Migreenin kohtaushoito

Migreenin esiintyvyys ja alatyypit

Migreeniä esiintyy eniten työikäisten ryhmässä, jossa naisten esiintyvyys on miehiin nähden lähes kolminkertainen.

Auraton migreeni on aurallista yleisempi. Aurattoman migreenin diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 1 «»1.

Samalla potilaalla voi esiintyä sekä aurattomia että aurallisia kohtauksia, joka tulisi huomioida hoitosuunnitelmassa. Aurallisen migreenin harvinaiset muodot, aivorunko- ja hemipleginen migreeni, diagnosoidaan erikoissairaanhoidossa.

Migreenin taajuus, kohtauksien kesto 4 tunnista 72 tuntiin ja voimakkuus lievästä vaikeaan voivat vaihdella samalla henkilöllä.

Pisimmät kohtaukset liittyvät kuukautismigreeniin, joka alkaa +/- 2 vrk ensimmäisen vuotopäivän yhteydessä. Yli 72 tuntia kestävä status migrenosus edellyttää hoitoa ensiavussa, sen lääkehoito on mukana Migreenin Käypä hoito -suosituksessa.

Pieni osa migreenikoista potee kroonista migreeniä, johon voi liittyä jännityspäänsärky ja lääkepäänsärky. Kroonistumisen keskeinen riskitekijä on riittämätön kohtaushoito, joka johtaa keskushermoston kipuratojen herkistymiseen.

Hoitosuunnitelma

Hoito suunnitellaan potilaan kanssa. Toistuvissa kohtauksissa potilasta kannustetaan pitämään päänsärkyseurantaa, joka on käytännön keino arvioida migreenin aiheuttamaa kuormitusta. Päänsärkypäivät, migreeni ja kohtauslääkkeen käyttö merkataan kalenteriin, jonka avulla päästään arvioimaan kohtausten hoitotavoitteiden saavuttamista ja estohoidon tarvetta. Seuranta voi paljastaa myös yksilöllisiä kohtausaltisteita.

Kohtauksen lääkehoito

Kohtaushoidon tavoitteena on työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen. Kivun lievittyminen ja toimintakyvyn koheneminen tulisi saavuttaa kahden tunnin kuluessa lääkkeen otosta.

Kohtauksen voimistumisnopeus kannattaa selvittää erikseen, jos tätä vastetta ei saavuteta. Esimerkiksi hitaasti, tuntien aikana voimistuva kohtaus saattaa johtaa lääkkeen oton viivästymiseen ja sen seurauksena tehottomaan hoitoon. Kohtauslääke pitää ottaa jo kohtauksen alkaessa, lievän kivun vaiheessa, ja lääkeannoksen on oltava riittävän suuri. Lievä kipuvaihe saatetaan tulkita jännityspäänsäryksi, joka kuitenkin voidaan erottaa tyypillisesti liikkeessä voimistuvasta migreenistä.

Taulukossa 2 «»2 esitetään migreenin Käypä hoito -suosituksen mukaiset kohtauslääkkeet.

Nopeasti alkavissa kohtauksissa kannattaa kokeilla nopeasti imeytyviä valmisteita, triptaaneista esimerkiksi nenäsuihketta tai ihon alle pistettävää valmistetta. Nämä ovat vaihtoehtoja myös oksentelevalle potilaalle. Pitkittyvissä kohtauksissa lääkeannos on tarpeen mukaan toistettava vuorokauden aikana ja hoitoa on jatkettava kipujakson ajan. Lääkkeiden puoliintumisajat vaihtelevat, ja erityisesti pitkittyvissä kohtauksissa kannattaa valita pitkän puoliintumisajan valmiste, esimerkiksi frovatriptaani tai pitkävaikutteinen kipulääke.

Sumatriptaanin ja naprokseenin yhdistelmän on osoitettu parantavan hoidon tehoa ja havainto koskenee muidenkin triptaanien ja tulehduskipulääkkeiden yhteiskäyttöä. Lievässäkin pahoinvoinnissa suositellaan metoklopramidia tai ondansetronia.

Triptaanit

Triptaanit ovat vaikean kohtauksen ensisijainen lääke. Hoitovaste saavutetaan yleensä hyvin.

Valmisteyhteenvedoissa on mainittu triptaanien käytön vasta-aiheina muun muassa aivo- ja -sydänverisuonitapahtumat, hoitamaton korkea verenpaine ja raskaus. Triptaanit ovat valmisteyhteenvedon mukaan vasta-aiheisia myös harvinaisissa aivorunko- ja halvausoirein esiintyvissä aurallisissa migreeneissä.

Sivuvaikutuksista tyypillisin on rintakehän tai kaulan alueen paineen tunne. Siitä on syytä mainita ensi kertaa triptaania aloitettaessa, koska tuntemus on epämiellyttävä ja voi herättää potilaassa pelkoa. Muut sivuvaikutukset ovat yksilöllisiä. Kannattaa kokeilla vähintään kahta tai kolmea triptaania ennen lääkeryhmän hylkäämistä.

Noin kolmannes potilaista ei saa triptaaneista riittävää hoitovastetta. Tällöin kannattaa tarkastaa, onko triptaani valittu kohtaustyypin mukaan ja annosteltu riittävän aikaisessa vaiheessa. Jos vakuututaan triptaanien tehottomuudesta ja siedon ongelmista, voidaan kohtaushoidossa kokeilla kipulääkkeitä tai rimegepanttia.

Rimegepantti

Rimegepantti on suun kautta otettava migreenilääke, jolla on käyttöaihe sekä kohtaus- että estohoidossa. Rimegepantti annostellaan kerran päivässä aurattoman tai aurallisen kohtauksen hoidossa. Hoitovaste kivun ja liitännäisoireiden hoidossa saavutetaan kahden tunnin kuluessa lääkkeen otosta. Rimegepantin Kela-korvattavuus edellyttää lääkemääräyksen erillisselvityksessä mainintaa: "Akuutti migreeni, triptaanit eivät sovellu." Rimegepantti korvataan kohtaushoidossa, jos triptaanit ovat vasta-aiheisia tai tehottomia. Tehottomuus todetaan, kun vähintään kahdella triptaanivalmisteella ei ole saatu riittävää vastetta kolmen kohtauksen hoidossa.

Aurallisen migreenin kohtaushoito

Tyypillisessä aurallisessa migreenissä esiintyy 5–60 minuuttia kestävä oirejakso ennen kipuvaihetta. Tyypillinen oire on hitaasti alkava näköhäiriö (näkökenttäpuutos, sahalaita), joskus tuntohäiriö tai puheentuoton häiriö yksittäisenä tai toisiaan seuraavina. Auravaiheeseen ei ole erillistä kohtaushoitoa. Auran aikana voidaan ottaa kipulääke. Triptaania suositellaan vasta kipuvaiheessa, tutkimuksissa auran aikana otettu triptaani ei parantanut hoidon tehoa. Osa aurallisista kohtauksista on kivuttomia tai lieväoireisia, joten lääkkeetön hoito tai pelkkä kipulääkitys voi olla riittävä.

Kuukautismigreeni

Kuukautismigreeni on pisin ja voimakkain migreeni. Se näyttäytyy päänsärkypäiväkirjassa usein säännöllisesti toistuvana 3–5 vuorokautta kestävänä jaksona. Kohtaushoidossa suositellaan pitkävaikutteisia kipulääkkeitä ja pitkävaikutteisia triptaaneja (frovatriptaani, naratriptaani), jotka voidaan annostella tarvittaessa kahdesti vuorokaudessa kipujakson ajan.

Lääkepäänsäryn välttäminen

Liiallinen kohtauslääkkeiden käyttö altistaa lääkepäänsärylle. Triptaanien turvaraja on < 10 käyttöpäivää kuukaudessa, päiväkohtainen käyttö sallii kaksi triptaaniannosta. Kipulääkkeiden käytön turvaraja on < 15 käyttöpäivää kuukaudessa. Suuren lääkepäänsäryn riskin vuoksi opiaatteja ei käytetä lainkaan migreenin hoidossa. Jos käytön turvarajat ylittyvät jatkuvasti, suositellaan estolääkityksen aloittamista ja pyrkimistä turvarajoihin, tarvittaessa lääkevierotuksen avulla. Jos kohtauslääkkeiden käytössä pysytellään turvarajoissa, ei estolääkettä kaikissa tapauksissa tarvitse aloittaa.