Vinkkejä masennuspotilasta koskevan B-lausunnon laatimiseen

Hyvä toimintakyvyn kuvaus masennuspotilaalla

Masennus on oireyhtymä, jonka vaikutus toimintakykyyn näkyy monilla eri elämän alueilla. Lausunnossa on hyvä kuvata, mihin henkilö pystyy ja mihin ei ja mikä on masennuksen ja muiden sairauksien aiheuttama toimintakyvyn muutos aiempaan nähden. On myös hyvä arvioida, onko sairauden vaikutus toimintakykyyn samankaltaista työssä ja saman vaatimustason harrastuksissa.

Potilaan on hyvä antaa itse kuvata jokapäiväistä toimintakykyään suullisesti tai kirjallisesti: esimerkiksi miten hän nukkuu, milloin herää, mitä hän tekee päivän aikana, onko yhteydessä ihmisiin, poistuuko asunnosta, miten syö ja miten hoitaa asioinnin kodin ulkopuolella. Kelan asiantuntijalääkäri Kyösti Haukipuro nostaa esille myös erityisesti nuoriin ikäpolviin liittyen pelaamisesta sekä peli- ja someriippuvuudesta kysymisen osana anamneesia. Nämä voivat vaikuttaa merkittävästi henkilön ajankäyttöön ja vuorokausirytmiin.

Vastaanotolla haastattelun yhteydessä on hyvä havainnoida henkilön olemusta, käytöstä sekä hänen tapaansa hahmottaa itseään ja ympäristöään. Mieliala heijastuu usein ilmeisiin, eleisiin ja puheääneen. Myös kognitiivinen hidastuneisuus ja keskittymisvaikeudet saattavat tulla esiin haastattelua havainnoimalla. Haastattelijan on kuitenkin hyvä tiedostaa, että lievä ja keskivaikea masennus eivät välttämättä näy haastattelutilanteessa ulospäin, koska henkilö pyrkii usein hallitsemaan tunnetilansa lääkärin vastaanotolla. Lisäksi on hyvä huomioida, että masennuspotilaalla on sairautensa vuoksi taipumus arvioida omaa tilannettaan korostuneen negatiivisesti. Haastattelija voi halutessaan kuvata henkilön toimintakykyä sanallisen arvioimisen lisäksi erilaisilla mittareilla, kuten SOFAS-asteikolla.

Masennuspotilaalla toimintakyvyn ennusteeseen vaikuttavat muun muassa aiempien sairausjaksojen määrä, vaikeusaste, kesto sekä sairausjaksojen välisen toipumisen täydellisyys. Työkyvyn palautumisen ennusteeseen vaikuttavat esimerkiksi työn vaativuus, osaaminen, motivaatio, työhistoria sekä oma ja ympäristön arvio työkyvystä. Masennuksen oireista kognitiivinen toimintakyky korjaantuu usein hitaammin kuin muut masennuksen oireet.

Yleisimmät puutteet B-lausunnoissa

Haukipuron kokemuksen mukaan puutteellisia lausuntoja on varsin paljon. Tavallisimpia puutteita lausunnoissa on, että ne ovat käyttötarkoitukseen nähden liian suppeita tai joskus niin laveita, ettei niistä löydy punaista lankaa. Masennuksen diagnostiikkaa kuvataan myös liian ylimalkaisesti, ja lausunnon lukijalle voi syntyä käsitys, että masennusdiagnoosi ja sen vaikeusasteen arvioiminen on tehty "mutu-tuntumalla". Masennuksen diagnosoimisessa ja sen vaikeusasteen määrittelemisessä onkin hyvä käyttää oheista taulukon 1 «»1 mukaista ICD-10-diagnoosikriteeristöä. Masennuksen vaikeusastetta arvioidaan ICD-10:ssä oireiden lukumäärän mukaan (lievä 4–5, keskivaikea 6–7 ja vaikea 8–10 oiretta). Masennuksen vaikeusastetta voidaan arvioida myös potilaan itse täyttämien oiremittareiden, kuten Beckin depressioasteikon (BDI) tai Patient health questionnaire 9:n (PHQ-9) avulla, kliinikon haastatteluun perustuvan Montgomery-Åsberg Depression Rating Scalen (MADRS) avulla tai masennustilaan liittyvän toimintakyvyn heikkenemisen perusteella.

Myös vaillinainen erotusdiagnostiikka on yksi lausunnoissa havaittu ongelma, ja Haukipuro ehdottaakin, että päihdelaboratoriokokeiden tulisi kuulua rutiininomaisesti masennus- ja ahdistuneisuusdiagnostiikkaan. Päihdelaboratoriokokeiden merkitys korostuu myös heikon hoitovasteen syyn selvittämisessä. Väsymysoireen taustalla somaattisten sairauksien, kuten uniapnean, huomattavan ylipainon, diabeteksen tai hypotyreoosin mahdollinen osuus tulisi myös selvittää.

Hoitovasteen kuvaaminen ja hoidon seuranta näyttäytyvät myös usein lausunnoissa puutteellisina. Kelassa näkyy hakijan lääkeostot, ja Haukipuron mukaan tiedot poikkeavat usein huomattavasti hoitavan lääkärin hoitosuunnitelmasta. Lääkehoidon seurannassa hoitavan lääkärin on hyvä ottaa rutiiniksi reseptitietokannan tarkistaminen lääkeostojen seuraamiseksi. Masennuslääkkeiden alikäytön lisäksi ongelmana voi olla, että käytössä on useita hoitosuunnitelmaan kuulumattomia lääkkeitä, kuten uni- ja kipulääkkeitä, jotka heikentävät kognitiota, ja näiden lääkkeiden haittavaikutukset voidaan virheellisesti tulkita masennuksen oireiksi. On myös hyvä huomioida, että sairauspoissaolo ei välttämättä tue masennuksesta toipumista, vaan se voi lisätä esimerkiksi päihdekäyttöä ja eristäytymistä.

Haukipuro nostaa esille myös henkilön vahvuuksien kartoittamisen tärkeyden ja kirjaamisen lausuntoon. Vahvuuksien huomioiminen myös sairauden vaikeammassa vaiheessa voi edistää henkilön luottamusta toipumiseen.

Vakuutuslääkärin terveiset lausuntoja kirjoittaville lääkäreille

Haukipuron havainnon mukaan yhä useammin lausunnoista ilmenevät vain hakijan esittämät esitiedot ja oma näkemys toimintakyvystään. Haukipuro muistuttaa, että on edelleen tärkeää, että lääkäri tutkii potilaan ja tekee sen perusteella omat johtopäätöksensä. Myös potilaan tunteminen on avainasia, ja yhden tapaamisen perusteella on harvoin mahdollista arvioida ja ehdottaa pitkäaikaista työkyvyttömyyttä. Haukipuro kannustaa mieltämään lääkärinlausuntojen tekemisen myös diagnostiikkaa ja hoitoa tukevana. Lausuntolomakkeen kohdat ohjaavat hyvin olennaisimpien asioiden äärelle.

Miksi B-lausuntojen laatuun on tärkeää kiinnittää huomiota?

Työkyvyttömyystilanteissa etuuden hakija tarvitsee hakemuksensa liitteeksi lääkärin B-lausunnon, ja on hakijan oikeusturvan kannalta tärkeää, että B-lausuntoon on kirjattu kerralla Kelan ja työeläkeyhtiöiden edellyttämät asiat. Lausuntojen laatuun panostaminen on järkevää myös terveydenhuollon resurssien käytön kannalta.

Kiitokset

Kiitokset Kelan asiantuntijalääkäri (yleislääketieteen erikoislääkäri, vakuutuslääketieteen erityispätevyys ja hallinnon pätevyys) Kyösti Haukipurolle haastattelusta ja arvokkaista näkemyksistä aihetta koskien sekä TAYS Työlääketieteen poliklinikan ylilääkäri, työterveyshuollon erikoislääkäri Kirsi Koskelalle käytännön neuvoista ja kannustuksesta kirjoitustyössä.