Psykiatrian toistuvat identiteettikriisit

Psykiatrian kolme aikakautta ja toistuva kriisiytyminen

Tutkimukseni mukaan psykiatrian historia voidaan jäsentää kolmen identiteettisyklin kautta. Ensimmäinen oli mielisairaala-aikakausi 1800-luvulta 1900-luvun alkuun, jolloin psykiatrian tehtävä keskittyi vaikeasti sairastuneiden hoitamiseen suljetuissa laitoksissa. Toinen vaihe, laajentumisen aikakausi, ajoittui 1900-luvun alusta 1970-luvulle. Tällöin psykiatria laajeni mielisairaaloiden ulkopuolelle yhteiskunnan pariin. Se painotti ennaltaehkäisyä ja alkoi koskea yhä useampaa ihmisryhmää, ihmisten välisiä suhteita, lievempiä mielenterveyden häiriöitä ja laajentui lopulta kohti poliittista vaikuttamista. Samalla sen rajat alkoivat hämärtyä. Kolmas vaihe, diagnostiikan aikakausi, alkoi 1980-luvulla kolmannen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -version (DSM-III) myötä ja jatkuu edelleen. Psykiatria on rakentunut yhä vahvemmin oirepohjaisten diagnostisten luokitusten varaan ja suunnannut katseensa yksilötason oireisiin.

Sykliä ajaa vilpitön pyrkimys selvittää mielenterveyshäiriöiden syitä ja kehittää toimivia hoitokeinoja. Kerta toisensa jälkeen aikakauden tietoon ja olosuhteisiin nojannut optimismi on kuitenkin vaihtunut pettymykseen: valittu suunta ei ole ratkaissut psykiatrian perusongelmaa. Siirtymät aikakausien välillä ovat olleet kivuliaita ja johtaneet psykiatrian toistuvasti identiteettikriiseihin pakottaen psykiatrian kysymään mitä varten se on olemassa. Mikä on sen tehtävä, mitkä asiat kuuluvat sen ammatilliselle vastuualueelleen? Nyt ala kohtaa samoja kysymyksiä uudelleen.

Diagnoosien kulttuurinen paino ja rajojen venyminen

Vuonna 1980 American Psychiatric Association julkaisi DSM-III:n. Sen myötä otettiin käyttöön oireisiin perustuva ja etiologiasta irrotettu luokitusjärjestelmä. Tavoitteena oli luoda tieteenalalle yhteinen kieli. Toiveena oli, että paremman reliabiliteetin kautta tutkimuksen laatu paranisi, ja kategorioiden validiteetti voitaisiin aikanaan saavuttaa tutkimuslöydösten perusteella.

Aluksi diagnostiikkaan kohdistui suurta optimismia, mutta DSM-5:n julkaisu 2010-luvulla toi esiin järjestelmän rajat. Oirepohjainen diagnostiikka ei onnistunut lunastamaan toivetta validiteetin toteutumisesta ja ymmärryksen syvenemisestä. Samaan aikaan psykiatrian taipumus laajentua on siirtynyt diagnostiikkasysteemin sisälle. Diagnoosikategorioita on tullut lisää ja oirekriteerejä on löyhennetty, jolloin yhä useamman ihmisen oireilu mahtuu jonkin häiriöluokan sisään. Diagnostiikasta on tullut keskeinen osa terveydenhuollon byrokratiaa ja hallintoa. Sen ympärille ovat kiinnittyneet vakuutusjärjestelmät, lääketeollisuus, potilasjärjestöt ja kulttuurinen mielenterveysajattelu. Tämä kehitys ei ollut järjestelmän kehittäjien tarkoitus, eikä sitä osattu ennakoida.

Samalla kun ammattikunnan sisäinen luottamus diagnostiikkaan on heikentynyt, suuren yleisön usko siihen näyttää kasvaneen. Mielenterveysvalistukseen on panostettu merkittävästi viimeisen kymmenen vuoden aikana. Diagnooseista on tullut kulttuurisia työkaluja, joiden avulla yksilöt sanoittavat pahoinvointiaan. Oxfordin yliopiston psykologian tutkija Lucy Foulkes on nostanut esiin, kuinka mielenterveysvalistuksen yksipuolinen ja yksinkertaistava kieli voi kaventaa ymmärrystä monimutkaisista kokemuksista.

Kaikesta huolimatta DSM-diagnostiikka on ollut tärkeä askel psykiatrisen diagnostiikan kehityksessä. Diagnoosi voi mahdollistaa avun saamisen ja tuoda yksilölle helpotusta. On kuitenkin syytä muistaa, että historiallisesti katsottuna psykiatrinen diagnostiikka on vasta hyvin alkuvaiheessa. Koska kyseessä on oireisiin perustuva, ei etiologinen tai patofysiologinen luokitusjärjestelmä, diagnoosit eivät sinänsä selitä oireiden taustaa. Erityisesti lievempien oireiden kohdalla on aiheellista kysyä, missä vaiheessa normaali elämän kipu muuttuu häiriöksi ja kuka tämän rajan määrittää? Hoitojärjestelmä joutuu yhä useammin vastaamaan sellaisten potilaiden tarpeisiin, joilla ei ole vakavaa psykiatrista sairautta, mutta joiden elämässä on toimintakykyä heikentävää psyykkistä kuormaa. Tämä kuormitus syö väistämättä resursseja vakavasti oirehtivilta ja nostaa esiin jälleen kysymyksen: mitä psykiatrian tulisi pohjimmiltaan olla?

Työterveyshuolto paineen keskellä

Työterveyslääkäri kohtaa vaikutukset suoraan ja usein ensimmäisenä. Diagnooseja tehdään joskus aikapaineessa tai hallinnollisista syistä, jotta potilas voi saada tukea ja esimerkiksi sairauslomaa. Diagnoosi toimii käytännön välineenä, vaikka sen pohja olisi keinotekoinen. Potilaiden oireet voivat liittyä sosiaalisiin tai rakenteellisiin tekijöihin: työttömyys, koulutuspolitiikka, työkulttuuri, teknologian aiheuttama kuormitus tai ilmastoahdistus. Nämä ovat ilmiöitä, joihin lääkärillä ei ole suoraa ratkaisua. Tilanne asettaa työterveyslääkärin eettisesti raskaaseen asemaan: voinko todella auttaa potilasta vai ainoastaan lievittää oireita?

Käännekohta jälleen?

Psykiatria saattaa olla jälleen uuden identiteettikriisin kynnyksellä. Diagnostiikka, joka on muodostunut järjestelmän keskiöksi, ei enää kannattele sitä ja luo nyt uudenlaisia uhkakuvia psykiatrialle. Asiakasmäärien kasvu kuormittaa hoitojärjestelmää, byrokratisoi psykiatrien arkea ja vähentää aikaa yksittäisten potilaiden kohtaamiseen. Diagnostinen kieli on levinnyt yhä syvemmälle kulttuuriin ja kietoutunut tavaksi jäsentää kaikenlaista pahaa oloa myös silloin, kun kyse ei ole varsinaisesta sairaudesta tai häiriöstä.

Tässä tilanteessa tarvitaan sekä lääkärien että yhteiskunnan rehellistä keskustelua ennen kaikkea diagnostiikasta. Samalla on relevanttia kysyä, mitä psykiatrialta odotetaan tänä päivänä.