Uusi kuivasilmäisyyden pohjoismainen hoitosuositus

Koska kansainvälinen TFOS International Dry Eye WorkShop, DEWS 2 julkaistiin jo vuonna 2017, oli aika päivittää vuonna 2016 julkaistu ensimmäinen versio pohjoismaisesta hoitosuosituksesta. Kirjoittajina oli seitsemän pohjoismaista kuivasilmäisyyteen perehtynyttä silmälääkäriä, Suomesta HUSin ylilääkäri Jukka Moilanen sekä KYSin silmätautien professori Kai Kaarniranta.

Hoitosuositus alkaa uudella määrityksellä kuivasilmäisyydestä. "Kuivasilmäisyys on monitekijäinen silmän pinnan sairaus, jolle on tunnusomaista kyynelkalvon homeostaasin menetys ja siihen liittyvät silmäoireet, joissa kyynelten epävakaus ja hyperosmolaarisuus, silmän pinnan tulehdus ja vauriot sekä neurosensoriset poikkeavuudet ovat etiologisia."

Hoitosuositus koettiin tarpeelliseksi päivittää, koska hoitokäytännöt ovat muuttuneet viime vuosina. Hoito-osion suositukset perustuvat pääosin DEWS 1–2 -raportteihin sekä kansainvälisen MGD-työryhmän suositukseen (MGD – Maibomian Gland Dysfunction).

Työterveyspotilailla tyypillinen syy kuivasilmäisyyteen on toimistotyöstä johtuva kuivasilmäisyys: näyttöpäätetyöskentely ilmastoiduissa tiloissa altistaa herkästi kuivasilmäisyyteen. Usein potilas ei tunnista kuivasilmäisyyttä, sillä altistuneet silmät vetistävät. Toinen syy on pölyiset tilat – esimerkiksi tehdasympäristö tai rakennustyömaat. Myöskin nykyisin lisääntynyt piilolinssien käyttö altistaa kuivasilmäisyydelle.

Alkuvaiheessa hoidoksi riittää se, että pyritään vaikuttamaan ulkoisiin tekijöihin, esimerkiksi näyttöpäätteen sijaintiin työpisteellä, ilmastoinnin voimakkuuteen tai suojavälineisiin pölyisissä työtiloissa. Mahdollisuuksien rajoissa voidaan myös pyrkiä modifioimaan muuta lääkitystä, mikäli sillä on vaikutusta kuivasilmäisyyteen. Tietyt lääkkeet voivat aiheuttaa tai pahentaa kuivasilmäisyyttä. Mikäli kuivasilmäisyys johtuu esimerkiksi oraalisesta lääkityksestä, tilanne tulee arvioida potilaan kanssa yksilöllisesti.

Alkuvaiheessa potilasta kannattaa opastaa myös oikeanlaiseen silmäluomihygieniaan sekä kostutustuotteiden käyttöön, joka TFOS DEWS -raportissa on osa alkuvaiheen hoitoa. Uuden polven pitkään kostuttavia ja hoitavia ainesosia sisältäviä kostutustippoja saa apteekeista reseptivapaasti, kun taas vanhemman polven tuotteita voidaan määrätä reseptillä.

Kostutustuotteiden osalta kannattaa korostaa potilaalle, että kostutustippoja tulee käyttää usean kerran päivässä. Potilaiden kannattaa testata erilaisia tuotteita, jotta he löytävät itselleen sopivimmat tuotteet. Vaikeissa tapauksissa potilas voi joutua käyttämään useaa tuotetta – päiväkäyttöön juoksevampaa valmistetta ja yöaikaan paksumpaa valmistetta.

Hyaluronihappo on ollut hoidon kultainen standardi jo yli 20 vuotta. Se esiintyy luontaisesti silmässä, ja siten se on luonnollinen perusta kuivasilmäisyyden hoidossa. Hyaluronihappoa sisältäviä kostutustuotteita on tullut markkinoille runsaasti viimeisten vuosien aikana. Lisäksi nykyaikaisimmat valmisteet sisältävät hyaluronihapon lisäksi osmoprotektantteja ainesosia, kuten trehaloosia, L-karnitiinia, erytritolia tai betaiinia.

Hoitosuositus korostaa myös, että kostuttavien tuotteiden tulee olla säilytysaineettomia ja fosfaatittomia. Niin säilöntäaineet kuin fosfaatitkin on todettu haitallisiksi silmille, ja niitä sisältäviä tippoja ei suositella pitkäaikaiskäyttöön. Säilytysaineet ovat toksisia ja aiheuttavat pitkäaikaiskäytössä useita silmän pinnan sairauksia ja jopa pahentavat kuivasilmäisyyttä. Fosfaatit saattavat puolestaan aiheuttaa silmän pinnan kalsifikaatiota.

Mikäli mahdollista, hoitosuositus suosittaa myös valitsemaan hypotonisen kostutustuotteen. Hypotonisuus on tärkeää, sillä kuivasilmäisellä kyynelneste on hyvin suolapitoinen ja hypotonisella tuotteella saadaan kyynelnesteen suolapitoisuus tasattua.

Lipidejä sisältäviä kostutusvalmisteita tarvitaan hoidossa, mikäli Meibomin rauhaset eivät tuota tarpeeksi silmän tarvitsemia luonnollisia lipidejä. Lipidisilmätuotteet sisältävät useimmiten mineraaliöljyjä, kuten petrolatumia tai nestemäistä parafiinia, fosfolipidejä, tyydyttyneitä ja tyydyttymättömiä rasvahappoja sekä triglyseridejä. Fosfolipidit voivat olla neutraaleja, positiivisen tai negatiivisen varauksen omaavia. Hoitosuositus suosittaa käyttämään lipiditippoja, joissa on anionisia fosfolipidejä. Tällaisilla fosfolipideillä on parempi kyky lisätä lipidikerroksen paksuutta.

Potilaan tulee huolehtia silmäluomihygieniasta säännöllisesti erityisesti silloin, kun Meibomin rauhaset eivät toimi normaalilla tavalla ja silmän luonnollinen lipidituotanto on häiriintynyt. Tällaisella potilaalla on kroonistunut blefariitti, punaiset ja turvonneet silmäluomet sekä silmät vetistävät koko ajan. Tällöin viimeistään tulee ottaa hoidon osaksi myös silmäluomihygienia. Alkuun silmäluomia hoidetaan aamuin illoin 3 viikon ajan, ja mikäli oireet ovat helpottuneet, kerta vuorokaudessa riittää ylläpitohoidoksi. Apteekeista löytyy reseptivapaasti silmäluomen hygieniaan tarkoitettuja säilytysaineettomia pyyhkeitä, geelejä sekä liuoksia.

Mikäli Meibomin rauhasista erittyvä erite karstaantuu, se tulee hoitaa lämpöhoidolla. Alkuun silmiä lämmitetään lämpöhaudepussilla 10 minuuttia, jonka jälkeen silmäluomia hierotaan puhtain sormin varovasti ylhäältä alaspäin ja alaluomea alhaalta ylöspäin kohti luomireunaa, kunnes erite ja karsta on irronnut. Tämän jälkeen silmäluomet puhdistetaan steriileillä puhdistuspyyhkeillä. Apteekeista löytyy tähän tarkoitukseen soveltuvia lämpömaskeja tai silmäluomien lämmitykseen sopivia lämpölaseja.

Alkuvaiheen jälkeen hoitoon voidaan kombinoida myös lyhyt kuuri säilytysaineetonta hydrokortisonitippaa. Tämä saattaa lyhyenä 2 viikon kuureina auttaa kausittain pahenevaan kuivasilmäisyyteen. Lisäksi blefariitin hoitoon silmäluomihygienian lisäksi voi käyttää tarvittaessa paikallisantibioottina atsitromysiinitippaa tai tetrasykliiniä. Mikäli oireet jatkuvat tämän jälkeen, niin kannattaa lähettää potilas erikoissairaanhoitoon tai ohjata erikoislääkärin vastaanotolle.

Uusi, 56-sivuinen pohjoismainen kuivasilmäisyyden hoitosuositus on luettavissa englanniksi muun muassa Tanskan silmälääkäriyhdistyksen sivuilta.

Sivut löytyvät parhaiten googlaamalla: "Nordic Dry Eye Guidelines 2022" tai osoitteesta: https://dansk-oftalmologisk-selskab.dk/wp-content/uploads/2016/09/Nordic-Guideline19-05.pdf «https://dansk-oftalmologisk-selskab.dk/wp-content/uploads/2016/09/Nordic-Guideline19-05.pdf»1 (tammikuu 2023).

Artikkelin sisällön tarkistanut ylilääkäri Jukka Moilanen, HUS silmäklinikka

Kirjallisuutta

1. Heegaard ym. Nordic Guidelines Dry Eye Disease, Second Edition (2022)