Krooninen alaraajahaava
Käyvän hoidon tiivistelmät
9.4.2021
Käypä hoito -suositus «Krooninen alaraajahaava»1
- Suosituksen tavoitteena on parantaa ja yhdenmukaistaa kroonista alaraajahaavaa sairastavien diagnostiikkaa, hoitoa ja ennustetta sekä tuoda esiin hoidon kokonaisvaltaisuutta ja moniammatillisuutta.
Epidemiologia
- Kroonisen alaraajahaavan saa jossakin vaiheessa elämäänsä 1–4 % väestöstä.
- Valtaosa haavoista on verenkiertoperäisiä.
- Haavaklinikoiden aineistoissa epätyypillisten haavojen osuus haavoista on ollut noin 10–20 %.
- Lähes kolmasosa haavaa sairastavista sairastaa diabetesta, ja myös muut pitkäaikaissairaudet ovat potilailla yleisiä.
Diagnostiikka ja lähettäminen
- Lääkärin tulee selvittää kroonisen haavan syy mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Esitiedot ja kliininen tutkimus muodostavat perustan haavan etiologian selvittelylle, ja niiden pohjalta tehdään tarvittavia lisätutkimuksia.
- Haavan lisäksi potilasta tutkittaessa tulee huomioida potilaan yleinen terveydentila ja pitkäaikaissairaudet, lääkitykset, toimintakyky ja ravitsemustila.
- Tutkimuksen tueksi suositellaan tarkistuslistan käyttöä. Iskemia, infektio, diabetes, turvotus, paine ja haavan epätyypilliset syyt tulee aina pyrkiä sulkemaan pois. Lisäksi tulee huomioida, että yhä useammat haavat ovat monietiologisia.
- Valtimoverenkierron riittävyys on aina varmistettava alkututkimuksen yhteydessä tunnustelemalla jalan valtimosykkeet ja määrittämällä tarvittaessa nilkka-olkavarsipainesuhde. Haavaa sairastava tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos epäillään valtimoverenkierron riittämättömyyttä haavan taustalla.
- Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon myös, jos haavaa epäillään laskimohaavaksi.
- Epätyypillistä haavaa tulee epäillä, jos haava on sijainniltaan tai ulkonäöltään epätyypillinen, tai ei asianmukaisesta hoidosta huolimatta osoita paranemisen merkkejä 4–12 viikon kuluessa.
- Vaskuliitti-, pyoderma gangrenosum-, kalsifylaksia- ja Martorellin haavat diagnosoidaan ja hoidetaan erikoissairaanhoidossa.
- Jos haavaa epäillään kasvaimen aiheuttamaksi, haavasta tulee ottaa koepala jo avoterveydenhuollossa.
Hoito
- Hoidon tulee kohdistua haavan taustalla olevan perussyyn korjaamiseen.
- Jos haavan taustalla on krooninen raajaa uhkaava iskemia, haavan ainut parantava hoito on raajan revaskularisaatio
- Laskimohaavaa sairastavalla pintalaskimovajaatoiminnan hoito laskimonsisäisillä menetelmillä ilmeisesti nopeuttaa haavan paranemista «Pintalaskimovajaatoiminnan hoito laskimonsisäisillä menetelmillä ilmeisesti nopeuttaa laskimohaavan paranemista.»B ja pienentää haavan uusiutumisriskiä.
- Epätyypillisten haavojen hoito suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kokonaistilanne ja pitkäaikaissairaudet huomioiden.
- Kompressiohoito tulee aloittaa kaikille alaraajahaavaa sairastaville, kun raajan merkittävä valtimoverenkierron vajaus ja keuhkopöhö on suljettu pois.
- Haavan paikallishoidon tavoitteina on puhdistaa haava ja luoda haavan paranemiselle suotuisat olosuhteet.
- Haava ja sitä ympäröivä iho puhdistetaan ja haavasta poistetaan kuollut kudos. Valtimohaavan kuivaa nekroosia ei kuitenkaan tule poistaa ennen revaskularisaatiomahdollisuuksien selvittämistä.
- Haavanhoitotuote valitaan haavan kudostyypin ja erityksen mukaan. Siitä ei ole tutkimusnäyttöä, että näin toimittaessa jokin haavanhoitotuote olisi toista parempi haavan paranemisen kannalta «Mikään nykyaikainen haavasidos tai paikallishoitoaine ei ole toista tehokkaampi, jos tuote on valittu oikein haavatyypin mukaan.»A.
- Haavan korjausleikkausta tulee harkita kookkaan tai pitkään avoinna olleen haavan hoidoksi, tai jos haavapohjassa on luu, nivel tai jänne näkyvissä.
- Haavan etiologian tulee olla varmistettu ja hoidon optimoitu ennen korjausleikkausta.
- Leikkauksen tavoitteena on haavan lopullinen paraneminen, mutta kirurginen haavarevisio on myös tehokas tapa puhdistaa haava, jossa on runsaasti katetta.
Infektiot kroonisessa haavassa
- Haavan bakteerikolonisaatio ilman kliinistä infektiota ei näytä hidastavan haavan pienenemistä.
- Haavassa olevan biofilmin kliininen merkitys on epäselvä.
- Jos haava on kliinisesti arvioiden infektoitunut, puhdistetun haavan pohjalta otetaan kyretillä kudosta bakteeriviljelynäytteeksi.
- Kliininen haavainfektio vaatii systeemistä antibioottihoitoa, mutta infektoitumattoman haavan hoidossa antibiootista ei näytä olevan hyötyä «Systeeminen antibioottihoito ei näytä nopeuttavan laskimohaavan paranemista, mutta se lisännee lääkeresistenttien bakteerikantojen ilmaantumista.»C.
- Empiirisen antibioottihoidon on katettava tärkeimmät haavainfektiopatogeenit eli beetahemolyyttiset streptokokit ja Staphylococcus aureus.
- Avohoidossa ensisijaisia antibiootteja ovat stafylokokkipenisilliini (flukloksasilliini) ja ensimmäisen polven kefalosporiinit, toissijaisesti klindamysiini.
- Haavan etiologian mukaisella, hoitosuosituksiin perustuvalla hoidolla voidaan vähentää antibioottien käyttöä ja parantaa hoitotuloksia.
Kokonaisvaltainen hoito
- Potilaan kivunhoidosta on huolehdittava, ja säännöllisen kipulääkityksen lisäksi kivunlievitys tulee huomioida myös haavanhoidon yhteydessä.
- Tupakoinnin lopettamiseen tulee kannustaa, sillä tupakoinnilla on merkitystä niin valtimohaavan riskitekijänä kuin haavan paranemisen ja leikkaushoidon onnistumisen kannalta.
- Ravitsemukseen liittyvät ongelmat ovat yleisiä kroonista haavaa sairastavilla «Ravitsemukseen liittyvät ongelmat ovat yleisiä kroonista alaraajahaavaa sairastavilla potilailla»A, ja vajaaravitsemus hidastaa haavan paranemista.
- Ravitsemusterapeutin ohjausta tarvitsevat kroonista haavaa sairastavat, joilla on todettu kohtalainen tai vakava vajaaravitsemus, sekä ne haavaa sairastavat, joiden painoindeksi on yli 35 kg/m2, joilla on ravitsemushoitoa vaativa sairaus tai jotka ovat monisairaita.
- Hoidon tulee olla yksilöllistä ja kokonaisvaltaista.
- Hoidon suunnittelussa otetaan huomioon potilaan tarpeet ja hoidolle asetetaan yksilölliset tavoitteet yhdessä hänen kanssaan.
- Hoitomyöntyvyyttä ja hoitoon sitoutumista voidaan parantaa antamalla potilaalle tietoa hoidon tärkeydestä ja suunnittelemalla hoito yhdessä potilaan kanssa.
- Kroonisten haavojen hoidossa moniammatillisella lähestymistavalla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia hoitotuloksiin.
- Moniammatillisuuden tulee toteutua sekä avoterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Kirsi Isoherranen (puheenjohtaja)
Teea Salmi (kokoava kirjoittaja)
Ilkka Kaartinen
Matti Karppelin
Tarja Kemppainen
Emilia Kielo-Viljamaa
Opri Kuokkanen
Ville Mattila (Käypä hoito -toimittaja)
Jaakko Viljamaa