Mitä työterveyslääkärin olisi hyvä huomioida laatiessaan B-lausuntoa työeläkeyhtiöön?

Pitkäaikainen työkyvyttömyys

Työkyvyttömyys voi olla monen asian summa, mutta sosiaalivakuutuksessa se on juridinen käsite ja perustuu diagnosoituun sairauteen. Siksi B-lausunnossa pitää keskittyä diagnoosiin eikä muihin tekijöihin. Sairauden tulee aiheuttaa objektiivisesti todettu este ansiotyön teolle. Lausunnossa pitää siis selkeästi erottaa, mikä on objektiivisesti lääkärin todettavissa olevaa ja tiedon lähde. Pitää muistaa, että sairauspäiväraha on lähes aina ensisijainen työkyvyttömyyseläke-etuuksiin nähden. Myös osasairauspäiväraha voi monesti olla ensisijainen osakuntoutustukeen nähden (sitä ei kuitenkaan edellytetä edeltävästi). Kun hakija todetaan pitkäaikaisesti työkyvyttömäksi, pitää selvittää mahdollinen osatyökykyisyys.

Mikäli työkyky on heikentynyt pitkäaikaisesti vähintään 2/5, voidaan hakea osatyökyvyttömyyseläkettä. On huomioitava, että Kela ei tunne osatyökykyisyyttä työkyvyttömyyseläkkeiden myöntöperusteena. Mikäli työkyky on heikentynyt pitkäaikaisesti vähintään 3/5, voidaan hakea työkyvyttömyyseläkettä. Pysyvän työkyvyttömyyden kriteerit ovat kuitenkin tiukat. Työkyky pitää olla menetetty lopullisesti omaan työhön, mikään muukaan sopiva työ työmarkkinoilla, joka takaisi kohtuullisen toimeentulon, ei ole mahdollinen, uudelleenkoulutus ei ole realistinen vaihtoehto ja terveydentila on vakiintunut, eikä merkittävää paranemista ole odotettavissa. Huom. Poikkeuksellisesti Keva julkisen sektorin vakuuttajana arvioi työkykyä vain omaan työhön eikä muuhun vastaavaan työhön työmarkkinoilla. Myös yksityisen sektorin vakuutusyhtiöt arvioivat yli 60-vuotiailla työkykyä vain omaan työhön, eli puhutaan ammatillisesta arviosta.

Vakuutusyhtiön hylkäysperusteista

Vakuutuslaitos ei "hyväksy" tai "kumoa" lausuntoasi vaan tekee itsenäisen päätöksen antamiesi tietojen pohjalta. Kielteisiin päätöksiin voi olla lääketieteellisiä tai juridisia perusteita. Siksi on tärkeää, että B-lausuntosi on huolella laadittu. Jos potilaan sairaus on dokumentoitu puutteellisesti tai esimerkiksi statusta ei ole tutkittu riittävän huolellisesti (mikä voi korostua etävastaanotoilla), voi asiantuntijalääkärillä olla liian vähän tietoa myönteistä päätöstä varten. Mikäli potilaan työkyvyn alenema ei pohjaudu sairauteen vaan joihinkin muihin tekijöihin, eivät juridiset edellytykset täyty. Joskus lausunnoissa saatetaan luetella runsaasti oireita (esimerkiksi kipu), mutta objektiiviset löydökset tai tilannekuvaus puuttuvat. Jos lausunto sisältää pelkästään mielipiteitä eikä lääketieteellisiä faktoja, sillä ei voi saada etuuksia.

Joskus potilaan sairaus on niin lieväasteinen, että sen perusteella ei voi arvioida työkyvyttömyyttä (esimerkiksi ahdistuneisuushäiriöt). Potilaan hoidosta kieltäytyminen voi myös johtaa kielteiseen päätökseen, jos sairaus olisi parannettavissa hoidolla. Jos potilaalla ei ole muutosta terveydentilassa työuran aikana, ei ole eläketapahtumaakaan (esimerkiksi synnynnäiset kehityshäiriöt). Tässä tapauksessa etuutta ei juridisella perusteella voida myöntää. Alle vuoden työkyvyttömyys ja vain lyhyen sairauspoissaolon aiheuttavat sairaudet eivät oikeuta etuuteen (esimerkiksi pienestä leikkauksesta toipuminen). Mikäli potilaan etuushakemus on jo aiemmin hylätty eikä työkyvyttömyydestä esitetä uutta näyttöä, ei uudella lausunnolla ole merkitystä. Joskus potilaan työttömyys tai työllistymisen ongelmat ja työkyvyttömyys saattavat sekoittua. Vaikka potilas on surkeassa tilanteessa, ei työkyvyttömyyseläkettä voida myöntää ratkaisuna muihin ongelmiin.

Työterveyslääkärin erityisrooli työeläkekuntoutuslausunnoissa

Työterveyslääkärillä on luottamussuhde ja juridinen vastuu sekä potilaaseen, työnantajaan että vakuutusyhtiöön. Työterveyslääkärin vakuutusyhtiölle antaman lausunnon tulisi tarjota työntekijän työstä ja työkyvystä mahdollisimman hyvää tietoa, jota vakuutusyhtiö tarvitsee korvauspäätöksiä varten. B-lausunnossa pitäisi erityisesti selvittää työssä jatkamisen edellytyksiä. Lausunnon laatimista varten kannattaa aina herkästi järjestää työkykyneuvottelu työntekijän ja työnantajan edustajien kanssa. Työnantajalla ja esihenkilöillä voi usein olla arvokasta tietoa lausuntoa varten. Lausunnon pitää sisältää päätelmiä työssä jatkamismahdollisuuksista ja mahdollisesta lääkinnällisestä ja ammatillisesta kuntoutustarpeesta ja niiden edellytyksistä potilaan kohdalla.

Mitä sitten, kun lausunto hylätään?

Erilaisia eläke-, kuntoutus- ja muita lausuntoja haetaan entistä enemmän, entistä nuorempina ja entistä terveempinä. Vakuutusyhtiöiden kriteerit ovat myös tarkentuneet tai kiristyneet. Tämän vuoksi lausuntoja myös hylätään entistä enemmän. Potilasta kannattaa aina informoida siitä, että suuri osa lausunnoista hylätään, ja siihen on hyvä myös varautua: yhdessä potilaan kanssa tehdään jatkosuunnitelma, johon sekä potilas että työterveyslääkäri ovat jo henkisesti valmistautuneet. Suunnitelmassa käsitellään sitä, miten työura voisikin jatkua, jos lausunto hylätään. Hylätty anomus ei ole katastrofi vaan mahdollisuus palata työelämään.