Kokin kala-allergia – tapausesitys ja kirjallisuuskatsaus

Tapausesitys

Kyseessä on 24-vuotias sushibaarin työntekijä, joka on hoitanut kaikki sushin valmistamiseen ja käsittelyyn liittyvät tehtävät. Tapauksen esittelyyn on potilaan kirjallinen lupa. Työntekijä on perusterve, tupakoimaton kasvissyöjä, joka syö kananmunia mutta ei käytä kalatuotteita. Syksyllä 2023 hänellä alkoi esiintyä aivastelua, nuhaa, nenän tukkoisuutta, kurkun kutinaa ja silmien vuotoa työvuorojen aikana, mutta oireet helpottivat vapaa-aikana. Työterveyshuollossa aloitettiin antihistamiini ja nenäsumute, mutta oireet jatkuivat. Ammattinuhaepäilyn takia tutkittava lähetettiin Työterveyslaitoksen tutkimuksiin. Työterveyslaitoksen tutkimuksissa S-LohiE oli 19 kU/l ja S-TonnikE 0,45 kU/l (viitearvot <0,35 kU/l). Ihopistokokeissa lohi aiheutti seitsemän millimetrin paukaman. Seerumin kokonais-IgE oli 119 kU/l (viitearvo <110 kU/l). Hengitysteiden kliinisfysiologisissa tutkimuksissa ei todettu astmaa.

Korvalääkärin arviossa kala-allergiaa pidettiin todennäköisenä ammattinuhan aiheuttajana. Nenäaltistuskokeessa lohen laimennettu lihasnesteuute aiheutti voimakkaan nuhareaktion kontrollitestin ollessa negatiivinen, mikä vahvisti diagnoosin. Suositeltiin työjärjestelyjen muuttamista niin, että kala-altistus loppuu.

Merenelävät ja työperäiset allergiat

Merenelävillä tarkoitetaan kaikkia syötäviä vesieläimiä, vaikka suurin osa tuotannosta ja kulutuksesta koostuu kaloista ja äyriäisistä. Arvioiden mukaan kala- ja äyriäisallergiat vaikuttavat maailmanlaajuisesti 0–10,3 prosenttiin väestöstä tutkimusväestöstä riippuen (1).

Työympäristössä altistuminen mereneläville voi aiheuttaa allergisia reaktioita. Ensimmäisen kuvauksen työperäisestä mereneläväallergiasta teki norjalainen bakteriologi Arent de Besche vuonna 1937: kalastaja sai astmaa, angioedeemaa ja sidekalvotulehdusta käsitellessään turskaa. Nykyisin tiedetään, että ammattiallergiat voivat ilmetä nuhana, konjunktiviittina, astmana, nokkosihottumana ja proteiinikosketusihottumana. Raporteissa on kuvattu myös systeemistä anafylaksiaa sekä ulkoista allergista alveoliittia (2).

Merenelävien käsittelyyn liittyvän ammattiastman esiintyvyys vaihtelee kahden ja 36:n prosentin välillä mereneläviä käsittelevillä työntekijöillä. Ammattinuha on merkittävä ongelma, ja samalla työntekijäryhmällä sen esiintyvyys on raportoitu olevan 5–24 prosenttia. Ylähengitystie- ja iho-oireet ilmenevät usein ennen astman kehittymistä, mikä tekee niistä hyödyllisiä varhaisia indikaattoreita ammattiastman riskistä (3).

Parvalbumiini, proteiini, jonka molekyylipaino on 10–12 kDa, on kalojen tärkein allergeeni, ja se esiintyy erityisesti kalan valkoisessa lihaksessa (3). Sitä on havaittu myös muissa kudoksissa, kuten luissa, ihossa ja sisäelimissä (4). Yksittäisen kalalajin allergeenisuus korreloi sen parvalbumiinipitoisuuden kanssa, ja ristiallergia lajien välillä on yleistä: noin 50 prosenttia yhdelle kalalajille allergisista voi reagoida myös toiseen (5). Toisaalta jopa 40 prosenttia herkistyneistä ei saa oireita syödessään muita lajeja, erityisesti makrilliheimon kaloja, kuten tonnikalaa (6).

Lisäksi enolaasit, aldolaasit ja kollageenit ovat kalojen allergeeneja. Kalaneste sisältää biogeenisia amiineja, kuten histamiinia ja kadaveriinia, sekä ruoansulatusentsyymejä, kuten pepsiiniä ja trypsiiniä. Merenelävät voivat sisältää muitakin allergisoivia tekijöitä, kuten loisia (Anisakis simplex), levää (Hematodinium) ja bakteereita (Vibrio-lajit). Lisäksi elintarvikelisäaineet, kuten natriummetabisulfiitti, ja mausteet, kuten sinappi ja paprika, voivat aiheuttaa allergisia reaktioita (2, 3, 7).

Kala-allergian diagnostiikka

Ihopistokoe on diagnostinen menetelmä IgE-välitteisten ruoka-aineallergioiden tunnistamiseen, ja sillä arvioidaan ihon reaktiota elintarvikeuutteisiin. Vaikka ihopistokoe on herkkä menetelmä kala-allergian diagnosoinnissa, kaupallisesti ei Suomessa ole saatavilla luotettavia testiaineita kalalajien testaukseen. Tämän takia testeissä käytetään tuoretta työpaikan kalaa pistopisto-tekniikalla. Seerumin allergeenispesifisen IgE:n kvantifiointi on laajasti käytetty in vitro -menetelmä, jonka avulla arvioidaan herkistymistä tietyille kalan allergeeneille sekä kliinisen reaktion todennäköisyyttä eri kalalajeille. Yksi yleisimmin käytetyistä järjestelmistä, ImmunoCAP (ThermoFisher Phadia), mahdollistaa rutiininomaisen spesifisen IgE:n mittaamisen kalan allergeeneille. Kala-allergian diagnostiikka perustuu yhdistelmään, jossa huomioidaan huolellisesti dokumentoitu kliininen anamneesi kalalle aiheutuneista allergisista reaktioista, kohonneet allergeenispesifisen IgE:n pitoisuudet sekä positiivinen ihopistokokeen tulos (7).

Ennaltaehkäisy työympäristössä

Allergiariskien hallinta työpaikoilla edellyttää tietoisuuden lisäämistä ja työympäristön riskien arviointia. Altistuminen tapahtuu erityisesti märän aerosolin hengittämisen (esimerkiksi pään ja sisälmysten poistaminen, keittäminen), kuivan aerosolin hengittämisen (esimerkiksi kalajauhon pussitus) sekä suojaamattoman ihokontaktin kautta (7).

Bioaerosolien päästöjä voidaan vähentää prosessien erottamisella tai koteloinnilla sekä tehokkaalla paikallisella poistoilmanvaihdolla. Tutkimukset osoittavat, että vähintään 30 prosenttia rapujen käsittelyssä syntyvistä hiukkasista on alle 5 μm:n kokoisia ja silakan fileoinnissa lähes kaikki hiukkaset ovat alle 1 μm (2, 3). Tästä syystä työntekijöiden on tärkeää käyttää FFP3-hengityssuojaimia, jotka suodattavat vähintään 99 prosenttia ilman epäpuhtauksista (0,3 μm tai pienempi).

Ihoaltistuksen vähentämiseksi suositellaan tiiviitä työhanskoja, kuten nitriilihanskoja, ja pölysuojavaatetusta. Suojainten on oltava ehjiä ja puhtaita, eikä niitä saa käyttää nurinpäin käännettyinä.

Käsittelymenetelmien vaikutus allergeenisuuteen

Elintarvikkeiden käsittely vaikuttaa allergeenisuuteen. Esimerkiksi useita päiviä jäällä säilytetty kala sisältää lisättyjä korkeamolekyylisiä allergeeneja, ja sillä on suurempi IgE-sitoutumiskapasiteetti kuin tuoreella kalalla (8). Lisäksi kalojen ruotojen keittäminen minuutin ajan vapauttaa allergisoivia proteiineja, kun taas pidemmät keittoajat (30–120 min) vähentävät niiden herkistävyyttä, mutta eivät poista allergeenisuutta kokonaan (9). Jopa höyryaerosolit sisältävät IgE:tä sitovia komponentteja (7). Valmiiden tuotteiden pakkaaminen, kuten säilykkeet ja irtotavarat jäähdytetyissä konteissa, voi myös aiheuttaa altistumista. Siksi ilmanpoistopisteet, asianmukaiset henkilösuojaimet ja hyvät työtavat, kuten roiskumisen ja pölyämisen välttäminen, ovat olennaisia kaikissa käsittelyvaiheissa (2, 3).

Terveystarkastukset

Määräaikaiset työterveyshuollon terveystarkastukset auttavat tunnistamaan ammattinuhan varhaisessa vaiheessa. Tarkastuksissa käytetään hengitys- ja iho-oirekyselyitä. Atopia ja tupakointi ovat merkittäviä herkistymisen ja ammattiastman kehittymisen riskitekijöitä (3). Työntekijöille tulisi suositella riittävää atooppisen ihottuman hoitoa sekä tupakkatuotteiden käytön lopettamista.

Jatkohoito ja kuntoutus

Tällä hetkellä ei ole siedätyshoitoa tai muita menetelmiä, jotka voisivat parantaa mereneläväallergioita. Allergiasta kärsivät henkilöt voivat jatkaa oireiluaan koko elämänsä ajan, jopa työperäisen altistuksen päättymisen jälkeen. Ylähengitystie- ja iho-oireet lisäävät astman riskiä toistuvassa altistuksessa. Aiempien allergisten reaktioiden voimakkuus ei luotettavasti ennusta tulevien reaktioiden vakavuutta. Tästä syystä ainoa vahvasti suositeltava lähestymistapa on tiukka ja elinikäinen allergeenisten merenelävien välttäminen sekä työympäristössä että ruokavaliossa. Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet ovat keskeisessä roolissa altistumisen ehkäisemisessä (8).