Fysioterapia on vaikuttavaa alaselkäkipuisen asiakkaan kuntoutuksessa

Alaselkäkivun kliininen luokittelu

Selkäoireet voidaan jakaa esitietojen ja kliinisen tutkimuksen löydösten perusteella kolmeen pääluokkaan:

1. mahdollinen vakava sairaus tai spesifinen selkäsairaus
2. hermojuuren toimintahäiriö (iskiasoireet, katkokävely)
3. epäspesifiset selkävaivat, joissa oireet ilmenevät pääosin lanneselän alueella.

APTA-suositukset vuonna 2021 pyrittiin kohdentamaan kliinisiin alaryhmiin. Epäspesifin alaselkäkivun osalta suosituksessa pyrittiin käyttämään toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) terminologiaa. Jaottelussa ei tehty suositusta pitkittyvään (subakuuttiin) alaselkäkipuun ollenkaan, vaan se sisälsi eriytettyä tietoa akuutista ja kroonisesta alaselkäkivusta, johon liittyy tai ei liity alaraajakipua, sekä tietoa kirurgisen toimenpiteen jälkeisestä fysioterapiasta.

APTA:n neljä suositustasoa fysioterapeuteille

Suositukset on jaettu neljään kategoriseen luokkaan:

Suositustaso A. Suurin osa tutkimuksista (taso I/II) tukee suositusta. Vähintään yhden tutkimuksen on täytettävä taso I. Suositus on vahva, eli terapeuttien tulisi toimia tällä tavalla.

Suositustaso B. Tason I tutkimus tai suurin osa tason II tutkimuksista tukee suositusta. Tähän kuuluvat esimerkiksi tutkimukset, joissa seuranta on lyhyt ja/tai joissa on pieni määrä tapauksia. Terapeuttien kannattaa toimia tällä tavalla.

Suositustaso C. Suositusta tukee yksi ainoa tason II tutkimus. Terapeutit voivat toimia tällä tavalla.

Suositustaso D. Tason I tai II tutkimukset, joissa on epäjohdonmukaisia johtopäätöksiä tai näyttöä siitä, että hyötyä ei ole. Terapeuttien ei tulisi toimia tällä tavalla.

Akuutin alaselkäkivun fysioterapia

Suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa fysioterapian osuus rajoittuu käytännössä kliinisen tutkimuksen jälkeiseen neuvontaan. APTA-suosituksissa tuli uutta tietoa: manuaalinen mobilisaatio on saanut suosituksen A eli sitä olisi tehtävä. B-luokan suositus sisältää voima- ja kestävyysharjoitteita sekä vartalon lihaksia aktivoivia harjoituksia, jos esiintyy säteilevää kipua. Muina vaihtoehtoina ovat manuaaliset pehmytkudostekniikat, hieronta, neuvonta ja itsehallintastrategioiden opettaminen. Akuutissa alaselkäkivussa ei suositella kestävyysharjoittelua, multimodaalisia harjoituksia, hermokudoksen mobilisaatiota, kuivaneulontaa eikä traktiohoitoa.

Ero kahden suosituksen välillä on siis selkeä, ja jäämme odottamaan suomalaisen Käypä hoito -suosituksen uutta päivitystä. Yksi laadukas systemaattinen katsaus ja meta-analyysi vuodelta 2022 oli laajentanut tutkimuskohteeksi akuutin tilanteen lisäksi subakuutin kivun hoitomenetelmät. Tämän katsauksen perusteella ei-farmakologisista menetelmistä lämpöpakkaus, manuaalinen terapia ja harjoitteluinterventio toivat tehokkaimman lyhytkestoisen kivunlievityksen ja haitta-asteen alentumisen. (Gianola et al, 2022)

Kroonisen alaselkäkivun fysioterapia

Suomalaisessa Käypä hoito -suosituksessa fysioterapian vaikuttavuus on hyvällä tasolla (taulukko 1 «»1).

Myös APTA-suosituksessa esitellään sama lopputulos erilaisten fysioterapiamenetelmien vaikuttavuudesta. Useat eri toimenpiteet saavat arvosanan A. Näihin kuuluvat monet erilaiset liikuntamuodot ja terapeuttinen harjoittelu. Myös manuaalinen mobilisaatio kuuluu tähän A-suosituksen luokkaan. Potilaalle annettava kipu-neurotieteellinen edukaatio on myös saanut arvosanan A sillä lisäkommentilla, että sen ei tulisi olla ainoa käytettävä menetelmä. B-tasolla yleiskatsaukseen sisältyy liikekontrollin harjoitteet, joilla parannetaan liikkeiden hallintaa. Sille kliiniselle alaryhmälle, jolla esiintyy säteilykipua, suositellaan keskivartalon vahvistavia harjoituksia, manuaalista mobilisaatiota ja neurodynaamisia tekniikoita (taso B). Paikalliseen alaselkäkipuun ilman alaraajasäteilyä voidaan käyttää pehmytkudostekniikoita ja hierontaa (luokka B). Yleinen aktiivinen täydentävä edukaatio on B-tasoa, myös leikkauksen läpikäyneille. Leikkauksen jälkeen on hyödyllistä tehdä yleistä liikuntaa (C-taso). Akupunktioneuloin annettu kuivaneulonta on C-tasoa kroonisen alaselkäkivun hoidossa. Alaryhmäluokittelua voidaan käyttää kroonisen alaselkäkivun vaiheessa, näistä mainittakoon MDT (Suomessa tunnetaan McKenzie-menetelmänä), CFT (Cognitive Functional Therapy) ja selkäkivun pitkittymistä ennakoiva lähestymistapa.

Kirjoittajan kommentit

Mielenkiintoista on havaita manuaalisen terapian roolin nousu akuutin selkäkivun lyhytkestoisen kivunlievityksen ja haitta-asteen laskun yhteydessä. Kun tähän lisätään Gianolan tutkimusryhmän näyttö lämpöpakkauksen, manuaalisen terapian ja terapeuttisen harjoittelun tehokkuudesta akuutissa ja subakuutissa kivussa, päädytään takaisin 1980–90-lukujen Kelan SV3FT- lähetteiden pakolliseen, korvausta edellyttävään hokemaan "lämpö, hieronta, liikehoito". Kuka olisi uskonut?

Aktiivisen harjoittelun suositus on edelleen vahvaa A-luokkaa erityisesti kroonisesta alaselkäkivusta kärsiville potilaille. Lähes kaikki erilaiset harjoittelumenetelmät tai tuotemerkit tuovat positiivisen lopputuloksen (yleiset harjoitteet, motorisen kontrollin harjoitteet, vesiliikunta, pilates, jooga). Mikäli alaselkäkipuisella esiintyy liikekontrollin häiriö, on spesifit harjoitteet suositeltavin vaihtoehto. Explain pain -tyyppinen edukaatio on suositeltavaa lisättynä muuhun kuntoutukseen. Kuntoutus kannattaa toteuttaa yksilöllisesti asiakkaan tilanteen mukaisesti, ja ainut keino päästä siihen tavoitteeseen on tehdä huolellinen alkututkimus.