Depressio

Johdanto

• Hoitosuositus koskee ICD-10-tautiluokituksen diagnoosiryhmiä F32 Masennustila ja F33 Toistuva masennus. Termiä ”depressio” käytetään alla yläkäsitteenä kuvaamaan molempia.
• Depressiosta kärsii vuoden aikana noin 5–7 % suomalaisista.
• Depressioiden tunnistaminen ja erotusdiagnostiikka ovat tärkeitä.
• Yksilöllisessä hoitosuunnitelmassa sovitetaan yhteen potilaan tarpeet, käytettävissä olevat vaikuttavaksi osoitetut hoitomuodot sekä mahdolliset muut tukitoimet.

Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka

• Hoidon perustana on depression diagnoosi, joka perustuu lääkärin tekemään haastatteluun.
• Erotusdiagnostiikassa on suljettava pois kaksisuuntainen mielialahäiriö ja somaattisen sairauden, lääkkeen tai päihteen aiheuttama depressio.

Hoidon suunnittelu ja hoitomuotojen valinta

• Yksilölliseen hoitosuunnitelmaan vaikuttavat erityisesti
  • depression ajankohtainen vaikeusaste,
  • aiempien depressioiden vaikeusaste,
  • psykiatrinen monihäiriöisyys,
  • itsemurhavaara,
  • toimintakyky,
  • somaattinen terveydentila,
  • aiemmat hoitovasteet sekä
  • potilaan toiveet hoitoaan kohtaan.
• Depression hoito jaetaan kolmeen vaiheeseen. Tavoitteena akuuttivaiheessa (1) on oireettomuus ja jatkohoitovaiheessa (2) oireiden uusiutumisen estäminen. Ylläpitohoitovaihe (3) koskee vain niitä potilaita, joilla masennusjaksot ovat jo toistuneet. Sen tavoitteena on ehkäistä uusia sairausjaksoja.
• Depression akuuttihoidossa voidaan käyttää
  • vaikuttavaksi osoitettua psykoterapiaa,
  • antidepressiivistä lääkehoitoa «Depressioita voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla.»A tai
  • molempia yhtäaikaisesti, mikä on yleensä tehokkainta «Psykoterapia ja masennuslääkkeet ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjiä lievässä ja keskivaikeassa depressiossa. Tehokkainta on niiden yhteiskäyttö.»A.
  • Muita vaihtoehtoja ovat
    • sähköhoito «Aivojen sähköhoito on tehokas hoito vaikea-asteisissa ja psykoottisissa depressioissa.»A vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa,
    • transkraniaalinen magneettistimulaatio «Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on vaikuttava hoitomuoto depression akuuttihoidossa.»A
    • tasavirtastimulaatio «Aivojen tasavirtastimulaatio (tDCS) on ilmeisesti tehokas depression akuuttihoidossa.»B, ja
    • kaamosmasennuksessa kirkasvalohoito «Kirkasvalohoito on tehokas kaamosmasennuksen hoidossa.»A.
• Depressiopotilaat ilmeisesti hyötyvät säännöllisestä ryhmämuotoisesta liikuntaharjoittelusta «Säännöllinen ja riittävän usein toteutettu ohjattu liikuntaharjoittelu ilmeisesti parantaa lievän ja keskivaikean depression hoidon tehoa.»B.
• Hoitomuodon valintaa ohjaa depression vaikeusaste (Taulukko «Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoitomuodot »1). Masennuslääkkeet ja psykoterapiat ovat yhtä tehokkaita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa. Terapioita voidaan toteuttaa myös etänä tai nettiterapiana.
• Psykoterapioista
  • kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia «Kognitiivis-behavioraaliset ja interpersonaaliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia depressioiden akuuttivaiheen hoitomuotoja.»A,
  • interpersonaalinen psykoterapia «Kognitiivis-behavioraaliset ja interpersonaaliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia depressioiden akuuttivaiheen hoitomuotoja.»A,
  • käyttäytymisen aktivointi «Positiivisia kokemuksia ja sosiaalista toimintaa aktivoivat käyttäytymisinterventiot ovat hyödyksi masennusoireiden vähentämisessä.»Asekä
  • lyhyt psykodynaaminen psykoterapia «Psykodynaaminen lyhytpsykoterapia on muiden terapiamuotojen veroinen depressioiden akuuttivaiheen hoitomuoto.»A ovat keskeisiä lyhytpsykoterapiamuotoja.
  • lievissä depressioissa sovelletaan myös
    • ongelmanratkaisuterapiaa «Lyhyet, pääosin perusterveydenhuollossa käytettävät ongelmanratkaisuterapia ja kognitiivis-behavioraaliset psykoterapiat ovat vaikuttavia depression hoidossa.»A,
    • ratkaisu- ja voimavarakeskeistä terapiaa «Voimavarasuuntautunut, ratkaisukeskeinen lyhytterapia saattaa olla hyödyllinen depression hoidossa.»C sekä
    • hyväksymis- ja omistautumisterapiaa «Hyväksymis- ja omistautumisterapia saattaa olla hyödyksi masennusoireiden vähentämisessä lieväoireisessa ja keskivaikeassa depressiossa.»C.
• Mitä vaikeampi depressio on, sitä tärkeämpi on lääkehoidon rooli.
  • vaikea-asteisissa ja psykoottisissa depressioissa on aina syytä käyttää antidepressiivistä lääkehoitoa,
  • psykoottisissa yhdessä psykoosilääkkeen kanssa «Psykoottisen depression lääkehoidossa on suositeltavaa käyttää yhtäaikaisesti masennus- ja psykoosilääkettä.»B.
• Depressiosta toipumisen jälkeisessä jatkohoitovaiheessa potilaan hoitoa ja seurantaa on depression uusiutumisvaaran vuoksi jatkettava noin puolen vuoden ajan «Masennuslääkkeet ovat tehokkaita depressiivisen relapsin ehkäisemisessä akuuttihoidon jälkeen.»A.
• Potilaille, joille on ilmaantunut jo kolmas (vähintään keskivaikea) depressiojakso heidän elämänsä aikana, on suositeltava pitkäaikaista ylläpitohoitoa depressiolääkkeellä «Ylläpitohoito masennuslääkkeillä vähentää merkittävästi depression uusiutumisen riskiä.»A.

Toiminta- ja työkyvyn arviointi, sairauspoissaolo ja kuntoutus

• Depressiopotilaan toimintakyky on yleensä heikentynyt sitä enemmän, mitä vaikeampi depressio on. Toimintakykyä arvioitaessa on selvitettävä sekä ajankohtainen tila että pidemmän aikavälin toimintakyvyn vaihtelu.
• On tärkeää selvittää konkreettisesti, mistä päivittäisen elämän toiminnoista potilas selviytyy ja miten tilanne on aiemmasta muuttunut. Arvioinnissa voidaan käyttää SOFAS-asteikkoa.
• Sairauspoissaolon tarpeeseen vaikuttavat sekä toimintakyky että työn vaatimukset ja mahdollisuudet tukitoimiin tai työjärjestelyihin.
• Sairauspoissaolo mitoitetaan
  • hoitosuunnitelman,
  • odotetun hoitovasteen ja
  • seurantakäyntien mukaan.
• Työhön paluuta voidaan tukea osasairauspäivärahalla ja työeläkekuntoutuksena myönnettävällä työkokeilulla.
• Depressiopotilaiden yleisin kuntoutusmuoto on psykoterapia.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon roolit

• Pääosa depressiopotilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa, usein psykiatristen konsultaatioiden tuella «Psykiatriset konsultaatiot ja potilaan hoitoa toteuttavan hoitajan (depressiohoitajan) psykiatrinen työnohjaus lisäävät depression hoidon tuloksellisuutta perusterveydenhuollossa.»A, ja yhteistoimintamallin mukaisesti yleislääkärin, konsultoivan psykiatrin ja depressiohoitajan yhteistyönä «Yhteistoimintamallilla toteutettu hoito lisää depression hoidon tuloksellisuutta.»A.
• Työterveyshuolto tukee depressiopotilaan työkykyä ja työhön paluuta.
• Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa potilaat, jotka kärsivät vaikeasta tai psykoottisesta, vakavasti monihäiriöisestä, tavanomaiseen hoitoon huonosti vastanneesta tai vakavaa itsetuhoisuutta aiheuttavasta depressiosta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Erkki Isometsä (pj.)

Elina Kinnunen

Hannu Koponen

Jarmo Lappalainen

Olavi Lindfors

Mauri Marttunen

Sami Pirkola

Kari Raaska

Jan-Henry Stenberg

Arja Tuunainen (Käypä hoito -toimittaja)