Tunnista krooninen munuaistauti sen varhaisvaiheessa

Kroonisen munuaistaudin diagnoosin asettaminen

Kroonisen munuaistaudin diagnoosi voidaan asettaa, jos yli kolmen kuukauden ajan todetaan arvoa 60 ml/min/1.73 m2 pienempi GFR ja/tai virtsassa albuminuriaa (virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhde, U-AlbKre ≥ 3 mg/mmol). Näitä testejä käytetään myös riskipotilaiden (kuva 1 «»1) seulonnassa. Laboratoriotuloshistoriaa tarkastelemalla diagnoosi voidaan asettaa myös ilman seuranta-aikaa jälkikäteen havaittujen poikkeavien arvojen perusteella. On tärkeä kirjata KMT:n diagnoosi (GFR-tason mukaan N18.1–N18.5, taulukko 1 «»2), jotta riskitekijä tulee hoidossa ja seurannassa huomioitua. Kun krooninen munuaistauti on todettu, pyritään aina määrittämään ja kirjaamaan myös sen syy (esimerkiksi tyypin 2 diabeteksen munuaistauti, N08.39*E11.2).

Perustutkimuksiin kuuluvat krea/GFR- ja U-AlbKre -mittauksen ohella U-solut/U-eryt ja poissulkututkimuksina harkiten, esimerkiksi HBA1C, lipidit, Ca(ion), PTH, proBNB, P-Alb ja ekg. Virtsateiden UÄ-kuvantaminen on tarpeen ainakin kertaalleen munuaisten rakenteen selvittämiseksi ja hydronefroosin poissulkemiseksi. Tavallisimmin KMT:ssä munuaisten rakenne on normaali.

KMT:n diagnoosin asettamisessa tarvitaan harvoin nefrologia ja erittäin harvoin munuaiskoepalan tutkimista. Konsultaation aiheita työikäisellä väestöllä ovat nefriittinen virtsalöydös (hematuria ja albuminuria), selittävän sairauden puuttuminen tai epätyypillinen taudinkulku, esimerkiksi nefriittinen virtsalöydös diabeteksen munuaistautia sairastavilla tai taudin äkillinen eteneminen optimaalisesta hoidosta huolimatta.

Erikoissairaanhoidon seurannassa ovat ne KMT-potilaat, jotka ovat lähestymässä dialyysin tarvetta (GFR pysyvästi alle 20–30 ml/min/1.73 m2) tai jotka sairastavat esimerkiksi glomerulonefriittiä. Valtaosa työikäisistä KMT-potilaista on työterveyshuollon tai terveyskeskuksen seurannassa.

Kroonisen munuaistaudin syyt

Diabetes on yleisin kroonisen munuaistaudin aiheuttaja. T2D:n munuaistauti todetaan joskus jo DM-diagnoosin asettamisen aikoihin, sillä diabeteksen komplikaatioiden kehittyminen voi alkaa ennen diabeteksen diagnoosikriteereiden täyttymistä. Tyypin 1 diabeteksessa munuaistaudin esiintyvyys alkaa lisääntyä vasta, kun tautia on sairastettu vuosia. Diabeteksen munuaistaudin taudinkulku on usein tyypillinen: albuminurian ilmaantuminen edeltää GFR-laskua, ja sen määrä lisääntyy taudin edetessä. Työikäisten T2D:n esiintyvyys lisääntyy huolestuttavasti ylipainoisuuden yleistymisen myötä. Ylipaino on myös kroonisen munuaistaudin riskitekijä. THL:n diabetesrekisteri julkaisee tietoa diabeteksen munuaistaudin seurannan ja hoidon toteutumisesta. Erityisesti albuminuria-seulonnassa ja sen seurannassa tiedetään olevan parantamisen varaa, jotta riskipotilaiden hoito toteutuisi hoitosuositusten mukaiseksi.

Verenpainetauti on yleinen KMT:n syy. Tyypillisessä verenpainetaudin munuaisvauriossa verenpainetaudin kesto on vuosia, mutta hoitamaton verenpainetauti voi johtaa munuaisvaurioon nopeastikin. Verenpainetautiin liittyvässä munuaisvauriossa virtsalöydös on yleensä inaktiivi tai albuminuria on lievää. Myös tupakointi ja tiedossa oleva valtimotauti lisäävät KMT:n riskiä.

IgA-nefropatia on yleisin glomerulonefriitti. Se on tyypillisesti oireeton ja ilmenee lievimmillään pelkkänä mikroskooppisena hematuriana. Jos myös albuminuriaa havaitaan, potilas kuuluu nefrologin arvioon. Näillä potilailla on tyypillisesti jo nuorella iällä alkava verenpainetauti. Muut glomerulonefriitit ovat harvinaisia KMT:n aiheuttaja. Tyypillisin glomerulonefriitin ilmentymä on nefriittinen virtsalöydös. Osaan taudeista liittyy myös ekstrarenaalisia ilmentymiä, joiden oireet ovat epäspesifejä (laihtuminen, lämpöily, lihas- ja nivelkivut, ihottumat). Jos potilaalla on nopeasti nouseva krea tai kriittisen sairauden oireita, selvittelyt tehdään sairaalassa päivystyksellisesti.

Miten erottaa akuutti ja krooninen munuaistauti?

Ohittuva krea-arvon nousu on yleinen löydös erilaisten sairaustilojen yhteydessä, varsinkin sairaalapotilailla. Akuutti munuaisten vajaatoiminta lisää myöhemmin KMT:n riskiä, joten tämä on yksi potilasryhmä, jota KMT:n kehittymisen varalta tulisi seurata ja seuloa. Tavallisimpia syitä akuutille vauriolle on nestehukka, ja riskiä lisää samanaikainen tulehduskipulääkkeiden ja verenpainelääkkeiden käyttö. Akuutti munuaisvaurio erotetaan kroonisesta vauriosta usein oireiden ja huolellisen anamneesin perusteella lääkeanamneesia unohtamatta. Lisätutkimuksia voidaan suunnitella lähipäiville, jos potilas voi hyvin ja kuivumalle altistava tekijä on selvä ja korjattavissa juomista lisäämällä. Epäselvää krea-nousua selviteltäessä on oleellista tutkia virtsalöydös: esiintyykö hematuriaa ja/tai albuminuriaa. Tavoite on pyrkiä poissulkemaan glomerulonefriitit. Aiempien vertailuarvojen puuttuessa vaihtoehtona on tiivis seuranta ja tarvittaessa nefrologin konsultaatio. Akuutissa munuaisvauriossa seurantamittaukset ja nestehoidon optimointi toteutetaan tarvittaessa sairaalahoidossa. Stabiilissa kroonisessa vajaatoiminnassa tarvittavat selvittelyt tehdään polikliinisesti.

Kroonisen munuaistaudin hoito

Krooninen munuaistauti on parantumaton sairaus, ja potilas tarvitsee tiedon sairauden luonteesta pystyäkseen sitoutumaan pitkäaikaiseen lääkehoitoon ja tarvittaviin elintapamuutoksiin. Verenpaineen hoitoon valitaan ensisijaisesti ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja, ja lääkekombinaatioita muiden lääkeryhmien kanssa tarvitaan usein riittävän hoitovasteen (verenpaine < 130/80 mmHg; kotimittauksissa < 125/75 mmHg) saavuttamiseksi. Muiden valtimotaudin riskitekijöiden ja tehokkaan diabeteksen hoidon ohella SGLT2-estäjät kuuluvat KMT:n hoitoon myös niillä, joilla ei ole diabetesta. SGLT2-estäjät vähentävät munuaistaudin etenemisen ohella myös valtimotautikuolemia. SGLT2-estäjälääkitys tulee aloittaa taudin progressiota hidastamaan kaikille KMT-potilaille, joilla on albuminurinen munuaistauti, vaikka krea olisi vielä normaali. Ilman albuminuriaa SGLT2-estäjä aloitetaan niille, joilla eGFR on välillä 20–45 ml/min/1.73 m2. T2D:n hoidossa metformiini (edellytys GFR > 30 ml/min/1.73 m2) ja SGLT2-estäjät kuuluvat ensilinjan lääkkeisiin. Tyypin 1 diabetes on vasta-aihe SGLT2-estäjän käytölle ketoasidoosiriskin vuoksi.

Diabeteksen munuaistaudissa erityisen suuressa valtimotautiriskissä oleville tyypin 2 diabetespotilata suositellaan SGLT2-estäjän lisäksi harkitsemaan GLP-1-agonistin käyttöä. Krooninen munuaistauti huomioidaan LDL-tavoitteissa siten, että GFR-tasolla 59–30 ml/min/1.73 m2 (suuren riskin potilas) LDL-tavoite on alle 1.8 mmol/l ja GFR-tasolla 29–15 ml/min/1.73 m2 (erittäin suuri riski) LDL-tavoite on alle 1.4 mmol/l.

Lopuksi

Albuminuriaa tulee aktiivisesti seuloa riskipotilailta, sillä krooninen munuaistauti on yleinen sairaus, jonka oireet ilmaantuvat vasta tilan edettyä vaikea-asteiseksi. Lieväkin albuminuria on tärkeä tunnistaa valtimotapahtumien riskitekijäksi. Valtimotautitapahtumia ja munuaistaudin vaikeutumista ehkäisevä hoito jatkuu vuosien ajan, ja KMT tulee huomioida hoitotavoitteita asetettaessa ja seurantatiheyttä suunniteltaessa. SGLT2-estäjien munuaistaudin etenemistä hidastavaa vaikutusta on syytä tavoitella jo ennen kuin tauti etenee vaikea-asteiseksi, vaikka potilas ei sairastaisi diabetesta.