Matala-asteinen tulehdus työterveyslääkärin kannalta

Mistä matala-asteinen tulehdus johtuu?

Rasvakudoksella on poikkeuksellinen kyky laajentua, mutta jossakin kohtaa rasvakudoksen ja koko elimistön aineenvaihdunta häiriintyy. Rasvan kertyessä suoliston tuntumaan sitä alkaa tulla myös sisäelimiin: vyötärölihavuudessa maksa rasvoittuu, sepelvaltimoihin tulee ateroskleroosia, sydämen pinnalle kertyy epikardiaalista rasvaa ja munuaisetkin vahingoittuvat.

Rasvan määrän voimakkaasti lisääntyessä rasvakudoksen verisuonitus ei pysy mukana. Verenkierron ja hapenkuljetuksen huonontuessa rasvasolut ja makrofaagit kärsivät hapenpuutteesta. Rasvakudokseen ilmaantuu lisää tulehdussoluja sekä fibroosia, mikä entisestään pahentaa hypoksiaa. Huonovointiset makrofaagit alkavat erittää proinflammatorisia ja prodiabeettisia välittäjäaineita. Erityisesti vatsaontelon rasvan häiriintynyt viestintä haiman, maksan ja sydämen kanssa aiheuttaa haittoja.

Rasvakudoksen erittämät proinflammatoriset interleukiinit ja muut välittäjäaineet saavat maksan tuottamaan tavanomaista enemmän C-reaktiivista proteiinia (CRP).

Miten matala-asteisen tulehduksen voi tunnistaa ja miten sitä voi mitata?

Tieteellisissä tutkimuksissa voidaan mitata muitakin välittäjäaineita, mutta käytännön kliinisessä työssä tärkein mittari on hs-CRP eli herkkä C-reaktiivinen proteiini. Sen pitoisuus kuvaa matala-asteisen tulehduksen voimakkuutta.

Sairauksien ehkäisy ja hoito perustuvat aina vaaratekijöiden kokonaisarvioon. Perinteisten sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden arvioinnit (THL Finriski, SCORE) yleensä riittävät. Uusia tulehdusmarkkereita on tulossa, esimerkkinä glykoproteiiniasetyylit.

Sepelvaltimotaudin ja diabeteksen riskiä kuvaavaa keramidimolekyylien määrittämiseen perustuvaa Hertta-tutkimusta tutkitaan parhaillaan EU:n CoroPrevention-monikeskustutkimuksessa. Metabolomiikkaan ja epidemiologisiin aineistoihin perustuvasta TTH-SCREEN-tutkimuksesta ei toistaiseksi ole näyttöä kliinisistä interventiotutkimuksista.

Olennainen kysymys on, muuttaako matala-asteisen tulehdustilan mittaaminen jotain. hsCRP antaa jonkin verran lisäviitettä matala-asteisen tulehduksen läsnäolosta. Joillekin potilaille numeroarvo voi antaa lisämotivaatiota elintapamuutosten tekemiseen, mutta yksinään se ei välttämättä riitä.

Miten matala-asteista tulehdusta voi hoitaa?

Muutokset terveellisten elintapojen suuntaan ovat ensimmäinen askel matala-asteisen tulehduksen hoidossa. Laihtuminen, painonhallinta, terveellinen ruokavalio, tupakoinnin lopettaminen ja riittävä liikunta auttavat. Hyvät ohjeistukset löytyvät Käypä hoito -suosituksista (Dyslipidemiat, Krooninen sepelvaltimo-oireyhtymä, Lihavuus, Sydämen vajaatoiminta ja Tyypin 2 diabetes).

Kolesterolilääkkeistä on vahva näyttö: statiinit pienentävät hsCRP-pitoisuutta. LDL-kolesterolin hoito hyödyttää siten myös matala-asteisen tulehduksen hoitoa. Muutkin lipidilääkkeet kuten etsetimibi, PCSK9-inhibiittorit sekä uusin bempedoiinihappo pienentävät jonkin verran hsCRP-pitoisuutta.

Ongelmana ovat potilaat, joiden LDL-kolesteroli ei pienene vahvasta statiinilääkityksestä ja elintapamuutoksista huolimatta. Laajoja kliinisiä tutkimuksia on tehty tulehduksen välittäjäaineiden inhibiittoreilla. Vanhan kolkisiini-lääkkeen lisäksi interventioissa on ollut NLRP3-antagonisteja sekä muun muassa IL-1 inhibiittori, kanakinumabi, joka on jo käytössä tulehduksellisten reumatologisten sairauksien hoidossa.

Käytännön kannalta tärkeämpiä ovat kuitenkin SGLT2-inhibiittorit ja GLP-1-reseptorin agonistit, joilla on myös muita indikaatioita. Myös näiden lääkkeiden on osoitettu pienentävän hsCRP-pitoisuuksia.

Lihavuus on väestötasolla matala-asteisen tulehduksen keskeinen syy. Viidentoista kilon laihtuminen vähentää matala-asteista tulehdusta kuvaavaa herkän CRP-arvoa noin kolmanneksella ja suurempi pudotus voi vähentää jopa 80 prosenttia. Aniharva pääsee kuitenkaan näihin tuloksiin elintapaohjauksen avulla.

Auttaako digihoito matala-asteisen tulehduksen hoidossa?

Oulun yliopistossa olemme kehittäneet ja tutkineet noin 15 vuoden ajan digitaalista Onnikka-elintapaohjausmenetelmää, joka perustuu kognitiivisen käyttäytymisterapian yhdistämiseen suostuttelevaan menetelmään (persuasive systems design methods).

Onnikka-ohjelman hyötyjä on julkaistu useissa kansainvälisissä tieteellisissä lehdissä. Sovellus auttaa laihtumaan, ja painonhallinta säilyy ainakin toisen vuoden digiohjelman käytön lopettamisen jälkeenkin. Onnikka on mainittu Lihavuuden Käypä hoito -suosituksessa, Palveluvalikoimaneuvostossa (PALKO), Digi-HTA:ssa, ja meneillään on THL:n hyte-menetelmien arviointi.

OYSin sisätautien tutkimusyksikössä päättyy kesäkuussa tutkimus, johon hoitajat tai lääkärit lähettivät lihavia (BMI 30–40 kg/m²) miehiä ja naisia Oulun naapurikuntien (Muhos, Kempele, Liminka ja Ii) terveyskeskuksista. Potilaalla piti lihavuuden lisäksi olla vähintään kaksi sydän- ja verenkiertosairauksien vaaratekijää (suurentunut LDL-kolesteroli, matala HDL, suuri triglyseridipitoisuus, diabetes tai esidiabetes, tupakointi tai verenpainetauti).

Tutkimuksen alussa herkkä CRP oli kohtalaisesti koholla eli > 1 mg/l kolmella neljästä miehestä ja lähes 90 prosentilla naisista. Joka kolmannella miehellä ja joka toisella naisella hsCRP oli > 3 mg/l eli sydän- ja verisuonitautiriski oli suuri myös tällä markkerilla mitattuna. hsCRP antoi siis jonkin verran lisäinformaatiota matala-asteisesta tulehduksesta ja kardiovaskulaaririskistä perinteisten vaaratekijöiden lisäksi.

Potilaat satunnaistettiin neljään ryhmään, joista ensimmäinen ryhmä sai sairaanhoitajan antaman kahden kerran ryhmäohjauksen eli Käypä hoito -suosituksen lyhytohjauksen. Toinen ryhmä sai tämän lisäksi vuodeksi käyttöönsä digitaalisen Onnikka-elintapaohjausmenetelmän. Kolmatta ryhmää ohjasi ravitsemusterapeutti intensiivisesti (ensin yksi yksilöohjaus, sitten 12 ryhmäohjausta ja lopuksi vielä yksi yksilöohjaus). Neljäs ryhmä käytti Onnikkaa vuoden ajan intensiiviohjauksen lisäksi.

Alustavat tulokset osoittavat, että perusterveydenhuollon käyttämä lyhytohjaus ei tuota tulosta, vaikka kasvokkaiseen ohjaukseen käytetäänkin Suomessa paljon henkilöresursseja. Lyhytohjausryhmän hsCRP nimittäin nousi lähes 20 prosenttia kahden vuoden seurannassa. Sen sijaan kumpikin Onnikkaa käyttänyt ryhmä pärjäsi paremmin: hsCRP pieneni 20–30 prosenttia. Sama tapahtui myös ryhmällä, joka sai intensiivisen face–to–face-ohjauksen. Sellaiseen ei kuitenkaan millään sote-yksiköllä ole varaa satsata.

Digitaalisesta elintapaohjauksesta näyttäisi siis olevan hyötyä myös matala-asteisen tulehduksen hoidossa. Lisäanalyyseja kuitenkin vielä tarvitaan ennen lopullisia johtopäätöksiä.

Onnikka on itsenäisesti toimiva digitaalinen elintapaohjaus, jonka antaminen potilaalle vie hoitajalta 5–10 minuuttia. Sen jälkeen potilas "on omillaan" vuoden verran – toki lyhyt puhelu, laboratorioarvojen tarkistus tai pari motivaatiotapaamista parantanee tulosta.

Lihavuuden edelleen yleistyessä kasvokkaisiin elintapaohjauksiin ei ole mahdollisuuksia painonhallinnassa ja matala-asteisen tulehduksen hoidossa. Lääkehoitojen käyttöä rajoittaa uusien lääkkeiden kallis hinta. Tarvitaan siis muita hoitomuotoja, joista eniten tutkimusnäyttöä on Onnikka-ohjelmalla. Se on saatavissa niissä terveydenhuollon yksiköissä, jotka ovat tehneet sopimuksen Onnikka Health Oy:n kanssa.

Oulun yliopistossa kehitetty Onnikka-sovellus on rekisteröity tuotemerkki. Tietoa sovelluksesta ja yrityksen tarina löytyvät sivulta onnikkahealth.fi «https://onnikkahealth.fi»1.