Biologiset lääkkeet ihotautien hoidossa

Psoriasis

Ensimmäiset biologiset lääkkeet psoriaasin hoitoon olivat TNFα-estäjiä (etanersepti v. 2000, adalimumabi v. 2003 ja infliksimabi v. 2005). Sen jälkeen lääkevalikoima on laajentunut IL-12/23-, IL-17- ja IL-23-estäjillä, joiden käyttö perustuu jonkin immunologisen viestintäketjun hillitsemiseen. Tällä hetkellä läiskäpsoriaasin hoitoon on saatavilla 12 biologista lääkettä (taulukko 1 «»1).

Biologisten psoriaasilääkkeiden Kelan korvattavuuskriteeri on vaikea läiskäpsoriaasi (yleensä PASI-indeksi ≥ 10), johon ei ole saatu riittävää vastetta ensisijaisella systeemihoidolla (metotreksaatti, siklosporiini tai UV-valohoito) tai ne ovat vasta-aiheisia tai eivät ole siedettyjä. Käytännössä siis ainakin metotreksaatti tulee olla kokeiltu ennen kuin biologinen lääke voidaan aloittaa. Lääkkeille haetaan rajoitettua peruskorvattavuutta B-lausunnolla, joka voidaan tehdä ihotautien klinikalla tai ihotautien erikoislääkärin toimesta. Korvattavuus myönnetään ilman määräaikaa, mutta biologinen lääkeresepti on voimassa vain vuoden kerrallaan. Alkuperäisvalmisteiden hinta on 11000–12000 euroa vuodessa, mistä potilaan maksama osuus on Kelan lääkekatto (636 € vuonna 2026). Infliksimabille, adalimumabille ja ustekinumabille on lääkepatentin rauettua tullut biosimilaareja, mikä on laskenut hoidon hintaa merkittävästi. Esimerkiksi adalimumabin biosimilaari maksaa 1200 €/vuosi.

Biologisten psoriaasilääkkeiden aloittamisen yhteisiä vasta-aiheita ovat raskaus, imetys, aktiiviset infektiot (ml. hammasinfektiot), aktiivinen syöpäsairaus tai yliherkkyys valmisteen ainesosille. Ennen lääkealoitusta katsotaan seulontaverikokeet, tuberkuloosiseula, hepatiitti- ja HIV-vasta-aineet ja tumavasta-aineet. Lisäksi tarkistetaan rokotussuoja ja arvioidaan hammasterveys mahdollisten infektiopesäkkeiden varalta. Tarvittaessa otetaan OPTG.

Biologisen lääkkeen valintaan vaikuttavat potilaan liitännäissairaudet (erityisesti onko nivelpsoriasista vai ei), hoitovasteen nopeus ja annostelun helppous. Osalla lääkkeistä on myös tiettyjä vasta-aiheita. Lääkevalinta tehdään aina yksilöllisesti.

TNFα-estäjien etuna on hyvä teho nivelpsoriaasiin, ja niiden on osoitettu pienentävän kardiovaskulaarisairauksien riskiä. Lääkeryhmän ongelmana on, että hoitovaste menetetään pitkäaikaisessa hoidossa melko usein, mikä johtuu neutraloivien lääkevasta-aineiden kehittymisestä. Lisäksi TNFα-estäjiin liittyy lisääntynyt riski vakaville ja opportunisti-infektioille, etenkin latentin tuberkuloosin aktivoitumiselle. Harvinaisia haittavaikutuksia ovat vaikean sydämen vajaatoiminnan paheneminen ja MS-taudin puhkeaminen, jotka ovat myös vasta-aiheita. TNFα-estäjien käyttö pelkän läiskäpsoriaasin hoidossa on nykyään vähäistä, koska uudemmat lääkkeet ovat sekä teholtaan että turvallisuudeltaan parempia. Nivelpsoriaasin hoidossa niitä käytetään edelleen.

IL12/23-estäjä ustekinumabi tuli käyttöön 2009. Sillä on hyvä teho ihopsoriaasiin, mutta vaste tulee hitaasti 2–6 kuukauden kuluessa. Teho nivelpsoriaasiin on TNFα-estäjiä huonompi. Lääkkeen etuna ovat hyvin vähäiset haittavaikutukset (placebon luokkaa) ja ylläpitohoidossa harva annostelu kolmen kuukauden välein. Lisäksi ustekinumabille on saatavilla biosimilaareja.

IL-17-estäjillä on erinomainen teho ihopsoriaasiin, ja vaste tulee erittäin nopeasti muutamassa viikossa. Niillä on hyvä, jopa TNFα-estäjien veroinen teho nivelpsoriaasiin. Lääkeryhmän haittana 2–3 prosentilla ilmenee pinnallisia hiivainfektioita, kuten sammasta ja vulvovaginiittia, mutta ne paranevat yleensä hyvin paikallishoidolla. Pienellä osalla (0,1–0,5 %) voi ilmetä lievää ja ohimenevää neutropeniaa, joka ei tarvitse erityisseurantaa. Infektioriski on pienempi kuin TNFα-estäjillä. IL-17-estäjiä ei suositella, jos potilaalla tai lähisuvussa on IBD-tauti, sillä ne lisäävät riskiä IBD-taudin pahenemiselle tai puhkeamiselle.

IL-23-estäjät ovat uusin lääkeryhmä psoriasiksen hoitoon. Niillä on erinomainen teho ihopsoriasikseen, mutta vaste tulee hitaammin kuin IL-17-estäjillä. IL-23-estäjät tehoavat myös nivelpsoriaasiin, mutta teho voi olla TNFα-estäjiä heikompi. Lääkkeiden siedettävyys on erinomainen – niillä ei ole ilmeisiä haittoja eivätkä ne lisää merkittävästi infektioriskiä. Lisäksi etuna on ylläpitohoidossa harva annostelu, kahden tai kolmen kuukauden välein.

Atooppinen ihottuma

Atooppisen ihottuman hoitoon on kaksi biologista lääkettä, IL-4- ja IL-13-estäjä dupilumabi sekä uudempi IL-13-estäjä lebrikitsumabi (taulukko 2 «»2). Molempien korvattavuuskriteeri on vaikea atooppinen ihottuma, johon tavanomaisella systeemihoidolla, esimerkiksi metotreksaatilla, ei ole saatu riittävää vastetta, se on vasta-aiheinen tai ei sovi. Korvattavuus myönnetään ilman määräaikaa.

Seulontakokeita ei tarvita ennen aloitusta eikä hoidon aikana. Ainoat vasta-aiheet aloitukselle ovat raskaus ja loismatoinfektio. Mahdollinen haittavaikutus on silmän sidekalvontulehdukset, joita ilmenee 10–20 prosentilla dupilumabia ja noin 10 prosentilla lebrikitsumabia saavista. Mikäli silmäoireita ilmenee hoidon aikana, niitä hoidetaan kostutustipoilla ja tarvittaessa allergiasilmätipoilla (kromoglikaatti- ja antihistamiinitipat).

Krooninen spontaani urtikaria

Urtikarian hoitoon on saatavilla IgE-vasta-aine omalitsumabi (Xolair®, annos 300 mg s.c. neljän viikon välein). Sen korvattavuuskriteeri on vaikea krooninen spontaani urtikaria, kun nelinkertaisesta antihistamiinihoidosta huolimatta vaikeat urtikariaoireet (urticaria activity score UAS7 ≥ 28) tai vaikeat angioödeemaoireet ovat kestäneet yli kuusi viikkoa tai angioödeemaoireet ovat vakavia, eli ne ovat vaatineet sairaalahoitoa tai ensiapua. Korvattavuus myönnetään ensin vuodeksi. Sen jälkeen on kokeiltava lääketaukoa, ja mikäli urtikaria palaa vaikeana, jatkokorvattavuutta voi hakea enintään viideksi vuodeksi. Omalitsumabilla ei tarvita seulontakokeita ennen aloitusta eikä hoidon aikana. Harvinaisena haittavaikutuksena voi olla allerginen tai anafylaktinen reaktio, mutta muuten lääke on erittäin hyvin siedetty.

Hidradenitis suppurativa

Kolmella biologisella psoriaasilääkkeellä on indikaatio myös hidradenitis suppurativan eli HS-taudin hoitoon: adalimumabilla, sekukinumabilla ja bimekitsumabilla (taulukko 1 «»1). Näistä vain kahdella ensimmäisellä on lääkekorvattavuus, jonka kriteerinä on keskivaikea tai vaikea HS-tauti, johon tavanomaisella systeemihoidolla ei ole saatu riittävää vastetta. Käytännössä tämä tarkoittaa, että kolmen kuukauden tetrasykliinikuurin tai klindamysiini-rifampisiinihoidon tulee olla kokeiltuna ennen biologisen lääkkeen aloitusta. Adalimumabin ylläpitoannos on HS-taudissa suurempi (40 mg kerran viikossa tai 80 mg kahden viikon välein), mutta muuten lääkkeiden aloitus ja seuranta vastaa psoriaasia.

Biologisen lääkehoidon seuranta ja erityistilanteet

Biologisen lääkkeen aloituksen jälkeen ensimmäinen kontrollikäynti on yleensä 3–6 kuukauden kohdalla. TNFα-estäjillä tarkistetaan lääkehoidon seurantakokeet (TVK, CRP, La, ALAT, Krea) yksilöllisesti 3–12 kuukauden välein. IL-17- ja IL-23-estäjillä ei tarvita rutiininomaisia seurantakokeita. Kun hyvä hoitovaste on saavutettu, seurantakäynnit riittävät 1–2 vuoden välein.

Akuutin vaikean infektion ajaksi biologiset psoriasislääkkeet tauotetaan, mutta atooppisen ihottuman ja urtikarian biologisia lääkkeitä ei tarvitse tauottaa. Inaktivoituja rokotteita voi antaa lääkityksen aikana normaalisti, mutta ennen elävien heikennettyjen rokotteiden, kuten keltakuumerokotteen, antamista biologinen lääke on tauotettava. Rokotukset tulisi pyrkiä antamaan eri päivänä kuin biologinen lääkepistos mahdollisen lääkereaktion varalta. Ennen kirurgisia toimenpiteitä leikkaus pyritään ajoittamaan ajankohtaan, jolloin seuraava lääkeannos annettaisiin, ja lääke pidetään tauolla, kunnes ompeleet on poistettu ja haava siisti (noin kaksi viikkoa). Biologisten lääkkeiden käytöstä raskauden aikana on vain vähän kokemusta, minkä vuoksi niitä ei pääsääntöisesti suositella käytettäväksi raskauden aikana. Ainoa poikkeus tähän on TNFα-estäjä sertolitsumabi, joka on sallittu raskauden ja imetyksen aikana, sillä se ei läpäise istukkaa eikä mene rintamaitoon.

Lopuksi

Biologiset lääkkeet ovat osoittautuneet ihotautien hoidossa tehokkaiksi ja hyvin siedetyiksi, mutta niiden käyttöä rajoittaa kallis hinta. Lääkkeiden aloitusarvio ja B-lausunto korvattavuutta varten tehdään erikoissairaanhoidossa. Mikäli potilaalla on vaikea krooninen ihotauti, joka ei ole hallinnassa paikallishoidolla tai ensisijaisella lääkehoidolla ja heikentää merkittävästi potilaan työkykyä tai elämänlaatua, potilas kannattaa lähettää ihotautien erikoislääkärin arvioon.