Röntgenissä romukuntoinen polvi, mutta palomies juoksee maratoneja

Radiologinen löydös ei yksin selitä oireita

Tapaus havainnollistaa hyvin ilmiötä, jonka jokainen nivelrikkoa hoitava lääkäri ennemmin tai myöhemmin kohtaa: röntgenkuva ja potilaan todellinen toimintakyky eivät aina puhu samaa kieltä. Kahdella potilaalla voi olla samankaltainen röntgenlöydös, mutta toinen on lähes oireeton ja toinen kärsii merkittävästä kivusta.

Nivelrusto ei sisällä hermoja eikä verisuonia, eikä ruston kuluminen siksi itsessään aiheuta kipua. Kipu syntyy usein muista rakenteista, kuten synoviaalikalvosta, subkondraalisesta luusta, nivelkapselista tai meniskeistä. Kyseisessä potilastapauksessa kipu on liittynyt enimmäkseen Bakerin kystan täyttymiseen ja sen aiheuttamaan paineentunteeseen.

Nivelrusto toimii kuin pesusieni

Nivelrusto on biologisesti erikoinen kudos, kuin ravitseva pesusieni. Rusto ei sisällä verisuonia eikä hermoja. Tämä tarkoittaa kahta asiaa: rusto ei tunne kipua, eikä sillä ole myöskään omaa verenkiertoa, joka huolehtisi ravinteiden kuljetuksesta. Ruston ravitsemus perustuu siis pääosin diffuusioon nivelnesteestä. Tässä kohtaa liike astuu kuvaan. Kun niveltä kuormitetaan, rustosta puristuu nestettä ulos. Kun kuormitus poistuu, rusto imee nestettä takaisin sisään. Tämä sykli toimii kuin pieni biologinen pumppu (kuva 3 «»3). Jos ihminen ei liiku, myös tämä pumppausmekanismi hidastuu. Ravinteiden kulkeutuminen rustosoluille heikkenee ja aineenvaihduntatuotteet poistuvat hitaammin. Synoviaalinesteen vaihtuminen siis heikkenee. Pitkään jatkuessaan tämä voi heikentää ruston rakennetta ja lisätä rappeutumista.

Liikkumattomuus ja nivelrikon eteneminen

Liikkumattomuus vaikuttaa kuitenkin nivelen toimintaan rustoa paljon laajemmin. Ensinnäkin lihasvoima heikkenee nopeasti. Erityisesti quadriceps-lihaksen heikkous lisää polvinivelen kuormitusta. Quadriceps toimii polven tärkeimpänä stabiloivana lihaksena. Kun se heikkenee, nivelen kuormitus jakautuu epätasaisemmin ja rustoon kohdistuva paikallinen rasitus kasvaa. Toiseksi liikkumattomuus heikentää neuromuskulaarista kontrollia. Nivelen proprioseptiikka ja lihasten välinen koordinaatio heikkenevät. Tämä voi lisätä nivelen mikromekaanista rasitusta ja epävakautta. Kolmanneksi liikkumattomuus vaikuttaa myös subkondraaliseen luuhun. Kuormituksen puuttuessa luun aineenvaihdunta muuttuu, mikä voi heikentää luun kykyä vaimentaa nivelen kuormitusta.

Yhdessä nämä tekijät muodostavat eräänlaisen noidankehän: kipu vähentää liikettä, liikkumattomuus heikentää lihasvoimaa ja nivelen biomekaniikkaa, ja tämä puolestaan lisää kuormitusta rustossa ja oireiden etenemistä. Siksi nivelrikon hoidossa liikunta on usein yksi tehokkaimmista "lääkkeistä". Ilman kuntoutusta ja jatkuvaa pesusienen painelua on nivelrusto tuomittu tuhoutumaan, koska ravintoaineita ei kulje rustoon.

Tässä potilastapauksessa olisi voinut varusvirheasennon takia odottaa kliinisesti vielä tavallista enemmän oireita, koska kuormitus jakautui nivelessä epätasaisesti. Näin ei kuitenkaan ollut, suurella todennäköisyydellä hyvän lihaskunnon stabiloivan vaikutuksen ansiosta.

Miksi näin kulunut polvi voi toimia yllättävän hyvin?

Luonteva kysymys kuuluu: miksi näin pitkälle edennyt nivelrikko ei tässä tapauksessa aiheuta merkittäviä oireita? Todennäköisesti kyse on usean tekijän yhteisvaikutuksesta. Keskeisiä selittäviä tekijöitä voivat olla potilaan erinomainen lihaskunto, kevyt ruumiinrakenne sekä nivelrikon paikallinen luonne.

Vahva alaraajojen lihaksisto stabiloi polviniveltä ja vähentää nivelpintoihin kohdistuvaa epätasaista kuormitusta. Kevyt ruumiinrakenne puolestaan pienentää nivelen kokonaisrasitusta. Lisäksi nivelrikko rajoittuu pääasiassa mediaaliseen nivelrakoon, jolloin lateraalinen puoli osallistuu edelleen kuormituksen kantamiseen.

Kun rusto kuluu kokonaan pois, sen alla oleva subkondraalinen luu alkaa usein sklerosoitua eli kovettua. Tämä pinta voi muodostua yllättävänkin kulutusta kestäväksi rakenteeksi. Se ei kuitenkaan korvaa ruston tarjoamaa joustavuutta ja iskunvaimennusta, joten tällainen polvi kestää todennäköisesti huonommin äkillisiä vääntöliikkeitä kuin terve nivel.

Johtopäätökset

Palomiehen tapaus havainnollistaa hyvin, että radiologinen nivelrikon vaikeusaste ei aina korreloi potilaan toimintakyvyn kanssa. Työterveyshuollossa keskeinen viesti on, että säännöllinen liikunta ja lihaskuntoharjoittelu voivat olla ratkaisevia tekijöitä oireiden hallinnassa ja työkyvyn säilymisessä myös fyysisesti hyvin vaativissa ammateissa, kuten palomiehen työssä. Nykysuositusten mukaan ei ole mitään syytä erityisesti varoa liikkumista tai nivelen kuormittamista, kun nivelrikko on todettu. Potilasta kannattaa sen sijaan kannustaa liikkumaan ja huolehtimaan myös lihavuuden hoidosta suositusten mukaisesti, jotta nivelrikon eteneminen ja oireet vähenevät.

Kuitenkin tilanteessa, jossa nivel on kuormituksesta tulehtunut, suositellaan tilapäisesti kuormituksen keventämistä. Tällöin voidaan harkita kuntoutuksen tueksi myös tulehduskipulääkkeitä tai nivelinjektiota. Nykysuositusten mukaan ei enää sanota, että kuntoutetaan kivun sallimissa rajoissa, vaan että kipu saa tuntua harjoittelun aikana.