Munuaisvaurio (akuutti)

Altistavat tekijät

• Keskeisintä on havaita riskipotilaat ja ehkäistä munuaisvaurio.
  • AKI:n riskiä suurentavat korkea ikä, krooninen munuaisten vajaatoiminta, diabetes, valtimokovettumatauti, sydämen vajaatoiminta ja verenpainetauti.
  • Hypovoleemisilla potilailla ACE:n estäjä ja todennäköisesti myös ATR:n salpaaja saattaa altistaa AKI:lle «ACE:n estäjälääkitys saattaa altistaa akuutin munuaisvaurion synnylle gastroenteriitin tai diureettien aiheuttamassa hypovolemiassa, mutta tutkimusnäyttö on vähäistä.»D. ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien yhdistelmä saattaa suurentaa munuaisvaurion riskiä «ACE:n estäjien ja AT-salpaajien yhdistelmähoito saattaa lisätä munuaisten vajaatoiminnan riskiä verrattuna monoterapiaan.»B, Vältä viisaasti -suositus «RAS-järjestelmää lamaavien lääkkeiden yhdistelmä verenpainetaudissa»1.
  • Tulehduskipulääkkeiden käyttö suurentaa sairaalahoitoa vaativan AKI:n riskiä yli 65-vuotiailla «Tulehduskipulääkkeiden käyttö ilmeisesti lisää sairaalahoitoa vaativan akuutin munuaisvaurion riskiä yli 65-vuotiailla.»B, Vältä viisaasti -suositus «Tulehduskipulääkkeet ja akuutin munuaisvaurion riski»2.
  • Antibiooteista erityisesti vankomysiini ja aminoglykosidit suurtentavat AKI:n riskiä.
  • Edellä mainittujen syiden lisäksi AKI:n kehittymisen riski on suuri mm. sepsis-, rabdomyolyysi- ja tuumorilyysipotilailla sekä kuivumisen, verenvuodon ja koholla olevan vatsaontelon sisäisen paineen yhteydessä.
• Riskipotilaalta tulee ennen munuaistoksisten lääkkeiden aloitusta tai jodivarjoaineen antoa määrittää laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (eGFR), ja se tulee tarkistaa myös lääkkeiden aloituksen, annoksen suurentamisen ja jodivarjoaineen annon jälkeen.
• Elektiivisiin varjoainetutkimuksiin tai -toimenpiteisiin menevät potilaat, joiden nestetilavuus on normaali ja laskennallinen GFR on vähintään 30 ml/min/1,73 m², eivät ilmeisesti tarvitse nesteytysprofylaksiaa «Elektiivisiin varjoainetutkimuksiin ja/tai -toimenpiteisiin menevät potilaat, joiden nestetilavuus on normaali ja laskennallinen GFR on vähintään 30 ml/min/1,73 m2, eivät ilmeisesti tarvitse nesteytysprofylaksiaa.»B. Jos näitä potilaita nesteytetään, suun kautta annettu nesteytys lienee riittävä «Suun kautta annettu nesteytys lienee yhtä tehokas kuin laskimonsisäisesti annettu nesteytys varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion ehkäisyssä lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.»B. Samalla täytyy varoa ylinesteyttämästä potilasta, sillä siihen liittyy merkittäviä haittavaikutuksia, Vältä viisaasti -suositus «Ylinesteytyksen välttäminen akuutin munuaisvaurion ehkäisyssä ja hoidossa»3.

Akuutin munuaisvaurion hoito

• Hoidossa tärkeintä ovat AKI:n varhainen tunnistaminen, riittävä nestehoito ja hypotension esto.
• Tauotetaan AKI:a aiheuttavat tai pahentavat lääkkeet ja arvioidaan munuaisten vajaatoiminnassa kertyvien lääkkeiden annokset.
• Nestekuorma lisää kuolleisuutta, joten furosemidia voidaan harkita sen purkamiseen.
• Nestehoidossa suositeltava valinta on iso-osmolaarinen Ringerin liuoksen tyyppinen neste. Kolloidiosmoottista painetta nostavat liuokset eivät näytä parantavan potilaiden ennustetta, ja HES- «HES-valmisteiden käyttöön liittyy lisääntynyt riski äkilliselle munuaisvauriolle ja munuaiskorvaushoidolle.»A ja gelatiiniliuoksiin liittyy suurentunut AKI:n riski.
• Akuutin munuaiskorvaushoidon aloittamisen kriteereinä on pidetty akuutista munuaisvauriosta johtuvaa asidoosia (pH < 7,2), hyperkalemiaa (S-K > 6,0) tai vaikeasta nestelastista tai uremiasta johtuvaa elinhäiriötä. Aikaistettu munuaiskorvaushoidon aloitus akuutin munuaisvaurion hoidossa ennen tavanomaisten aloituskriteerien täyttymistä ei todennäköisesti vähennä kuolleisuutta eikä kroonisten munuaiskorvaushoitojen tarvetta tehohoitopotilailla «Aikaistettu munuaiskorvaushoidon aloitus ei vähentäne kuolleisuutta kriittisesti sairailla potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio.»C.
• Hemodialyysimuodolla (jaksoittainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen «Hemodialyysimuodon valinnalla (jaksottainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»C, kuolleisuuteen «Hemodialyysimuodon valinnalla (jaksottainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta kuolleisuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»C eikä verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs. jatkuva) ei liene vaikutusta verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»B AKI:ssa.

Ennuste

• Merkittävälle osalle potilaista, jotka ovat selvinneet hengissä dialyysihoitoa vaatineista AKI-episodista, kehittyy ajan kuluessa munuaisten korvaushoitoa vaativa krooninen munuaissairaus.
• AKI kuolemanriski suurenee munuaisvaurion vaikeutuessa. Korvaushoitoa tarvinneiden suomalaisten tehohoitoisten AKI-potilaiden sairaalakuolleisuus on noin 35 % ja 6 kuukauden kuolleisuus noin 50 %.
• Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on AKI:n jälkeen suurentunut riski päätyä kroonisiin munuaisten korvaushoitoihin «Riski päätyä kroonisiin munuaisten korvaushoitoihin näyttää olevan krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvässä akuutissa munuaisvauriossa suurempi kuin akuutissa munuaisvauriossa yleensä.»B ja kuolemanriski on suurempi «Akuutin munuaisvaurion aiheuttama lisääntynyt kuoleman riski kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla saattaa olla yhtä suuri kuin akuutissa munuaisvauriossa yleensä. Pitkän aikavälin kuolleisuus on näillä potilailla kuitenkin suurempi.»C.

Seuranta

• Munuaistoimintaa tulisi seurata laboratoriokokein AKI-riskin toteamisen jälkeen 2(–4) viikon ajan.
• Kun potilaalla todetaan akuutti munuaisvaurio, munuaistoiminnan palautumista on seurattava, kunnes munuaistoiminta on palannut normaaliksi tai aiemmalle tasolle.
• Jos munuaisten vajaatoiminta jää pysyväksi, on potilaalle järjestettävä säännöllinen seuranta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä

Annika Laukkanen (puheenjohtaja)

Jaakko Helve

Mikko Haapio

Leena Halme

Merja Hanski

Jaana Karhu

Anne Kuitunen

Meri Poukkanen

Raija Sipilä (Käypä hoito -toimittaja)

Maarit Wuorela