Hormonitasojen vaikutus migreeniin
Estrogeenitason vaihtelut ovat naisten migreenin voimakkaimpia altisteita. Kuukautismigreenin tärkein hoitomuoto on tehokas kohtaushoito.
Auratonta kuukautismigreeniä potee fertiili-ikäisistä migreenikoista yli puolet. Taustalla vaikuttaa laskeva estrogeenitaso. Estrogeenitason nousu raskaudessa, hormonikorvaushoidon tai yhdistelmäestolääkkeiden yhteydessä puolestaan altistaa auralliselle migreenille.
Kuukautismigreenin tunnistaminen ja hoito
Määritelmän mukaan kuukautismigreeni voi alkaa kaksi vuorokautta ennen vuotopäivää, vuotopäivänä tai kahden vuorokauden kuluessa vuodon alettua. Sen tunnistaminen on haastavaa, koska kipuvaihe voi alkaa ja loppua ennen vuotoa. Kuukautismigreeni näyttäytyykin selvimmin päänsärkykalenterissa. Kuukautismigreeni voi olla vaikea ja toistuva. Jos kalenterissa todetaan toistuvasti kohtauksia vuodon ympäristössä, kannattaa oireiden voimakkuus ja hoitovaste selvittää. Auraton kuukautismigreeni on muita kohtauksia voimakkaampi ja pitkäkestoinen.
Kuukautismigreenin tärkein hoito on kohtaushoito. Tavoitteena on kivun hallinta ja toimintakyvyn ylläpito kipujakson aikana. Kohtaushoidon tavoitteena on kivun lievittyminen ja toimintakyvyn palautuminen kahden tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta. Pitkittyneissä kohtauksissa yksittäisen triptaaniannoksen teho ei aina riitä. Triptaani ja kipulääke kannattaa näissä kohtauksissa annostella kahdesti vuorokaudessa koko kipujakson ajan. Tutkimusten mukaan sumatriptaanin ja naprokseenin yhteiskäyttö pitkittää lääkkeiden vaikutusaikaa jopa vuorokauteen, joten yhteiskäyttö on perusteltu. Lisäksi hoidon uusiminen vuorokauden kuluessa on sallittua. Triptaaneista frovatriptaanin vaikutusaika on pisin kestäen jopa 25 tuntia, ja annoksen voi uusia vuorokauden kuluessa. Pahoinvoinnin hoitona voi käyttää metoklopramidia. Kohtaushoidossa noudatetaan migreenin Käypä hoito -suosituksen ohjeita (Migreeni: Käypä hoito -ohjeet 2015). Kuukautisvuodon aikana prostaglandiinierityksen lisääntyminen aiheuttaa hyperalgesiaa eli kivunarkuutta ja herkistynyttä kivuntuntoa. Triptaanien ja tulehduskipulääkkeen yhteiskäyttö helpottaa päänsärkyä ja kuukautiskipuja.
Estohoidon merkitys kuukautismigreenin hoidossa
Estolääkitystä kannattaa harkita migreenin hoidossa, kun kohtaukset heikentävät toimintakykyä ja työkykyä toistuvasti. Tavalliset estolääkkeet toimivat kuitenkin paremmin muissa kuin kuukautismigreeneissä. Tutkimuksissa vain topiramaatilla on saatu hieman vastetta myös kuukautismigreenissä. Uusilla vaikeahoitoisen migreenin estohoitoon suunnatuilla kalsitoniini- geeniin liittyvän peptidin reittiä estävillä monoklonaalisilla vasta-aineilla (CGRP-mAb) tai pienimolekylaarisilla CGRP-vasta-aineilla gepanteilla ei ole tehty tutkimuksia kuukautismigreenin hoidossa. CGRP-mAbeista erenumabia ja fremanezumabia koskevissa post hoc -analyyseissä hoitovasteita estohoidossa on saavutettu myös kuukautismigreeniä potevilla.
Estrogeenitason vaihtelun merkitys migreenissä
Nykykäsityksen mukaan kuukautismigreenin taustalla vaikuttaa luteaalivaiheen lopulla laskeva estrogeenitaso, mahdollisesti progesteronin ja estrogeenin vuorovaikutus sekä estrogeenin ja tulehdusvälittäjäaine CGRP:n käänteinen suhde. Matala estrogeenitaso aiheuttaa CGRP-tason nousun, joka liittyy voimakkaaseen migreeniin.
Käytännössä ilmiö nähdään migreenin helpottumisena, kun estrogeenitasot ovat tasaiset ja korkeat raskauden loppuvaiheessa. Sama ilmiö saatetaan nähdä tauottoman yhdistelmäehkäisyvalmisteen käytön aikana. Matalat estrogeenitasot puolestaan kuukautisvuodon alkaessa, synnytyksen jälkeen ja ehkäisyvalmisteen taukopäivinä liittyvät migreenikohtausten ilmaantumiseen.
Estrogeenitason nousuun tai korkeisiin tasoihin liitetään aurallisen migreenin voimistuminen tyypillisesti raskauden alkuvaiheessa ja joskus yhdistelmäehkäisyä aloitettaessa.
Ehkäisyvalmisteet migreenissä
Tasaisen estrogeenihoidon vaikutuksia aurattoman kuukautismigreenin hoidossa on tutkittu vähän ja vaihtelevin tuloksin. Kliinistä kokemusta yhdistelmäehkäisyvalmisteen suotuisasta estovaikutuksesta on kuitenkin kertynyt. Raskauden ehkäisyn suomalainen Käypä hoito -suositus vuodelta 2022 antaa migreenin osalta yhdistelmäehkäisyn vasta-aiheiksi aurallisen migreenin ja yli 35 vuoden iän auratonta migreeniä potevilla. Jos vasta-aiheita ei ole, kannattaa potilas ohjata gynekologin vastaanotolle hoitomuotoa harkittaessa.
Progesteroniehkäisyvalmisteen käyttö on migreenissä suositelluin ehkäisymuoto. Tauoton käyttö ehkäisee ovulaatiota ja joissain tapauksissa kuukautismigreenit helpottuvat. Hormonikierukan vaikutukset ovat vähäisempiä. Kohdun poistolla ei ole vaikutusta kuukautismigreeniin.
Hormonikorvaushoidon vaikutus
Vaihdevuosien jälkeen migreeni helpottaa yli puolella potilaista. Vaihdevuosien hormonikorvaushoito sallitaan sekä aurallista että auratonta migreeniä poteville. Hoitoon liittyy verisuonisairauksien riski, jota kasvattavat potilaan mahdolliset muut riskitekijät. Jos vasta-aiheita ei ole, hormonikorvaushoito saattaa lievittää migreeniä parantamalla altisteista unen laatua ja mielialaa. Toisaalta hormonikorvaushoito saattaa tuoda esiin auraoireita ja joillain migreeni voimistuu.
Yhteenveto
Auraton kuukautismigreeni liittyy estrogeenitason laskuun. Sen hyvä hoito on tehokas kohtaushoito ja tarvittaessa estohoidon ja sopivan ehkäisymuodon yhdistelmä. Myös aurallisessa migreenissä kipuvaiheen kohtaushoitona käytetään triptaaneja ja kipulääkkeitä ja aloitetaan sopivat estohoito. Vaikea migreeni ja toistuvat aurallisen migreenin kohtaukset ovat nuorten naisten ikäryhmässä aivoinfarktiriskiä lisäävä tekijä. Estolääkkeen vaikutus vaskulaaririskien ehkäisyssä on epäselvä. Auramigreenissä aivoinfarktin riski kasvaa, jos potilas käyttää yhdistelmäehkäisyvalmistetta, tupakoi tai mukana on muita vaskulaaririskitekijöitä. Migreenissä ja erityisesti aurallisessa migreenissä elintapaohjaus ja tupakoimattomuus on tärkeää. Estrogeenivalmisteiden käyttö on auramigreenistä kärsivän potilaan ehkäisyssä vasta-aiheinen.
LT, dosentti, neurologian erikoislääkäri
marja-liisa.sumelahti@terveystalo.fi
Kirjallisuutta
- Sumelahti ML. Nainen, hormonit ja migreeni. Duodecim 2013;129(4):345-50
- Headache classification Committee of the International Headache Society (IHS) the international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1): 1- 211.
- Vetvik KG, MacGregor EA. Menstrual migraine: a distinct disorder needing greater recognition. Lancet Neurol. 2021; 20(4): 304- 315.
- Van Casteren DS, Verhagen IE, van der Arend BWH et al. Comparing perimenstrual and nonperimenstrual migraine attacks using an E-diary. Neurology. 2021; 97(17): e1661- e1671.
- Law S, Derry S, Moore RA. Sumatriptan plus naproxen for the treatment of acute migraine attacks in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 4. Art. No.: CD008541. DOI: 10.1002/14651858.CD008541.pub3. Accessed 21 April 2023.
- Verhagen IE, de Vries Lentsch S, van der Arend BWH et al. Both perimenstrual and nonperimenstrual migraine days respond to anti-calcitonin gene-related peptide (receptor) antibodies. Eur J Neurol. 2023;00:1-5.
- Krause DN, Warfvinge K, Haanes KA et al. Hormonal influences in migraine - interactions of oestrogen, oxytocin and CGRP. Nat Rev Neurol. 2021 Oct;17(10):621-633.
- Warnock, J. K., Cohen, L. J., Blumenthal, H.et al. Hormone- related migraine headaches and mood disorders: treatment with estrogen stabilization. Pharmacotherapy 2017;37: 120–128.
- Sacco S, Merki-Feld GS, Ægidius KL et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: a consensus statement from the European Headache Federation (EHF) and the European Society of Contraception and Reproductive Health (ESC). J Headache Pain 2017;18(1):108.
- Schürks M, Rist PM, Bigal ME et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339():b3914.