoinnin haittavaikutusta tai itsenäisesti tupakoinnin tapaan yksilöllisten tekijöiden myötävaikutuksella. Erotusdiagnostiikassa huomioidaan astma, alfa-1-antitrypsiinin puutos ja keuhkokudoksen diffuusit sairaudet. Kyseessä voi olla ammattitauti, jos henkilö on työskennellyt pitkään, vähintään 10 vuotta, keuhkoahtaumataudin riskialalla, (esimerkiksi kaivostyöt, hitsaustyöt ja rakennusalan työt) ja hän on tupakoimaton tai tupakoinut korkeintaan 10 askivuotta. Yksilökohtaisen altistumisen arvioimisessa voidaan käyttää apuna työpaikan työhygieenisiä selvityksiä, alan yleisiä tietoja ja tutkittavan työhistoriaa. Ammattitautia tutkittaessa tarvitaan yleensä työlääketieteen poliklinikalla selvitykset ja myös Työterveyslaitoksen laajennetun keuhkosairauksien asiantuntijaryhmän arvio.

Pohdinta

Merkittävin riskitekijä keuhkoahtaumataudille on tupakointi. Tupakoinnin ja työperäisen altistumisen vaikutukset ovat kuitenkin additiivisia. Alle 10 askivuotta tupakoineilla riski ei ole merkittävästi kohonnut tupakoimattomiin verrattuna. Ilmansaasteet ovat maailman suurin ympäristöperäinen kuolinsyy, ja kotitalouksien sisäilman erilaiset epäpuhtaudet aiheuttavat vuosittain noin 3,5–4 miljoonaa kuolemantapausta. Vakavassa köyhyydessä elävät naiset ja lapset altistuvat eniten kotitalouksien sisäilman epäpuhtauksille, kuten sisätiloissa olevan avotulen savulle, mikä on yhteydessä moniin hengitystiesairauksiin mukaan lukien keuhkoahtaumatauti. Pohdimme kollegoiden kanssa, voiko osasyy ammattitautimäärien vähyyteen olla työssään pölyille, kaasuille ja huuruille altistuvien työntekijöiden runsas tupakointi. Kymmenen askivuoden ylittävän tupakointianamneesin yhteydessä tutkimuksia ei käynnistetä, koska se ei voi johtaa ammattitaudin toteamiseen. Tämä potilastapaus oli mielenkiintoinen myös siksi, että ammattitautitutkimukset tehtiin vuosikymmeniä altistumisajan jälkeen. Onneksi sairauskertomusteksteistä löytyi diagnoosin kulmakivenä olleet spirometriavastaukset keuhkoahtaumataudin toteamishetkeltä.

Potilas on antanut luvan tämän tapausselostuksen laatimiseen.