Koulutus työn ja terveyden rajapinnalla – työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen tarina

Monitieteisyys oli mukana alusta alkaen

Työlääketiede ei Suomessa rakentunut vain kliinisen diagnostiikan varaan. Sen rinnalle tulivat työhygienia, työfysiologia, työpsykologia, ergonomia ja työn sosiologia. Työterveyden käsite laajeni kansainvälisesti ILO:n ja WHO:n vuoden 1950 määritelmän hengessä "työntekijän fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämiseen sekä työn sovittamiseen ihmiselle ja ihminen työhönsä". Tämä ajattelu ennakoi myöhempää biopsykososiaalista työkyvyn mallia ja nykyistä työkykylähtöistä työterveyshuoltoa.

Myös koulutus alkoi varhain. Vuonna 1954 työlääketiede hyväksyttiin Lääkäriliiton spesialiteettilautakunnassa niin kutsutuksi erikoispätevyydeksi. Koulutus rakentui pitkään Työterveyslaitoksen asiantuntemuksen varaan, ja 1960-luvulle mennessä oli syntynyt työterveyteen liittyviä oppikirjoja lääkäreille, terveyssisarille, insinööreille, luottamusmiehille ja työnantajille.

Työterveyshuollosta oma erikoisala

1970-luku oli työterveyshuollon kannalta ratkaiseva. Työmarkkinajärjestöjen vuoden 1971 työpaikkaterveydenhuoltosopimus ja kansanterveyslaki vuonna 1972 loivat pohjaa nykyiselle työterveyshuoltojärjestelmälle. Erikoislääkärikoulutus uudistettiin niin sanotussa Kivalon komiteassa vuonna 1973. Vuonna 1974 Suomessa oli työterveyshuollon piirissä noin miljoona työntekijää, mutta alan erikoislääkäreitä oli vain muutamia kymmeniä.

Työterveyskomitean esityksestä perustetun ja Sven Hernbergin johtaman työryhmän esityksissä vuonna 1974 korostuivat sekä työlääketieteen erikoisosaaminen että työterveyshuollon käytännön lääkärityö. Työryhmät hahmottivat koulutuksen tavoitteiksi laajan osaamisen: työperäisten sairauksien ehkäisyn ja hoidon, työkyvyn arvioinnin, työhygienian, työfysiologian, työpsykologian, ergonomian, työsuojelun, lainsäädännön sekä työpaikkojen toiminnan ymmärtämisen. Keskeinen ajatus oli, että työterveyslääkäri ei toimi vain vastaanottohuoneessa vaan osaa vaikuttaa työoloihin ja saada aikaan käytännön muutoksia työpaikoilla.

Sosiaali- ja terveysministeriön (STM) työterveyshuollon neuvottelukunta esitti vuonna 1978 Lääkintöhallituksen spesialiteettineuvottelukunnalle työterveyshuollon erikoisalaa perustettavaksi. Erikoisala perustettiin vuonna 1981 ja työlääketieteestä tuli sen suppea erikoisala. Työterveyslaitos ja Suomen Teollisuuslääketieteen yhdistys esittivät yhdessä pitkälti Hernbergin työryhmän esitysten pohjalta työterveyshuollon keskeisen sisällön ja spesialiteettineuvottelukunta hyväksyi sen vuonna 1982.

Koko erikoislääkärikoulutus siirtyi STM:n hallinnonalalta Opetusministeriölle ja samalla yliopistojen vastuulle. Koulutus nojasi silti pitkään Työterveyslaitoksen asiantuntemukseen, sen alueellisiin toimipisteisiin ja kentällä toimiviin kouluttajiin. Koulutus perustui näiden toimijoiden sujuvaan ja osaavaan yhteistyöhön.

Kohti valtakunnallista koulutusjärjestelmää

1980-luvulla työterveyshuollon erikoislääkärikoulutusta alettiin kehittää järjestelmällisesti. Työterveyslaitos ja Kuopion korkeakoulu päättivät perustaa osa-aikaisen työlääketieteen professuurin vuonna 1985. Myöhempinä vuosina vastaavat professuurit perustettiin muihin yliopistoihin.

Jorma Rantasen johtama työryhmä määritteli vuonna 1987 rakenteen, jossa yleiskoulutusta seurasi usean vuoden erikoiskoulutus työterveyshuollossa, sairaalassa ja Työterveyslaitoksella. Koulutukseen sisältyivät toimipaikkakoulutus, teoreettinen koulutus ja valtakunnallinen kuulustelu. Malli perustui tällöin edelleen mestari–kisälliajatteluun: erikoistuva oppii työterveyshuollon arjessa kokeneen erikoislääkärin ohjauksessa.

EU-jäsenyys ja erikoislääkärikoulutuksen eurooppalainen harmonisointi muuttivat asetelmia 1990-luvulla. Erikoisalojen määrä puolittui 46 lääketieteen erikoisalaan. Työterveyshuolto säilyi eurooppalaisena erikoisalana, ja Suomessa erikoisalojen määrän karsinta vahvisti sen asemaa. Työlääketieteen suppeasta erikoisalasta tuli lisäkoulutusohjelma Helsingin yliopistoon.

2000-luvun alussa työterveyshuollon tehtävä työurien pidentämisessä ja työkyvyn tukemisessa nousi esiin. Työterveyshuoltolain uudistus vuonna 2001 loi pätevyysvaatimukset ja lisäsi tarvetta kouluttaa uusia erikoislääkäreitä. Hyvä työterveyshuoltokäytäntö -asetuksessa säädettiin vuonna 2001, että päätoimisen työterveyslääkärin on oltava erikoislääkäri.

Samaan aikaan työterveyshuollon piirissä olevien työntekijöiden määrä kasvoi, mutta erikoislääkäreitä valmistui vain noin 20 vuodessa. Arvion mukaan vuonna 2010 tarvittiin jo 800 työterveyshuollon erikoislääkäriä, mikä merkitsi 50 uuden erikoislääkärin vuosittaista koulutustarvetta. Alan ikääntyminen ja poistuma tekivät erikoislääkäripulasta näkyvän yhteiskunnallisen ongelman. Erityisesti koulutuspaikat Työterveyslaitoksella muodostivat pullonkaulan.

Rahoituslaki ratkaisi koulutuksen pullonkaulan

Yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoisaloilla oli ja on sama ongelma: muilla erikoisaloilla ei hahmoteta sairaaloiden ulkopuolella tapahtuvan erikoistumisen haasteita. Työterveyshuollon palvelutuotannon erityispiirre oli ja on lisäksi palvelutuotanto yksityisissä työterveyshuoltoyksiköissä, joille ei korvata koulutuksen kustannuksia julkisen sektorin tapaan.

Ratkaiseva askel oli työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen rahoituslaki, joka säädettiin ensin vuosille 2005–2009 ja jota myöhemmin on jatkettu vuodesta 2020 toistaiseksi. STM:n esityksen läpimenon turvasi tuki työmarkkinajärjestöiltä, Opetusministeriöstä ja Valtionvarainministeriöstä. Rahoituksen avulla on voitu tukea erikoistumista myös yksityisessä työterveyshuollossa, vahvistaa yliopistojen opetusta, kehittää kouluttajalääkärikoulutusta, rakentaa valtakunnallinen virtuaaliyliopisto ja lisätä Työterveyslaitoksen koulutusresursseja. Tuloksena koulutusmäärät ovat nousseet tavoitteiden mukaisesti noin 40–50 uuteen erikoislääkäriin vuodessa.

Koulutusta on kehitetty jo vuodesta 1985 yliopistojen johdolla tiiviissä valtakunnallisessa yhteistyössä Työterveyslaitoksen, Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen, palvelujärjestelmän, STM:n ja aluksi myös Kelan kanssa. Opetussuunnitelma on ollut viiden yliopiston yhteinen 1990-luvulta alkaen. Rahoituslaki on mahdollistanut koulutuksen systemaattisemman kehittämisen ja koulutuspaikkojen verkoston laajenemisen. Ulkoisissa arvioinneissa työterveyshuollon erikoislääkärikoulutuksen on todettu edustavan kehittynyttä toimintamallia sekä sisällöllisesti (STM 2015) että rahoitusjärjestelmänsä osalta (STM 2022).

Nykytilanne: työkykyosaaminen erikoisalan ytimessä

Työterveyshuollon toimintaympäristö on muuttunut. Työterveyshuollon piirissä on yli kaksi miljoonaa palkansaajaa. Valtaosalla työterveyshuoltoon sisältyy myös sairaanhoitoa. Yksityiset lääkärikeskukset tuottavat noin 90 prosenttia työterveyshuollon palveluista.

Osaamisvaatimukset ovat muuttuneet. Työn aiheuttamien terveysvaarojen tunnistaminen ja ehkäisy ovat edelleen erikoisalan ydintä, vaikka vaarat ovat vähentyneet. Samalla työhön liittyvät sairaudet, jotka voivat pahentua työssä ja alentaa työkykyä, lisääntyvät ikääntyvässä työvoimassa. Näin työkyvyn arviointi, varhainen tuki, työhön paluun koordinointi, mielenterveyden tuki, työn muokkaus, työterveysyhteistyö ja sote-järjestelmän rajapinnoilla toimiminen ovat nousseet entistä keskeisemmiksi palvelujärjestelmässä. Työterveyslääkäri tarvitsee kliinisen osaamisen lisäksi kykyä ymmärtää organisaatioita, johtamista, työn muutosta, sosiaalivakuutusta ja kuntoutusta, laajentaen erikoislääkäritason osaamista kliinisen lääketieteen ulkopuolelle.

Tulevaisuuden kysymys on koulutuksen vaikuttavuus

Erikoislääkärikoulutus on kehittynyt suhteessa työelämän ja yhteiskunnan tarpeisiin. Kaikkia tarpeita ei ole edes tunnistettu. Alan erikoislääkäreillä olisi paljon annettavaa työttömien työkyvyn arvioinnissa, mitä on hyödynnetty julkisessa terveydenhuollossa vähän.

Seuraavaksi koulutuksen on vastattava digitalisaation, tekoälyn, etä- ja hybridityön, mielenterveyden ongelmien, väestön ikääntymisen ja työvoiman saatavuuden ja tuottavuuden kysymyksiin.

Työterveyshuolto on terveydenhuollon ainoa toimija, jolla on suora yhteys potilaan työpaikkoihin. Myös erikoislääkärikoulutuksen vahvuus on yhteys työpaikkoihin. Juuri tämä tekee erikoisalasta ainutlaatuisen mutta vaativan: vaikutuksia syntyy vasta, kun alan lääketieteellinen tieto yhdistyy oikea-aikaisiin toimiin työpaikalla, terveydenhuollossa, kuntoutuksessa ja sosiaalivakuutuksessa. Tämä tapahtuu, kun palveluntuottaja ja asiakasorganisaatio pystyvät luomaan luottamuksellisessa yhteistyössä toimintatavan, joka kartuttaa ja hyödyntää erikoislääkärin taitoja riittävästi.

Suomen työterveyshuollon erikoislääkärikoulutus on kansainvälisesti ainutlaatuinen kokonaisuus, jossa yliopistot, Työterveyslaitos, koulutuspaikkoina toimivat työterveyshuollon palveluntuottajat ja asiakastyöpaikat muodostavat yhteisen koulutusympäristön. Sen tulevaisuus edellyttää riittäviä koulutusresursseja, vahvaa ohjausta, tutkimukseen perustuvaa kehittämistä ja kykyä uudistaa koulutuksen sisältöjä työelämän muuttuessa. Erikoisalan tehtävä on edelleen yhteiskunnallisesti tärkeä muutettaessa työelämää terveellisemmäksi, turvallisemmaksi ja työkykyä tukevaksi. Näin toimien työterveyshuolto tukee kaivattua työn tuottavuuden kasvua.