Psoriaasi ja nivelpsoriaasi

• Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen, usein suvuittain esiintyvä immunologinen tulehdustauti.
• Ihopsoriaasia sairastaa 1,5–3 % ja nivelpsoriaasia 0,16–0,25 % väestöstä. Psoriaasipotilaan riski sairastua nivelpsoriaasiin kasvaa tasaisesti sairausvuosien mukaan.
  • Nivelpsoriaasin kehittymisen tärkeimpiä riskitekijöitä ovat nivelpsoriaasin esiintyminen suvussa sekä psoriaasin esiintyminen kynsissä ja useilla eri ihoalueilla.
• Lasten nivelpsoriaasi on yksi lastenreuman alatyypeistä. Siinä niveltulehdus edeltää ihopsoriaasia usein monien vuosien ajan.
• Hoito valitaan yksilöllisesti.
  • Vaikeaan iho- tai nivelpsoriaasiin pitää ajoissa aloittaa yleistulehdusta vaimentava pitkäaikainen systeeminen lääkitys.

Diagnoosi

• Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella.
• Taudinkuva on monimuotoinen ja kulultaan krooninen ja vaihteleva. Valtaosalla (yli 80 %) potilaista oireet ovat lieviä.
• Ihopsoriaasi jaetaan kahteen vaikeusasteryhmään.
• Nivelpsoriaasia tulee epäillä aina, jos niveltulehdus ja ihopsoriaasi esiintyvät samanaikaisesti. Nivelpsoriaasin oireena ja löydöksinä voi esiintyä nivelten arkuutta ja aamujäykkyyttä, niveltulehduksia, tulehduksellista selkäkipua, entesiittejä, daktyliittejä, kynsimuutoksia ja harvoin mutiloivaa (luita syövyttävää) tulehdusta.
  • Natiiviröntgenkuvausta käytetään diagnostiikassa, laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä.

Hoito

• Hoidon tavoitteena ovat oireiden minimointi, elämänlaadun parantaminen ja työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen. Nivelpsoriaasissa pyritään lisäksi reumaattisen tulehduksen sammuttamiseen (vähäinen aktiivisuus, Minimal Disease Acitivity) ja näin estämään rakenteelliset vauriot.
• Koska liitännäissairauksien (mm. valtimotaudit «Vaikeaa ihopsoriaasia sairastavilla on muuta väestöä useammin sydän- ja verisuonisairauksia.»A ja diabetes) riski on psoriaasipotilailla suurentunut, niitä pitää seuloa ja hoitaa ajoissa ja potilaita tulee kannustaa terveisiin elämäntapoihin.
• Psoriaasiin voi liittyä ahdistusta ja masennusta, mikä on huomioitava hoitopäätöksissä.

Ihopsoriaasin hoito

• Ihopsoriaasia hoidetaan silloin, kun sen oireista on potilaalle haittaa.
• Suppea-alaista ja lievää tautia hoidetaan paikallishoidoilla, kuten vahvoilla kortikosteroidi- tai D-vitamiini-johdosvoiteilla «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattiyhdistelmävoide on kuukauden hoitokuurina tehokkaampi kuin vaikuttavat aineet käytettynä erikseen.»A, «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattivoiteen atrofogeeniset ominaisuudet vastannevat beetametasonidipropionaattia. Pitkäaikaiskäytön turvallisuutta ei ole pystytty osoittamaan.»C.
  • Kasvoihin ja taipeisiin käytetään miedompia kortikosteroidivoiteita tai kalsineuriininestäjiä «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B.
  • Paikallishoidolla voidaan täydentää muita hoitoja.
• Laaja-alaisen tai hoitoresistentin taudin hoidossa käytetään UVB- tai PUVA-valohoitoja «Keskivaikea psoriaasi-ihottuma ilmeisesti paranee oireettomaksi kapeakaistaisella UVB-hoidolla noin 70 %:lla potilaista.»B tai ensisijaisia systeemisiä lääkkeitä (asitretiini «Tutkimusnäyttö asitretiinin tehosta näyttää olevan vähäinen.»C, metotreksaatti «Metotreksaatti on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.»A, siklosporiini «Siklosporiini on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.»A).
  • Näistä metotreksaatti sopii parhaiten pitkäaikaishoitoon. Se vaimentaa immunologista tulehdusta ja pienentää valtimotautiriskiä.
• Biologisia lääkkeitä, apremilastia «Apremilasti lienee turvallinen ja melko tehokas keskivaikean ja vaikean ihopsoriaasin induktiohoidossa.»B ja dimetyylifumaraattia «Dimethyl fumarate may increase the proportion of patients with moderate to severe psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of tretament but the evidence is scarce. The number of adverse events may be higher than for placebo but the number of severe adverse events may be equal to placebo at 16 weeks of tretament.»D käytetään vaikeassa ihopsoriaasissa potilailla, joille ei ole saatu vastetta UV-valohoitoon tai ensisijaisiin systeemisiin lääkkeisiin tai joille niitä ei voida käyttää.
  • Käytössä olevia tehokkaita biologisia lääkkeitä ovat adalimumabi «Adalimumabilla saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lumehoitoon verrattuna.»A, «Adalimumabilla 16 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain hoitoannoksen nostoa tai annosvälin tihentämistä tai yhdistelmähoitoa.»B, brodalumabi «Brodalumab at dose of 210 mg, when compared to placebo, increases the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 12 weeks of treatment. The safety profile of brodalumad may be equal to placebo after 12 weeks treatment.»B, etanersepti «Hyvän hoitovasteen etanerseptilla saavuttaa annoksesta riippuen 12 viikon hoidossa vähintään kolmannes ja 24 viikon hoidossa vähintään puolet potilaista.»A, «Etanerseptilla 24 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti yhdistelmähoitoa tai hoitoannoksen nostoa.»B, guselkumabi «Guselkumab treatment when compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 12 weeks of treatment.»B, iksekitsumabi «Iksekitsumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A, «Iksekitsumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C, infliksimabi «Infliksimabi on tehokas ja nopeavaikutteinen vaikean läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A, «Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti.»A, «Ustekinumabin vaste ihopsoriaasissa on hyvä ja pitkäkestoinen.»A, risankitsumabi «Risankizumab treatment when compared to placebo, increases the proportion of patients moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of treatment. The safety profile of risankizumab seems to be equal to placebo after 16 weeks treatment.»B, sekukinumabi «Sekukinumabi on tehokas läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A, «Sekukinumabin hoitoteho läiskäpsoriaasiin näyttää säilyvän hyvin vähintään 1 vuoden seurannassa.»C, sertolitsumabipegoli «Certolizumab treatment, when compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis to achieve a clinically meaningful improvement at 16 weeks of treatment. There may be more adverse events in certolizumab pegol treatment compared to placebo after 16 weeks of treatment. Most of them are mild upper respiratory infections.»B, tildrakitsumabi «Tildrakizumab, compared to placebo, seems to increase the proportion of patients with moderate to severe plaque psoriasis who reach PGA0-1 at 12-16 weeks of treatment. It may be effective in terms of PASI90 and the safety profile may be comparable to placebo at 16 weeks of treatment. The most common treatment-emergent adverse event is nasopharyngitis.»B ja ustekinumabi «Ustekinumabin vaste ihopsoriaasissa on hyvä ja pitkäkestoinen.»A.
  • Biologisen hoidon tavoitteena on vähintään PASI-75-vaste (hyvä hoitovaste), mielellään PASI-90-vaste (erinomainen hoitovaste).
  • Apremilastin teho ei merkittävästi eroa metotreksaatin tehosta, ja sen sekä dimetyylifumaraatin teho vaikuttaa olevan merkittävästi huonompi kuin biologisten lääkkeiden teho.

Nivelpsoriaasin hoito

• Hoito valitaan aina yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa ja valinnassa huomioidaan taudin ilmenemismuodot. Elleivät lääketieteelliset syyt muuta edellytä, suositellaan ensisijaisesti valitsemaan hinnaltaan edullisin vaihtoehto.
• Ensisijainen hoitava lääke on metotreksaatti «Metotreksaatti verrattuna lumeeseen saattaa nivelpsoriaasia sairastavilla lisätä hoitovasteen saavuttamista 6 kuukauden seurannassa (RR 1,76; 95 % luottamusväli 1,14–2,70).»C. Sulfasalatsiinia voidaan käyttää, jos metotreksaatti on vasta-aiheinen (esim. raskaus tai sen suunnittelu).
• Kun perinteisillä synteettisillä reumalääkkeillä ei saada riittävää hoitovastetta tai ne eivät sovi, suositellaan aloitettavaksi TNF:n estäjä tai IL-17:n estäjä.
• Seuraavina vaihtoehtoina ovat IL-23:n estäjä, IL-12/23:n estäjä tai JAK:n estäjä.
• Jos mikään edellä kuvatuista vaihtoehdoista ei sovellu, kyseeseen tulevat apremilasti tai abatasepti.

Hoidon porrastus

• Potilaita, joiden ihosairaus on hallittavissa paikallishoidolla ja nivelsairaus on vakaa, seurataan yleensä perusterveydenhuollossa. Myös liitännäissairauksien seulonta ja hoito kuuluvat perusterveydenhuoltoon.
• Ihotautien erikoislääkärille lähetetään potilaat, joiden diagnoosi on epävarma, joilla on nopeasti laajeneva tai vaikea ihopsoriaasi tai joilla ihottuma aiheuttaa työkyvyttömyyttä (esim. kämmenpsoriaasi).
• Reumatologian erikoislääkärin arvioon lähetetään potilaat, joilla on tuore moniniveltulehdus, selkärankareumaa muistuttava tautimuoto tai pitkittynyt muutaman nivelen tulehdus, johon tulehduskipulääkkeet ja kortikosteroidivalmisteet paikallisesti ruiskutettuna tehoavat huonosti tai jonka röntgenkuvissa havaitaan eteneviä muutoksia.
• Lapset, joilla epäillään tai, jotka sairastavat iho- ja nivelpsoriaasia, ja raskaana olevat äidit kuuluvat erikoissairaanhoitoon.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen ja Suomen Reumatologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Jorma Komulainen (pj)

Tarja Mälkönen

Kati Mykkänen

Tapio Rantanen

Päivi Ekman

Anna Hannuksela-Svahn

Johanna Höök-Nikanne

Leena Koulu

Vappu Rantalaiho

Raija Sipilä (Käypä hoito -toimittaja)

Erna Snellman

Heikki Valleala

Paula Vähäsalo