Toiminnallisten ylävatsavaivojen diagnostiikka ja hoito

Toiminnalliset ylävatsavaivat

Toiminnallisen ylävatsavaivan patofysiologia tunnetaan vain osittain, mutta taustalla ymmärretään olevan aivo-suoliakselin toiminnan häiriö, joka voi johtaa häiriintyneeseen motiliteettiin (häiriintynyt mahalaukun funduksen akkommodaatio eli aterian jälkeinen venyminen ja hidastunut mahalaukun tyhjeneminen), herkkään sisäelintuntoon (viskeraalinen hypersensitiviteetti), muutoksiin mahasuolikanavan mikrobistossa, mast-solujen aktivaatioon ja häiriintyneeseen limakalvon permeabiliteettiin sekä häiriintyneeseen immuniteettin (Taulukko 1 «»1).

Kaikki aistimuksemme, myös vatsa- ja suolistoperäiset, prosessoituvat matkalla keskushermostoon. Emootiot ja tulkinnat vaikuttavat mahasuolikanavan toimintaan, sen reaktiivisuuteen ja oireiden syntyyn yksinkertaistaen kahdella tulkinnan tasolla: sekä intuitiivisella eli limbisellä että ajattelevalla, kortikaalisella tasolla. Limbisen tason stressitila ei aina ilmene tietoisena stressin kokemuksena. Keskushermoston stressijärjestelmien aktivaatio synnyttää sairausreaktioita ja -käyttäytymistä, kuten pahoinvointia, vatsakipua ja -kouristusta, kuumetta, väsymystä, ruokahaluttomuutta ja vetäytymistä sosiaalisista kontakteista.

Stressijärjestelmien aktivaatio hidastaa mahalaukun tyhjenemistä sympaattisen hermoston kautta. Hermoston ylivirittynyt tila voi jäädä päälle, ja seurauksena on oireiden jatkuva tarkkailu ja herkän sisäelintunnon kehittyminen. Hypotalamus-aivolisäkeakselin aktivoituessa hypotalamuksessa syntyvä kortikoliberiini lisää aivolisäkkeen kortikotropiinin tuotantoa, jolloin kortisolituotanto kiihtyy. Kortisoli myötävaikuttaa herkistyneen sisäelintunnon kehittymiseen sekä perifeerisesti vaikuttamalla afferentteihin hermoratoihin että sentraalisesti vaikuttamalla mantelitumakkeeseen edistäen kortikoliberiinin tuotantoa ja sen vaikutusta aivorungossa edelleen inhiboiden efferenttejä hermoratoja.

Toiminnallisessa dyspepsiassa on voitu magneettikuvauksin todeta rakenteellisia muutoksia aivoalueissa, jotka prosessoivat viskeraalisten afferenttien hermoratojen välittämää informaatiota.

Sekä toiminnallinen dyspepsia että ärtyvän suolen oireyhtymä assosioituvat ahdistukseen ja depressioon. Toiminnallista dyspepsiaa sairastavilla esiintyy usein myös muita mahasuolikanavan toiminnallisia oireita, kuten ärtyvän suolen oireyhtymää, sekä kaikkia muita toiminnallisia oireita, kuten fibromyalgiaa, niveloireita ja sydämen palpitaatiota.

Toiminnallisten ylävatsavaivojen lääkehoito

Hyvä potilas-lääkärisuhde on tärkeä pitkäaikaisten, toiminnallisten ylävatsaoireiden hoidossa. Oleellista on selittää, että kaikissa ikäluokissa puolet ylävatsavaivoista on toiminnallisia, käydä läpi tehtyjen tutkimusten tulokset ja pohtia mahdollisia oireiden taustalla olevia mekanismeja, joita voivat olla erityisesti tiedostamaton stressi, huoliajattelu ja herkkä sisäelintunto. Sekä yhdysvaltalainen katsaus että brittiläinen hoitosuositus suosittelevat epäonnistuneen neljän viikon happosalpaajakokeilun jälkeen hoidoksi joko prokineettiä tai neuromoduloivaa lääkitystä. Kun tärkeimmät oireet ovat aterian jälkeinen varhainen täyttyminen ja huonovointisuus, suositellaan hoidoksi prokineettiä, pitkittyneeseen ylävatsakipuun puolestaan trisyklisiä antidepressantteja.

Prokineeteistä on Suomessa saatavilla reseptillä peruskorvattava dopamiinireseptorin antagonisti ja asetylkolinesteraasin inhibiittori, itopridi. Se muistuttaa vaikutusmekanismiltaan metoklopramidia, joka on myös dopamiinireseptorin antagonisti. Itopridi läpäisee huonosti veriaivoesteen, joten sillä ei esiinny keskushermostosivuvaikutuksia kuten metoklopramidilla. Itopridia suositellaan käytettäväksi enintään kahdeksan viikon ajan. Näytönaste tehosta on vielä hyvin matala, mutta lääke on hyvin siedetty, ja brittiläinen hoitosuositus sijoittaa sen ohjeistuksessaan ensivaiheen toiminnallisen dyspepsian lääkkeeksi. Mirtatsapiini on kohtalaisen tehokas aterian jälkeiseen ylävatsavaivaan, varhaiseen täyttymiseen ja laihtumiseen perustuen todennäköisesti suoli-aivoakselin kautta tapahtuvaan suolistohormonien säätelyyn. Buspironi parantaa mahalaukun funduksen akkommodaatiota ja on tehokas aterian jälkeiseen ylävatsavaivaan. Antipsykootti sulpiridilla on myös prokineettistä vaikutusta, mutta neuroleptisivuvaikutusten takia se sopii toisen linjan lääkkeeksi.

Kun pääasiallisin oire on pitkittynyt ylävatsakipu, joka heikentää elämänlaatua tai työkykyä tai aiheuttaa unettomuutta, ovat trisykliset antidepressantit tehokkaimpia. Niiden näytönaste on katsausten perusteella kohtalainen. Amitriptyliini suositellaan aloitettavaksi pienellä 10 mg:n annoksella iltaisin, ja annosta voi nostaa asteittain tasolle 30–50 mg:aa iltaisin. SSRI-lääkkeet eivät ole tehokkaita toiminnalliseen dyspepsiaan liittyvän vatsakivun hoidossa. SNRI-lääkkeet auttavat ärtyvän suolen oireyhtymään liittyvään vatsakipuun, ja on esitetty, että vaikutusmekanisminsa puolesta ne voisivat auttaa myös toiminnalliseen ylävatsakipuun. Kaksoissokkoutetuissa vertailututkimuksissa duloksetiini auttoi toiminnalliseen ylävatsakipuun, mutta oli nortriptyliiniä heikompi. Sen sijaan venlafaksiini ei ole ollut plaseboa tehokkaampi. Myös pregabaliini 75 mg voi olla tehokas toiminnalliseen ylävatsakipuun, mutta tutkimusnäyttö on vielä vähäinen.

Lääkkeetön hoito

Yleensä jo alkuvaiheessa kannattaa kiinnittää huomiota potilaan elämäntapoihin, säännölliseen ruokailu- ja vuorokausirytmiin, stressiin, uneen ja liikuntaan. Toiminnalliseen ylävatsavaivaan ei ole olemassa omaa ruokavaliota, mutta usein potilailla on lisäksi refluksioire tai ärtyvän suolen oire, jota voidaan hoitaa Terveyskirjaston ruokavalio-ohjein.

Stressinhallintaan tarkoitettuja omahoito-ohjelmia, rentoutusharjoituksia ja mindfulness-harjoituksia on potilaiden vapaasti saatavilla internetissä ( «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/tietoisen-lasnaolon-omahoito-ohjelma»1 ja «https://mieli.fi/fi»2). Kognitiivis-behavioraaliset terapiat ja hypnoterapia ovat tehokkaita toiminnallisessa dyspepsiassa, mutta niitä on huonosti saatavilla. Kognitiiviseen viitekehykseen perustuva pitkäaikaisten ja haittaavien kehollisten oireiden nettiterapia (PITKO) on HUS:n tuottama tehokas potilaille maksuton matalan kynnyksen hoito. Kuka tahansa lääkäri ympäri Suomen voi lähettää nettiterapiaan potilaan, jonka ruuansulatukseen liittyviin oireisiin ei ole löytynyt selkeää syytä tai riittävästi auttavaa hoitoa ( «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/nettiterapiat/pitkaaikaisten-ja-haittaavien-kehollisten-oireiden-nettiterapia»3). Lähetteen tekeminen ei edellytä laajoja diagnosoivia tutkimuksia. Harjoittelu kestää 3–4 kuukautta, ja se perustuu itsenäiseen työskentelyyn. Lisäksi tukihenkilönä toimii HUSin häiriöön erikoistunut ammattilainen.

Psykoterapia tulee kyseeseen vaikeammin oireilevilla potilailla, varsinkin, jos oireiden taustalla on traumaattisia lapsuusajan kokemuksia tai hyväksikäyttöä, mutta nämä potilaat kuuluvat muutenkin psykiatriseen arvioon. Vatsaoireinen potilas kannattaa ohjata psykiatrin konsultaatioon herkästi muulloinkin, kun oirekuvassa ovat ahdistus ja masennus voimakkaasti mukana.

Lopuksi

Ylävatsakivun hoitostrategia on hyvin ohjeistettu, mutta toiminnallisen ylävatsakivun hoito puolestaan on haastavaa. Toiminnallisia ylävatsavaivoja kannattaa hoitaa työterveydessä rohkeasti kaikilla käytettävissä olevilla lääkkeillä ja muilla hoitomenetelmillä.