Transsukupuolisen henkilön terveyden seuranta avoterveydenhuollossa

Vähemmistöstressi voi sairastuttaa

Yksilölliset sukupuoli-identiteetit ovat osa tervettä ja luonnollista sukupuolen moninaisuutta, eikä sukupuolidysforiasta kärsivän henkilön keho ole viallinen. Sukupuolidysforiaa ei pidetä sairautena, joka voisi aiheuttaa työkyvyttömyyttä tai oikeuttaa sosiaalivakuutusetuuksiin. Muiden pitkäaikaisten ristiriidan kokemusten tapaan se voi kuitenkin toimia psyykkisenä kuormitustekijänä, etenkin mikäli ympäröivä yhteisö ja yhteiskunta suhtautuu henkilön sukupuoli-identiteettiin kielteisesti. Näin syntyvän vähemmistöstressin on todettu altistavan mielenterveyden häiriöille, fyysiselle sairastamiselle ja lyhentävän eliniän odotetta. Vähemmistöstressiä ja sen vaikutuksia voidaan ennaltaehkäistä ja lievittää sitoutumalla yhdenvertaisuuteen ja kaikkia arvostavaan toimintakulttuuriin, myös työyhteisöissä.

Joskus sukupuolidysforia on niin voimakas, että henkilö toivoo kehon sukupuolitettuja ominaisuuksia muokkaavia sukupuolenkorjaushoitoja. Ennen näihin etenemistä kokonaistilanne arvioidaan perusteellisesti sukupuolidysforian pysyvyyden ja omalakisuuden varmistamiseksi. Omalakisuus tarkoittaa, ettei henkilön kehoaan kohtaan kokema epämukavuus selity mielenterveyden häiriöillä tai psykologisilla tekijöillä. Arvioinnit suoritetaan TAYSin ja HUSin sukupuoli-identiteetin tutkimuspoliklinikoilla.

Hormonihoidon aloittaminen

Hormonihoitojen aloitus ja alkuvaiheen seuranta on keskitetty TAYSin ja HUSin lisääntymislääketieteen yksiköihin. Jokaiselle potilaalle pyritään löytämään sopiva hormonihoito ottaen huomioon toiveet, iän ja mahdolliset sairaudet. Edeltävästi keskustellaan hormonihoidon vaikutuksista, vaikutusten yksilöllisyydestä ja pysyvyydestä sekä riskeistä. Lisäksi annetaan neuvontaa koskien hedelmällisyyttä ja raskauden ehkäisyä. Suurin osa hormonihoidon aloittavista on alle 30-vuotiaita. Mukaan mahtuu myös iäkkäämpiä, jopa yli 70-vuotiaana hormonihoidon aloittavia.

Sopiva hormonihoito löytyy tavallisesti 3–5 vuodessa, jonka jälkeen potilas siirtyy avoterveydenhuollon seurantoihin. Loppulausunnossa kuvataan taustatiedot, hormonihoito, siihen mennessä tehdyt leikkaukset, mahdolliset alkuseurannan aikana esille tulleet terveyshaasteet ja ohjeet seurannan toteuttamiseksi.

Hormonihoito transfeminiineille/transnaisille

Alle kolmasosa hormonihoidon aloittavista transsukupuolisista on transnaisia. He toivovat hoidolta rintojen kasvua, karvoituksen vähenemistä ja kehon muotojen muuttumista naisellisimmiksi. Hoitoon kuuluu yleensä estrogeeni- ja antiandrogeenilääkitys. Transnaisilla voi olla jo hormonihoidon aloituksen yhteydessä sydän- ja verisuonisairauksia, jotka harvoin estävät feminisoivan hoidon mutta vaikuttavat toteutukseen.

Etinyyliestradiolia tai yhdistelmäehkäisypillereitä ei käytetä laskimotukosriskin vuoksi. Tavallisimmat estradioliannokset nuorena ja terveenä hormonihoidon aloittaneilla ovat 3–5 mg päivässä tabletteina tai geelinä, tai 100–150 mikrog/24 h laastarina. Erikoissairaanhoidon alkuseurannassa sopivaa annostelua etsitään verikokein. Riskitekijät vaikuttavat, kuinka korkeisiin estrogeenitasoihin voidaan pyrkiä. Potilaan siirryttyä avoterveydenhuollon kontrolleihin estrogeenitasojen mittausta ei tarvita. Transnaisten hormonikorvaushoito on elinikäinen, joten annostelutavalla on merkitystä. Transdermaaliseen valmisteeseen tulisi siirtyä viimeistään, kun transnainen täyttää 45 vuotta, ja riskipotilailla jo aiemmin.

Testosteronitasoja madaltamaan tarvitaan antiandrogeenia sukurauhasten poistoon asti. Vaihtoehtoja ovat spironolaktoni tai syproteroniasetaatti. Syproteroniasetaatin käyttö on vähentynyt, koska sen tiedetään suurilla annoksilla ja pitkäaikaisessa käytössä lisäävän meningeoomariskiä. Lisäksi voi ilmetä depressiota, hyperprolaktinemiaa ja verenpaineen nousua. Nykyään syproteroniasetaattia käytetään 12,5 mg päivässä aiemman 50–100 mg:n sijaan. Spironolaktoni alentaa testosteronia heikommin, mutta 100–150 mg:n annoksilla päästään naisten viitearvoihin. Hyperkalemiariskin vuoksi tarvitaan säännöllistä kaliumtasojen seurantaa. Liiallinen verenpaineen lasku on yllättävänkin harvinaista, ja lääke on yleensä hyvin siedetty.

Sukurauhasten poiston jälkeen antiandrogeenilääkitys lopetetaan. Osalta transnaisia ei sukurauhasia ole poistettu siinä vaiheessa, kun seurannat siirtyvät erikoissairaanhoidosta avoterveydenhuoltoon.

On myös transnaisia, jotka eivät halua käyttää antiandrogeenia tai toivo sukurauhasten poistoa erinäisistä syistä. Osa pitää leikkausriskejä liian suurina, ja osalle erektiokyky on tärkeä osa seksuaalisuutta transnaisena.

Keltarauhashormoni ei kuulu transnaisten hormonihoitoon. Transnaisten usein toivomaa finasteridia hiusten kuntoa parantamaan ei myöskään tarvita. Jos antiandrogeenilääkityksellä testosteronitasot ovat cis-naisten testosteronitasojen luokkaa, finasteridista ei ole hyötyä. Se voi myös pitkäaikaiskäytössä aiheuttaa väsymystä, vielä lääkkeen lopetuksen jälkeenkin.

Hormonihoito transmiehille

Noin kaksi kolmasosaa hormonihoidon aloittavista transsukupuolisista on transmiehiä ja heistä lähes puolet alle 25-vuotiaita. Transmiesten tavallisimpia toiveita ovat rintojen poisto, kuukautisten loppuminen, äänen madaltuminen ja karvoituksen lisääntyminen.

Transmiesten hormonihoidoksi riittää pelkkä testosteroni. Yleensä hoito aloitetaan geelillä ja myöhemmin siirrytään pistettävään valmisteeseen. Osa potilaista jatkaa geelin käyttöä, eikä tälle ole estettä. Pistoshoidossa tavallisimmin käytettävän testosteroniundekanoaatin pistosväli etsitään yksilöllisesti verikokeella juuri ennen uutta pistosta, jolloin testosteronitason tulisi olla lähellä miesten viitealueen alarajaa. Tällä pyritään estämään lääkkeen yliannostelu ja kumuloituminen. Suurimmalla osalla pistosväli sijoittuu 10–15 viikon välille, vaihdellen 7 viikosta yli 20 viikkoon.

Lähes kaikki transmiehet ovat erittäin tyytyväisiä testosteronin aiheuttamiin muutoksiin. Osa kärsii aknesta, joka hoidetaan normaaliin tapaan. Kaljuuntumista voi olla vaikea hyväksyä. Hoidoksi potilaat voivat toivoa finasteridia. Tällöin vaikutetaan kuitenkin myös testosteronin toivottuihin vaikutuksiin. Sivuvaikutuksena voi olla väsymys.

Muunsukupuolisten hoito erityisen yksilöllistä

Muunsukupuolisista henkilöistä läheskään kaikki eivät hakeudu sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin, johon syynä lienee, etteivät he toivo varsinaisia korjaushoitoja. Hoitojen toteutus on hyvin yksilöllistä ja osalla vastaa täysin transsukupuolisten hoitoa.

Transmaskuliinille henkilölle voi riittää, että kuukautisvuotoja ei tule ja tähän päästään käyttämällä ehkäisypillereitä tai keltarauhashormonivalmistetta tai hormonikierukkaa. Tavallisimpia toiveita ovat rintojen poisto ja äänen madaltuminen. Muunsukupuolisilla transmaskuliineilla testosteroniannokset voivat olla pieniä.

Korjaushoitoja toivovista muunsukupuolisista henkilöistä pieni osa on transfeminiinejä. Heidän tavallisimpia toiveitaan ovat karvojenkasvun hillitseminen ja androgyynimpi ulkonäkö. Näiden toiveiden toteuttaminen voi olla vaikeaa. Antiandrogeeni ilman estrogeenia harvoin vähentää karvojen kasvua toivotulle tasolle. Ongelmaksi testosteronitasoja madallettaessa muodostuu sukupuolihormoniton tila, joka heikentää pitemmällä aikavälillä luustontiheyttä ja sydän- ja verisuoniterveyttä ja vaikuttaa negatiivisesti vireystilaan ja mielialaan.

Jos muunsukupuolinen potilas toivoo avoterveydenhuollossa suuria muutoksia hormonihoitoonsa, kannattaa niistä olla yhteydessä erikoissairaanhoitoon.

Terveysriskit: vähemmistöstressiä vai hormonivaikutuksia

Tutkimuksia transihmisten terveysriskeistä alkaa olla, mutta usein ne ovat potilasmäärältään pieniä, retrospektiivisiä ja seuranta-ajat lyhyitä. Ongelmia tulosten tulkinnassa aiheuttavat eri maiden vaihtelevat käytännöt ja hormonivalmisteiden erilaisuus. Toisaalta myös vähemmistöstressin tiedetään voivan lisätä riskiä sydän- ja verisuonitauteihin. Se lisää psykologista stressiä ja riskikäyttäytymistä. Terveyspalveluihin ei hakeuduta, ja sairastuessa hoidot viivästyvät. Ongelmaksi muodostuukin vähemmistöstressin ja hormonilääkitysten aiheuttamien vaikutusten erottaminen.

Viime vuosina on julkaistu useampi tutkimus transihmisten pitkäaikaisterveydestä. Hollantilaisessa tutkimuksessa transsukupuolisuusdiagnoosin saaneiden kuolleisuus todettiin selvästi kohonneeksi verrattuna muuhun väestöön. Transnaisten kuolleisuus oli suurentunutta sydän- ja verisuonitauteihin, keuhkosyöpään, HIV-infektioon liittyviin sairauksiin ja itsemurhiin. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa transnaisilla todettiin kohonnut riski sairastua aivoverenkiertohäiriöihin ja laskimotukoksiin.

Tanskalaisessa tutkimuksessa nuorilla transihmisillä todettiin kohonnut riski sydän- ja verisuonitauteihin. Suurin riski todettiin transmiehillä, kun heitä verrattiin cis-miehiin.

Transmiesten sydän- ja verisuonitautiriskit

Tavallisin ongelma transmiesten testosteronihoidossa on erytrosytoosi. Testosteroni nostaa hemoglobiinia ja hematokriittia. Transmiehistä 20 prosentilla hematokriitti nousee yli 0,5:n. Transmiehillä onkin oleellista seurata pientä verenkuvaa. Muita seurantakokeita ei rutiinisti tarvita. Seurannassa käytetään miesten viitearvoja.

Jos erytrosytoosi on todettu testosteronin aloituksen jälkeisinä vuosina, polysytemia veraa aiheuttava geenimuunnos on todennäköisesti erikoissairaanhoidossa poissuljettu. Hoitona erytrosytoosiin on testoronilääkityksen kevennys geelin tai pistosten annosta laskemalla tai pistosväliä pidentämällä. Hemoglobiini ja hematokriitti reagoivat lääkemuutokseen hitaasti. Arvoja kannattaa tarkistaa aikaisintaan kuuden kuukauden kuluttua, ja usein luotettava kuva saadaan parin vuoden seurannassa. Polysytemia veran tiedetään lisäävän verisuonitukoksia ja verenvuotoja. Transmiehillä erytrosytoosi hyvin harvoin aiheuttaa tällaisia ongelmia. Erytrosytoosin taustalta voi löytyä myös uniapnea, jonka riskiä testosteronin käyttö lisää.

Tutkimukset osoittavat, ettei transmiesten testosteronihoito lisää laskimotukosten, verenpainetaudin tai tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta. Toistuvasti on todettu testosteronin madaltavan HDL-kolesterolipitoisuuksia ja nostavan triglyseridipitoisuuksia. Osassa tutkimuksia on todettu myös kokonaiskolesterolin ja LDL-kolesterolin nousua.

Transnaisten sydän- ja verisuonitautiriski

Tiedämme, että estrogeeni lisää veren hyytymistä useilla eri mekanismeilla. Tietoa cis-naisten vaihdevuosihormonien aiheuttamasta tukosriskistä on useista laajoista tutkimuksista. Myös transnaisia koskevia tutkimuksia on olemassa. Tulkintaa haittaa käytettyjen lääkeaineiden ja annostelutapojen erilaisuus. Tutkittavat ovat usein olleet iältään, perussairauksiltaan ja elämäntavoiltaan erilaisia kuin meillä hoidoissa olevat transnaiset.

On selvää, että estrogeenilääkityksen myötä riski sairastua laskimotukokseen nousee. Riski on pienin annosteltaessa ihon kautta. Iän myötä hoitoa voidaan keventää, huomioiden kuitenkin transnaisten suurentunut riski sairastua osteoporoosiin.

Estradiolin ei ajatella nostavan verenpainetta fysiologisilla annoksilla. Syproteroniasetaattia androgeenina käyttävillä transnaisilla on kohonnut riski verenpainetautiin. Jos transnaiselle kehittyy verenpainetauti, pystytään spironolaktoni yleensä helposti liittämään osaksi muuta verenpainelääkitystä. Suun kautta otettavan estrogeenilääkityksen on todettu nostavan hieman transnaisten triglyseridi-tasoja. Transdermaalisella estrogeenilla vastaavaa ei ole todettu. Tutkimustieto transnaisen riskistä sairastua tyypin 2 diabetekseen on ristiriitaista. Transnaisilla on kaksinkertainen riski sydäninfarktiin verrattuna cis-naisiin muttei merkittävästi suurentunutta riskiä verrattuna cis-miehiin.

Seurannassa on tärkeä kiinnittää huomiota sydän- ja verisuonitautiriskiin vaikuttaviin tekijöihin. Näitä ovat tupakointi, liikunta, ruokavalio, painonhallinta, rasva-arvot, veren sokeritasapaino ja verenpaine. Myös unen laadulla ja alkoholin käytöllä on merkitystä. Jos elämäntapojen korjaus ei onnistu tai riitä, kannattaa lääkitys verenpainetautiin, tyypin 2 diabetekseen ja hyperkolesterolemiaan aloittaa hieman tavallista herkemmin huomioiden vähemmistöstressin sydän- ja verisuonitautiriskiä lisäävä vaikutus.

Syöpäriski transmiehillä ja transnaisilla

Transmiehillä rintojen poistossa rintarauhaskudosta ei poisteta kokonaan, joten rintasyöpä on mahdollinen, joskin riski on hyvin pieni. Jos rintoja ei ole poistettu, mammografiaseulontoihin osallistumista suositellaan. Rintojenpoistoleikkaukseen on julkisella sektorilla BMI-raja, joka on osalle transmiehistä vaikea saavuttaa. Ylipaino on rintasyövän riskitekijä. Transmiesten estrogeenitasot ovat usein cis-naisten luokkaa, koska osa testosteronista konvertoituu estrogeeniksi. Ylipainoisten transmiesten mammografiaseulonta olisi erityisen tärkeää. Juridisen sukupuolensa korjannut transmies ei saa kutsua joukkoseulontaan, johon hänellä kuitenkin katsotaan olevan oikeus.

Kohdunkaulansyövän seulontaa suositellaan, jos henkilöllä on kohtu. Olisi suositeltavaa käyttää paikallista estrogeenia emättimeen parin viikon ajan ennen näytteen ottoa, jolloin näyte on helpompi tulkita ja uusintanäytteiltä säästytään. Jos transmies on korjannut juridisen sukupuolensa, hän ei saa kutsua joukkoseulontaan.

Tämänhetkisen tiedon perusteella testosteronihoito ei lisää kohdun ja munasarjojen syövän riskiä. Osalla testosteronihoito aiheuttaa kohdun limakalvon atrofian, osalla limakalvo on proliferatiivinen. Jos transmiehellä on vuotoja emättimestä, tulee syy selvittää ja tarvittaessa ottaa kohdusta limakalvonäyte. Usein transmiehet kokevat epämiellyttävänä vuodoista puhumisen, ja siksi niistä kannattaa erikseen tiedustella.

Transnaisilla estrogeenihoito kasvattaa rintoja ja rintasyöpäriski lisääntyy lähtötilanteeseen verrattuna. Seulontamammografioita suositellaan aivan samoin kuin cis-naisilla. Juridisen sukupuolensa korjannut transnainen saa kutsun seulontamammografiaan. Vaginoplastialeikkauksessa eturauhasta ei poisteta. Estrogeeni- ja antiandrogeenihoito vähentävät eturauhassyövän riskiä merkittävästi.

Riski osteoporoosiin

Transnaisilla on todettu heikentynyttä luustontiheyttä ennen estrogeenihoidon aloitusta. Sen on arveltu voivan johtua vähäisemmästä liikunnasta, D-vitamiinin puutteesta ja tupakoinnista. Estrogeenihoito vahvistaa luustoa, mutta luuston tiheyden on todettu alentuneen myös vuosia estrogeenihoitoa käyttäneillä transnaisilla. On tärkeä kannustaa transnaisia liikkumaan, suositella D-vitamiinin käyttöä ja runsaasti kalsiumia sisältävää ruokavaliota. Transmiehillä luuston terveydessä ei ole todettu eroa muuhun väestöön verrattuna.

Ehkäisy ja seksi

Maskulinisoiva tai feminisoiva hormonihoito ei ole ehkäisy, vaikka heikentääkin hedelmällisyyttä. Testosteronia käyttävän transmiehen tullessa raskaaksi sikiö on vaarassa virilisoitua. Jos sukurauhaset on poistettu, ehkäisystä ei tietenkään enää tarvitse huolehtia.

Transmaskuliinille hormonikierukka on hyvä vaihtoehto. Sen käyttöä voi rajoittaa pelko kierukan asennusta kohtaan. Vaihtoehtoja ovat oraaliset progestiinivalmisteet ja kondomiehkäisy. Aktiivisesti vaginaalista seksiä harrastaville transmaskuliineille ongelmiksi voivat muodostua emättimen arat ja herkästi vuotavat limakalvot ja emätintulehdukset. Yleensä säännöllisesti emättimeen annosteltava estrogeenivalmiste auttaa. Potilas voi vierastaa ajatusta käyttää estrogeenia. Tällöin häntä voi rauhoittaa tieto, ettei estriolia sisältävä valmiste imeydy verenkiertoon.

Transfeminiineillä ehkäisy tapahtuu käyttämällä kondomia. Yksittäiset transnaiset ovat myös hakeutuneet sterilisaatioon. Erektio-ongelmista kärsiville transfeminiineille voi määrätä PDE5-estäjiä ottaen huomioon niiden normaalit kontraindikaatiot.

Transmiesten vatsakivut

Transmiehen kärsiessä vatsakivuista on tärkeä tietää, onko häneltä poistettu kohtu tai munasarjat. Kipu voi johtua kohdun tai munasarjojen sairaudesta ja myös kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus täytyy muistaa. Transmiehen vatsakivun syynä voi olla myös endometrioosi.

Milloin uusi lähete erikoissairaanhoitoon

Potilas kannattaa lähettää hormonipoliklinikalle, jos hormonihoidon toteuttamisessa ilmenee merkittäviä ongelmia tai todetaan sydän- tai aivotapahtuma. Jos seurannat erikoissairaanhoidossa ovat loppuneet yli 15 vuotta sitten ja potilas on yli 45-vuotias, voi olla hyvä konsultoida erikoissairaanhoitoa hoidon toteutuksesta.

Jos avoterveydenhuollossa seurannassa oleva transsukupuolinen potilas toivoo sukuelimiin kohdistuvaa kirurgiaa, tulisi häntä kehottaa ottamaan yhteyttä siihen sukupuoli-identiteetintutkimusyksikköön, jossa diagnoosi on aikoinaan tehty. Lähetteet leikkauksiin tehdään sitä kautta. Myös sukupuolenkorjausprosessia jollain lailla katuvat potilaat kannattaa lähettää keskustelemaan tilanteesta erikoissairaanhoitoon.

Jos epäillään sairautta sukuelinten alueella, voidaan lähete toki tehdä gynekologiseen tai urologiseen yksikköön, mutta tuolloinkin täytyy sukupuoli-identiteetin tutkimuspoliklinikan olla mukana päättämässä mahdollisen sukuelimiin kohdistuvan leikkauksen laajuudesta. Ulkomailla diagnoosin saaneiden hoitopolku kulkee sukupuoli-identiteetin tutkimusyksikön kautta. Myös jo vuosia vakiintunutta hormonikorvaushoitoa käyttäneet voi lähettää hormonipoliklinikalle lääkityksen saattamiseksi suomalaiseen hoitojärjestelmään.