Ammattitautiepäilystä ammattitaudiksi – vakuutuslääketieteellinen arviointi

Ammattitaudin käsite

Ammattitaudin määritelmä on kuvattu työtapaturma- ja ammattitautilaissa. Ammattitaudit ovat aina työperäisiä sairauksia, mutta kaikki työperäiset sairaudet eivät ole vahvistettuja ammattitauteja. Työperäisellä sairaudella tarkoitetaan sairautta, jonka syntyyn työolosuhteet ovat vaikuttaneet. Jos sairauden todennäköinen pääasiallinen aiheuttaja on jokin työssä oleva fysikaalinen, kemiallinen tai biologinen tekijä, ammattitaudin määritelmä täyttyy. Psyykkisen tekijän aiheuttamaa sairautta ei Suomessa korvata ammattitautina, koska laissa olevaan ammattitaudin määritelmään on sisällytetty vain edellä mainitut tekijät. Yleisimpiä ammattitauteja ovat meluvammat, hengitystiesairaudet, ihosairaudet, asbestisairaudet ja yläraajojen rasitusvammat.

Vahvistetut ammattitaudit viime vuosina

Työterveyslaitos julkaisee vuosittain tilaston vahvistetuista ammattitaudeista ja ammattitaudeiksi epäillyistä sairauksista, joka perustuu työperäisten sairauksien rekisteriin, ja vuonna 2020 Suomessa kirjattiin yhteensä 2703 ammattitautia tai ammattitautiepäilyä. Vuonna 2020 vahvistettiin vakuutusyhtiöissä 1062 ammattitautia. On hyvä huomata, että kirjattujen ammattitautiepäilyjen joukossa ovat mukana myös ne tapaukset, joita ei tarkempien tutkimusten jälkeen esitetä vakuutusyhtiöille ammattitauteina, vaan mahdollisille oireille tai todetulle sairaudelle löytyy joku muu syy. Vakuutuslaitosten vahvistamien ammattitautien osuus kaikista ammattitautiepäilyistä vuonna 2020 oli 42 prosenttia, vuonna 2019 40 prosenttia, ja lukumäärä on pysynyt suurin piirtein samana myös aiempina vuosina. Työperäisten sairauksien rekisterin mukaan vuonna 2020 vahvistettujen ammattitautien suhteellinen osuus oli suurin asbestisairauksissa ja rasitussairauksissa ja pienin astmoissa ja ihotaudeissa.

Selvitykset ammattitautiepäilyn yhteydessä

Ammattitautiepäilyn selvittelyn alkuvaiheessa on kiinnitettävä huomiota siihen, milloin kyseessä on vielä työterveyshuollolle tai perusterveydenhuollolle kuuluvasta tehtävästä ja milloin asiassa on kyse perustellusta ammattitautiepäilystä.

Kliinikolla tulee olla tiedot työn altisteista ja työpaikan terveysriskeistä. Jos riittävän tarkkoja tietoja ei ole käytössä, on tehtävä työpaikkaselvitys oireilevan työntekijän työpaikalle. Nämä selvitykset ovat työterveyshuollossa toteutettavia lakisääteisiä perustoimintoja, eivätkä ne ole osa vakuutusyhtiön korvausten piirissä olevaa ammattitautiselvittelyä.

Ammattitautiepäilyn herätessä alkuvaiheen erotusdiagnostiset selvitykset kuuluvat terveydenhuollon yksikölle. Ennen kuin hoitava lääkäri voi esittää, että kyseessä on perusteltu ammattitautiepäily, terveydenhuollossa on tehtävä tutkimukset muun sairauden mahdollisuuden poissulkemiseksi. Perusteltu ammattitautiepäily voi harvoin syntyä ensikäynnin yhteydessä. Erotusdiagnostiikkaa tehdään myös ammattitautiselvityksissä työlääketieteen poliklinikoilla tai Työterveyslaitoksella sen osalta, onko sairaus ammattitautina korvattava, mutta tällöin kyse on erikoissairaanhoidon tutkimuksista. Perustellun epäilyn edellytyksenä on lisäksi se, että työpaikalla tiedetään esiintyvän ammattitautia aiheuttava altiste ja henkilöllä on sairaus tai oireita, jotka ovat sopivia aiheutumaan kyseiselle tekijälle altistumisesta (Ammattitautien käsittelyohje, Tako v.2020).

Vakuutuslääketieteelliset ratkaisut

Vakuutuslääketieteen voidaan ajatella olevan ensisijaisesti kliinisten ja tieteellisten ajattelu- ja toimintatapojen soveltamista erimuotoisiin sopimuksiin. Työtapaturmien ja ammattitautien kohdalla erityisesti syysuhteen arviointi on keskiössä. Syy-yhteyden arviointia toteutetaan ammattitaudeissa kaksiportaisesti. Tämä tarkoittaa sitä, että ensisijaisesti kyseessä olevan altisteen tiedetään aiheuttavan ammattitaudiksi esitetyn sairauden, ja lisäksi altistuminen voidaan katsoa riittäväksi aiheuttamaan kyseisen sairauden.

Työtapaturma- ja ammattitautilakiin lisättiin 1.1.2016 säännökset vakuutusyhtiössä tehtävän ratkaisun perustelemisesta. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että vakuutuslaitoksen evätessä korvauksen pääasiassa lääketieteellisin perustein, päätöksen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja johtopäätökset. Lääketieteen tohtori, työterveyshuollon erikoislääkäri ja Pohjola Vakuutuksen asiantuntijalääkäri Aki Vuokko kuvaa myös, että ammattitautien korvausratkaisupäätöksiä on eri asioista. Esimerkiksi hylkäävä ratkaisu voi koskea sairauden korvaamista ammattitautina tai sitä, että esimerkiksi lääkehoito, tietty tutkimus, lääkärikäynti tai työkyvyttömyyden jakso tai työkyvyttömyys ei tule korvattavaksi. Vuokko muistuttaa, että ammattitautiepäilyvaiheessa ei hakijalle vielä korvata sairauden hoitoa eikä lähtökohtaisesti sairaudesta aiheutuvaa työkyvyttömyyttä, vaan näiden korvaaminen voi tulla kyseeseen vasta silloin, kun sairaus todetaan ammattitaudiksi.

Laissa on varmistettu, että sairauden työperäisyyden selvittämiseksi tehtävien tutkimusten kustannukset ja niistä aiheutunut mahdollinen palkan menetys eivät jää työntekijän kustannettavaksi, eli ne korvataan, vaikka sairautta ei vahvistettaisi ammattitaudiksi.

Yleensä hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset arvioida potilaansa lääketieteellistä tilaa ja hoitoa, mutta hoitava lääkäri ei yleensä ole paras asiantuntija hallitsemaan kaikkia vakuutuksiin liittyviä vaatimuksia. Vakuutusyhtiössä toimiva, ammattitautien ratkaisutyöhön osallistuva vakuutuslääkäri tuntee sovellettavat säännökset ja vakiintuneen ratkaisukäytännön ja laatii asiantuntija-arvion hoitavan lääkärin antamien tietojen sekä vakuutusyhtiöön kerätyn tai jo aiemmin kertyneen tiedon pohjalta.

Vakiintuneen ratkaisukäytännön toteutumisen tueksi Tapaturmavakuutuskeskuksessa toimiva Tapaturma-asiain korvauslautakunta eli Tako toteuttaa lakisääteistä tehtäväänsä ja edistää TyTAL:n mukaista korvauskäytäntöjen yhtenäisyyttä antamalla yleisohjeita ja lausuntoja. Vuonna 2020 Tako on julkaissut muun muassa ammattitautien käsittelyohjeen, joka on verkossa saatavilla oleva hyvä tietopaketti myös työterveyshuollossa toimiville lääkäreille. Vakuutusyhtiöt voivat ratkaisuja laatiessaan pyytää ennen ratkaisun antamista lausuntoa myös Takosta, ja tiettyjen ammattitautien kohdalla (esimerkiksi silikoosi) on sovittu, että Tako antaa aina lausunnon ennen vakuutusyhtiössä tehtävää ratkaisua.

Asiantuntijalääkärinä työskentelevä Vuokko arvioi, että yleisimpiä syitä sille, ettei sairaus tule vakuutusyhtiön päätöksellä ammattitautina korvattavaksi, ovat seuraavat tilanteet:

1) hoitavan tahon tutkimuksissa ei epäilyn jälkeen todeta ammattitautia eli hoitava/tutkiva taho ei esitä sairautta ammattitautina korvattavaksi,

2) työolosuhdetietojen perusteella ammattitautiepäilyn kriteerit eivät täyty (esimerkiksi rasitussairauksissa työ ei sisällä yksipuolisesti kuormittavaa työtä),

3) taudinkuvan perusteella ammattitautiepäilyn kriteerit eivät täyty (oireilu ei ole ammattitaudille tyypillinen).

Tyypillinen juridinen syy sille, ettei todettua sairautta korvata ammattitautina, on ammattitaudit kattavan vakuutuksen puuttuminen.

Muutoksenhakujärjestelmä

TyTA-vakuutuksessa on oma erillinen muutoksenhakujärjestelmänsä. Mikäli vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun, vakuutetulla on oikeus hakea muutosta annettuun ratkaisuun. Ensimmäinen aste on tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta (Tamla) ja toinen muutoksenhakuaste on vakuutusoikeus (Vako). Vakuutettu voi hakea myös korkeimmalta oikeudelta valituslupaa, kun on kyse oikeudesta korvaukseen (Työtapaturma ja ammattitaudit, 2020). Muutoksenhakulautakunnassa käsiteltävistä tapauksista muuttuu keskimäärin noin 11 prosenttia (perustuu Tamlan vuoden 2024 ensimmäisen vuosipuoliskon tilastoihin), mutta luvussa ovat mukana sekä ammattitaudit että työtapaturmat, koska näitä ei tilastoida erillisinä.

Lopuksi

Suomessa TyTA-vakuutuksella on sosiaalivakuutuksellinen luonne, minkä tunnusmerkkinä voidaan pitää esimerkiksi lakisääteisyyttä. Kuten yllä on kuvattu, TyTA-vakuutuksen etuuksista ja etuusjärjestelmästä säädetään laissa. Toisena tunnusmerkkinä voidaan korostaa vakuutuksenottajien sekä vakuutettujen yhdenvertaisuutta, mikä takaa sen, että lain velvoitteista ei voi yksipuolisesti tai sopimuksella vakuutuslaitoksen kanssa irrottautua. Kenellekään ei myöskään voi antaa erityisetuja, joita laki ei tunne. TyTA-vakuutuksen kohdalla toteutuu myös solidaarisuusperiaate, eli kaikkien työnantajien osallistuminen vakuutusmaksujen maksamiseen. Näin oikeusturva on kaikilla riskin todennäköisyydestä riippumatta.

Kiitokset

LT, työterveyshuollon erikoislääkäri ja Pohjola Vakuutuksen asiantuntijalääkäri Aki Vuokko, Takon toimiston päällikkö, juristi Kirsi Salo sekä TAYS työlääketieteen poliklinikan ylilääkäri, työterveyshuollon erikoislääkäri Kirsi Koskela.