Ammatillinen kuntoutus mielenterveyden häiriöissä – työeläkeyhtiön näkökulmia

Kenelle ja koska?

Työeläkekuntoutuksen myöntämisen edellytykset on määritelty eläkelainsäädännössä. Hakijalla tulee olla todennäköinen työkyvyttömyyden tai osatyökyvyttömyyden uhka lähivuosina, eli on todennäköistä, että hakijalle tulisi myönnettäväksi vähintään osakuntoutustuki viiden vuoden kuluessa ilman ammatillista kuntoutusta. Kuntoutusta voidaan myöntää, jos hakijalla on työansioita vähintään 42 048,18 euroa viimeisen viiden kalenterivuoden ajalta (vuoden 2025 taso) ja hänellä on työansioita tai YEL-työtuloa viimeisen 36 kuukauden ajalta tai hän on hoitanut alle 3-vuotiasta lasta tänä aikana. Vaade työelämään kiinnittymisestä on poistunut. Mikäli hakija ei ole työeläkeyhtiön kuntoutukseen oikeutettu, vastaa Kela ammatillisesta kuntoutuksesta. Kelan ja työeläkeyhtiöiden kriteerit ammatillisen kuntoutuksen myöntämiseksi poikkeavat toisistaan. Kela voi myöntää ammatillista kuntoutusta, jos hakijan toimintakyky on olennaisesti heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi ja kuntoutus edistää hänen kykyään opiskella tai työllistyä. Kelan ammatilliseen kuntoutukseen ei ole tulorajaa.

Ammatillisen kuntoutuksen tavoitteena on tukea työntekijän työelämään pääsyä, työelämään paluuta tai työssä jatkamista terveydentilalle sopivassa työssä silloin, kun työkyky on heikentynyt sairauden tai vamman vuoksi eikä työkykyä voida palauttaa hoidon tai lääkinnällisen kuntoutuksen keinoin. Kuntoutuksen tulee olla oikea-aikaista ja tarkoituksenmukaista.

Jotta kuntoutus olisi tarkoituksenmukaista, tulee sen lykätä hakijan eläkkeelle jäämistä ja kuntoutuksella tulee olla eläkemenoa säästävä vaikutus. Kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa otetaan huomioon myös hakijan ikä, ammatti, koulutus sekä arvio siitä, johtaako kuntoutus todennäköisesti työhön palaamiseen. Ammatillinen kuntoutus on ensisijaista eläke-etuuteen nähden. Mikäli eläköityminen on lähitulevaisuudessa edessä kuntoutustoimenpiteistä huolimatta, työeläkekuntoutus ei ole tarkoituksenmukaista.

Hoitoa vai kuntoutusta?

Sairauden hoito ja lääkinnällinen kuntoutus ovat aina ensisijaisia ammatilliseen kuntoutukseen nähden. Ennen ammatillisen kuntoutuksen hakemista tulee potilaalle olla tehtynä tarvittavat diagnostiset tutkimukset psykiatria ja tarvittaessa muita asiantuntijoita konsultoiden. Myös hyvän hoitokäytännön mukainen hoito ja lääkinnällinen kuntoutus tulee aloittaa. Aktiivisen päihderiippuvuuden aikana ammatillisen kuntoutuksen toimia ei voida käynnistää, vaan kuntoutusta edeltäen edellytetään noin puolen vuoden päihteetöntä aikaa, joka on laboratoriotutkimuksin osoitettu.

Työterveysneuvottelussa voidaan arvioida työn muokkausmahdollisuuksia terveydentilalle sopivammaksi. Hoitoa on hyvä tukea moniammatillista tiimiä (työpsykologi ja mieliala-/unihoitaja) hyödyntäen. Toipumisen tukena on usein mahdollista käyttää osasairauspäivärahaa työn keventämiseksi. Työn muokkauksen tukena voidaan käyttää Kelan tukemaa työterveyshuollon työkokeilua. Vaikeissa tilanteissa voidaan tarvita myös sairauspoissaoloa työstä. Toipuminen voi jo edellä mainituin tukitoimin edistyä siten, ettei ammatillisen kuntoutuksen toimia tarvita.

Millainen sairaus oikeuttaa kuntoutukseen?

Haitallinen työkuormitus saattaa aiheuttaa kognitiivisia oireita, kuten keskittymis- ja muistivaikeuksia, univaikeuksia sekä ahdistusta ja muita mielialaoireita. Haitallista kuormitusta voivat aiheuttaa muun muassa suuri työmäärä, kognitiivisesti vaativa työ, haastavat vuorovaikutustilanteet, huono johtaminen ja työilmapiiriongelmat. Pitkittyessään tilanne voi johtaa työuupumukseen. Toimiva ja tiivis yhteistyö työpaikan ja työterveyshuollon välillä on olennaista kuormituksen vähentämiseksi ja työkyvyn palauttamiseksi omaan työhön. Työturvallisuuslain (738/2002) mukaan haitallisen kuormituksen havaitseminen, toimenpiteet kuormituksen vähentämiseksi ja seuranta ovat työnantajan vastuulla. Ammatillinen kuntoutus ei ole näissä tilanteissa ensisijaista, koska kuntoutuksen toimin ei voida vaikuttaa haitallisiin työolosuhteisiin. Edellä kuvatuissa tilanteissa työntekijä on edelleen työkykyinen ammattiinsa ja työtehtäviinsä. Kuntoutukseen oikeuttavaa vakavaa sairautta ei näissä tilanteissa yleensä ole todettavissa.

Ammatillista kuntoutusta mielenterveyden häiriöissä arvioitaessa huomioidaan sairauden vaikeusaste, toistuvuus, pitkäaikaisuus, saatu asianmukainen hoito, onko hakija sitoutunut hoitoon ja onko toipumista odotettavissa sekä hakijan oma motivaatio. Vaikeat mielenterveyden häiriöt kuten psykoosisairaudet, kaksisuuntainen mielialahäiriö, vaikea pakko-oireinen häiriö ja toistuva vaikea masennus yleensä aiheuttavat työkyvyttömyyden uhkaa. Tällöin arvioidaan, voidaanko ammatillisella kuntoutuksella vaikuttaa työkyvyttömyyden uhkaan ja onko ammatillinen kuntoutus oikea-aikaista. Lievät ja keskivaikeat mielenterveyden häiriöt kuten pitkäaikainen masennus ja ahdistuneisuus- ja unihäiriöt eivät yleensä aiheuta työkyvyttömyyden uhkaa. Kehityksellisiin häiriöihin ja persoonallisuushäiriöihin ei pääsääntöisesti liity niin sanottua eläketapahtumaa, joten ne eivät oikeuta työeläkekuntoutukseen. Työkyvyttömyyden uhkaa arvioitaessa kiinnitetään huomiota, ovatko diagnostiikka ja hoito asianmukaisia. Lisäksi arvioon vaikuttavat muun muassa kognitiiviset vaikeudet, mahdolliset aiemmat sairaalahoidot ja itsetuhoisuus.

Käypä hoito -suositusten mukainen hoito arvioidaan asianmukaiseksi hoidoksi. Depression hoidossa voidaan käyttää vaikuttavaksi osoitettua psykoterapiaa, depressiolääkehoitoa, molempia yhtäaikaisesti tai neuromodulaatiohoitoja. Masennuslääkkeen ja psykoterapian yhdistelmä on tehokkaampi kuin kumpikaan yksinään. Ammatillinen kuntoutus ei ole yleensä oikea-aikaista, jos tutkimukset ja hoito ovat kesken.

Miten kuntouttaa?

Psykiatrisen sairauden vuoksi kuntoutusta haettaessa on syytä huomioida, että potilaan kognitiiviset voimavarat ovat usein alentuneet. Paluu omalle työpaikalle tuttuun työyhteisöön ja tuttuihin työtehtäviin on hyvä ratkaisu, jos on löydettävissä soveltuva työnkuva. Omaan työhön palattaessa pidempikestoinen jakso osakuntoutustuella työskennellen saattaa olla hyvä vaihtoehto ammatilliselle kuntoutukselle. Kyseeseen voi tulla myös työkokeilu ja työhön valmennus hyödyntäen aiempaa koulusta ja työkokemusta. Laajat opinnot, esimerkiksi uuden ammattitutkinnon suorittaminen, ovat harvemmin ensisijaisia. Uudelleenkoulutus on tarkoituksenmukaista silloin, jos työpaikan järjestelyt eivät ole riittäviä, jotta henkilö voisi terveydellisistä rajoitteista huolimatta jatkaa entisessä tai entisen kaltaisissa työtehtävissä.

Kognitiiviset vaikeudet ovat yleensä vasta-aihe koulutuksen tukemiselle. Pääsääntöisesti koulutustason nostoa ei tueta. Esimerkiksi AMK-opinnot ovat yleensä ylimitoitettuja.

Mielenterveyden häiriöissä usein hoitotyö, kuljetusala, yrittäjyys, aseet ja voimankäyttöalat, esihenkilötehtävät, vuorotyö sekä työ, jossa on aikapainetta, kognitiivista tai sosiaalista kuormitusta saattavat olla terveydentilalle sopimattomia.

Kehittämistä ja yhteistyötä tarvitaan

Julkisen terveydenhoitojärjestelmän heikko toiminta varsinkin mielenterveysongelmissa näkyy ammatillisen kuntoutuksen hakemuksissa ja johtaa aiempaa useammin ammatillisen kuntoutuksen hakemusten hylkäämiseen diagnostisten ja hoidollisten selvittelyiden ollessa kesken. Kuntoutustarpeiden tunnistaminen ja palveluiden ohjaaminen järjestelmien välillä ei ole tällä hetkellä riittävän sujuvaa. Yhteistyötä terveydenhuollon ja työeläkevakuuttajien välillä olisi syytä tiivistää. Työeläkekuntoutuksen keinot on luotu aikana, jolloin tarve oli ammatillisen kuntoutuksen keinoin mahdollistaa työhön paluu erityisesti tuki- ja liikuntaelinten sairauksista kärsiville, eikä psykiatristen sairauksien erilaista tarvetta kuntoutukselle ole huomioitu. Mielenterveyskuntoutujia varten tulisi kehittää uudenlaisia kuntoutusmalleja työeläkekuntoutuksen keinovalikoiman osaksi.