Aikuisten kotisyntyinen bakteerikeuhkokuume

Keskeinen sisältö

• Hoitavan lääkärin on mahdollista tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.
• Keuhkokuumeen ensisijainen mikrobilääkehoito on amoksisilliini.
• Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään 5 vuorokautta, ja ennen mikrobilääkityksen lopettamista potilaan tulee olla 2–3 vuorokautta kuumeeton.
• Valtaosa keuhkokuumeista voidaan hoitaa turvallisesti kotona.
• Keuhkokuumeen vaikeusastetta voidaan arvioida DS-CRB-65-työkalulla.
• Yli 50-vuotiaille ja kaikenikäisille tupakoiville keuhkokuumeen sairastaneille potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta 6–12 viikon kuluttua.

Diagnostiikka

• Hoitavan lääkärin on useimmiten mahdollista tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A.
  • CRP-pitoisuuden määrittäminen potilaan taustatietojen, taudinkuvan ja lääkärin kliinisen tutkimuksen lisänä auttaa keuhkokuumeen tunnistamisessa «CRP-pitoisuuden määrittäminen potilaan taustatietojen, taudinkuvan ja lääkärin kliinisen tutkimuksen lisänä auttaa keuhkokuumeen tunnistamisessa.»A. Keuhkokuumeen diagnostisia CRP-pitoisuuden raja-arvoja ei kuitenkaan voida asettaa.
• Muita keuhkokuumediagnoosia tukevia löydöksiä ovat seuraavat «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A:
  • lämpö yli 37,6 astetta
  • happisaturaatio alle 95 %
  • pulssi yli 100 lyöntiä minuutissa
  • hengitystiheys yli 20 minuutissa.
• Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat hyvin pois keuhkokuumeen mahdollisuuden «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A.
• Keuhkokuumeen diagnoosi on mahdollinen kliinisin perustein, eikä keuhkokuvan ottaminen ole aina välttämätöntä «Kuumeettomuus, normaali hengitystaajuus, normaali pulssi ja normaali keuhkojen auskultaatiolöydös sulkevat pois hyvin keuhkokuumeen mahdollisuuden. Hoitava lääkäri voi tunnistaa keuhkokuumetta sairastavat potilaat hyvin taudinkuvan ja keuhkoauskultaation perusteella.»A. Kansainväliset asiantuntijaryhmät ovat kuitenkin edelleen päätyneet suosittelemaan sitä keuhkokuumeen diagnostiikassa silloin kun sen ottaminen on kohtuudella mahdollista.
  • Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta varmasti pois «Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois. Toisaalta osa keuhkokuumeeksi tulkittavista varjostumista johtuu muista sairauksista kuin keuhkokuumeesta.»A.
  • Toisaalta osa keuhkokuumeeksi tulkittavista varjostumista johtuu muista sairauksista kuin keuhkokuumeesta «Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois. Toisaalta osa keuhkokuumeeksi tulkittavista varjostumista johtuu muista sairauksista kuin keuhkokuumeesta.»A.
  • Makuuasennossa otettu keuhkokuva on melko epäherkkä menetelmä sekä keuhkokuumeen havaitsemisessa että sen sulkemisessa pois «Makuuasennossa otettu keuhkojen röntgenkuva on ilmeisesti varsin epäherkkä menetelmä sekä keuhkokuumeen havaitsemisessa että sulkemisessa pois.»C.
  • Keuhkokuvan tulkitsijoiden yksimielisyys löydöksestä vaihtelee «Keuhkojen röntgenkuvan tulkitsijoiden yksimielisyys löydöksestä vaihtelee.»A, ja kuvalöydöstä olisi aina hyvä verrata aiemmin otettuihin keuhkokuviin.

Hoito

• Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä tai muita kotihoitoa estäviä tekijöitä «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.»A.
• Käypä hoito -työryhmä suosittelee, että keuhkokuumepotilaan hoitopaikan valinnassa hyödynnetään keuhkokuumeen vaikeusastetta kuvaavaa DS-CRB-65-työkalua, jossa
  • D = liitännäissairaudet (sydänvika, krooninen munuaisten vajaatoiminta, krooninen maksasairaus, aivoverenkiertosairaus tai muu krooninen neurologinen sairaus tai syöpä)
  • S = happikyllästeisyys (raja-arvo 90 %)
  • C = tajunnantaso/sekavuus
  • R = hengitystaajuus (raja-arvo 30)
  • B = verenpaine (raja-arvo alle 90/60) ja
  • 65 = ikä (raja-arvo 65 vuotta)
  • Tulkinta: Jokaisesta poikkeavasta löydöksestä tulee 1 piste, eli maksimipistemäärä on 6. Jos keuhkokuumepotilaan DS-CRB-65-pistemäärä on 0, keuhkokuume on lievä ja kotihoito voidaan toteuttaa turvallisesti. Jos DS-CRB-65-pisteitä on 1 tai enemmän, vaikeaa keuhkokuumetta tulisi epäillä ja vuodeosastohoidon tarvetta harkita «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä.»A.
• Keuhkokuumetta ja sen vahvaa epäilyä hoidetaan aina mikrobilääkityksellä. Silloin kun alahengitystieinfektiota sairastavalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia oireita tai löydöksiä, mikrobilääkehoito ei nopeuta oireiden häviämistä tai toipumista «Kun alahengitystieoireisella potilaalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia oireita tai löydöksiä, mikrobilääkehoidolla ei ole vaikutusta toipumiseen ja sillä on vain vähäinen vaikutus oireiden kestoon. Mikrobilääkehoitoon liittyy haittavaikutuksia.»A, ks. Vältä viisaasti -suositus «Antibioottihoito keuhkoputkitulehduksessa»1.
• Lääkkeen riittävästä tehosta ja annostelusta pneumokokkia vastaan tulee varmistua lääkkeen empiirisessä valinnassa «Lääkkeen riittävästä tehosta ja annostelusta pneumokokkia vastaan tulee varmistua lääkkeen empiirisessä valinnassa.»B.
• Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei välttämättä tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, kun kyse on kotona hoidettavasta lievästä keuhkokuumeesta «Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, kun kyse on kotona hoidettavasta lievästä aikuisen keuhkokuumeesta, sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista.»C.
• Ensisijainen lääke suun kautta annosteltavaan hoitoon on amoksisilliini 750 mg – 1 g x 3 p.o «Amoksisilliini on tehokas pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen hoitona.»A.
• Kefuroksiimi on tehokas suonensisäisesti annosteltuna «Kefuroksiimi näyttää olevan tehokas suonensisäisesti annosteltuna.»B.
• Levofloksasiini «Levofloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa kotona ja sairaalassa hoidettavilla potilailla.»A ja moksifloksasiini «Moksifloksasiini on tehokas kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa.»A ovat tehokkaita kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa, mutta niitä pidetään toissijaisina resistenssiongelmien vuoksi.
• Mikrobilääkehoidon kesto on vähintään 5 vuorokautta, ja ennen mikrobilääkityksen lopettamista potilaan tulee olla 2–3 vuorokautta kuumeeton «Vähintään viiden vuorokauden mittainen antibioottihoito on ilmeisesti tehokas ja turvallinen aikuisten kotisyntyisessä keuhkokuumeessa edellyttäen, että hoitovaste on saatu nopeasti.»B.

Komplikaatiot ja seuranta

• Osastohoitoa vaativan keuhkokuumeen hoitovaste on arvioitava viimeistään kolmen vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus «Kotisyntyisen osastohoitoisen keuhkokuumeen hoidossa on arvioitava hoitovaste viimeistään 3 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus.»B.
• Pleuranesteen esiintyminen voi olla yhteydessä vaikeampaan taudinkuvaan.
  • Pleuraneste ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen komplikaatioepäilyissä onkin aihetta herkästi tehdä jatkotutkimuksia (pleurojen kaikukuvaustutkimus, keuhkojen TT-tutkimus) «Pleuraeffuusio ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen komplikaatioepäilyissä onkin aihetta herkästi tehdä jatkotutkimuksia (pleurojen ultraäänitutkimus, keuhkojen TT-tutkimus).»B.
• Komplisoituneen pleuranestekertymän ja empyeeman riskitekijöitä ovat krooninen alkoholinkäyttö, diabetes, vajaaravitsemus ja suonensisäisten huumeiden käyttö. Laboratoriokokeissa riskitekijöitä ovat seerumin albumiinipitoisuus < 30 g/l, CRP > 100 mg/l, trombosyyttipitoisuus > 400 x 109/l ja seerumin natriumpitoisuus < 130 mmol/l «Komplisoituneen parapneumonisen effuusion ja empyeeman riskitekijöitä ovat krooninen alkoholinkäyttö ja suonensisäisten huumeiden käyttö. Laboratoriokokeissa riskitekijöitä ovat seerumin albumiinipitoisuus lt; 30 g/l, CRP gt; 100 mg/l, trombosyyttipitoisuus gt; 400 x 109/l ja seerumin natriumpitoisuus lt; 130 mmol/l.»A.
• Yli 50-vuotiaille ja kaikenikäisille tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta 6–12 viikon kuluttua diagnoosista «Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta 6–12 viikon kuluttua.»B.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Juha Auvinen (pj.)

Maija Halme

Reetta Huttunen

Airi Jartti

Katariina Kainulainen

Ilona Mikkola (kokoava kirjoittaja, KH-toimittaja)

Riitta-Liisa Patovirta

Kaisu Rantakokko-Jalava