AVH-potilaan antikoagulaatiohoito akuutissa vaiheessa
Lisätietoa aiheesta
7.6.2016
- Seuraavissa tiloissa voidaan akuuttivaiheessa käyttää pienimolekyylistä tai fraktioimatonta hepariinia tavanomaisella painon mukaisella hoitoannoksella, vaikka tehosta ei ole näyttöä «Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl 2:30-46 »1, «Sandercock PA, Counsell C, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD000024 »2, «Whiteley WN, Adams HP Jr, Bath PM ym. Targeted use of heparin, heparinoids, or low-molecular-weight heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient data meta-analysis of»3
- sydänperäinen embolialähde (tekoläppä, eteisvärinä, akuutti sydäninfarkti ja intrakavitaarinen tromboosi)
- protromboottinen tila, esimerkiksi fosfolipidivasta-aineyhtymä, maligniteetti, proteiini C- tai S-puute, APC-resistenssi, protrombiinin geenivirhe, korkea hyytymistekijä VIII:n pitoisuus tai antitrombiinin puute
- kaulavaltimon tai nikamavaltimon dissektoituma
- toistuva TIA
- kriittinen, oireinen ekstrakraniaalinen kaulavaltimostenoosi preoperatiivisesti
- sinustromboosi
- basilaaritromboosi (kallonpohjavaltimon tukos).
- Kardiogeenisen embolian aiheuttaman aivoinfarktin verenvuotoriskin vuoksi antikoagulaation aloittaminen tulee yleensä kysymykseen aikaisintaan 2–3 vuorokauden kuluttua oireiden alusta pään uuden TT-tutkimuksen jälkeen. Eteisvärinän aiheuttaman aivoinfarktin jälkeen antikoagulaation aloittaminen on järkevää potilaan tilan ollessa stabiili lääkityksen ja neurologisen tilanteen osalta ja edellyttää verenvuodon ja laajan infarktin poissulkemista kontrollikuvantamisella «Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S ym. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2007;38:423-30 »4, «Palm F, Kraus M, Safer A ym. Management of oral anticoagulation after cardioembolic stroke and stroke survival data from a population based stroke registry (LuSSt). BMC Neurol 2014;14:199 »5. Laajan tai hemorrhagisen aivoinfarktin jälkeen antikoagulaation aloittamista suositellaan 2–3 viikon kuluttua «Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S ym. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2007;38:423-30 »4.
- Antikoagulaation turvallinen aloitusajankohta aivoinfarktin jälkeen on yksilöllinen, riippuen muun muassa infarktin koosta, mahdollisesta hemorragisesta transformaatiosta, primaarihemostaasista ja annetusta laskimon- tai valtimonsisäisestä liuotushoidosta. Tuoreen etenevän havainnoivan monikeskustutkimuksen «Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Effect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF Study. St»6 mukaan antikoagulaatiohoidon aloittaminen eteisvärinä potilaille 4–14 vuorokautta aivoinfarktin jälkeen on turvallisempaa kuin sitä ennen tai sen jälkeen.
- Antikoagulaatiohoitoa ei tule aloittaa myöskään TIA-potilaalla ilman pään TT-tutkimusta.
- Sydänperäisissä aivoembolioiden sekundaaripreventiossa käytetään varfariinia. Ei-läppäperäisen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini, joten tällöin antikoagulantin valinta tulee tehdä yksilöllisen harkinnan mukaan (ks. näytönastekatsaus «Suorat antikoagulantit ovat vähintään yhtä tehokkaita ja turvallisempia kuin varfariini ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa.»A, Suorat oraaliset antikoagulantit ei-läppäperäiseen eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin estossa). Varfariinin vaikutus on protromboottinen ensimmäisten vuorokausien ajan, joten on suositeltu, että erityisesti akuuttivaiheessa olisi aloitettava hepariini- tai pienimolekylaarisen hepariinihoidon aikana, mutta Paciaronin ym. tutkimuksessa «Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Effect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF Study. St»6 pienimolekylaarisen hepariinin käyttö assosioitui suurempaan verenvuoto riskiin kuin hoidon aloittaminen suoraan oraalisella antikoagulantilla.
- Fraktioimattoman tai fraktioidun hepariinin on osoitettu parantavan sinustromboosin ennustetta, ja se on indisoitu riippumatta sinustromboosin komplikaationa mahdollisesti jo syntyneestä aivoverenvuodosta «Einhäupl KM, Villringer A, Meister W ym. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991;338:597-600 »7, «Putaala J, Hiltunen S, Curtze S ym. Aivojen sinustromboosin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2011;127:1656-66 »8.
- Aina on arvioitava antikoagulanttihoidon vasta-aiheet (ehdottomat ja suhteelliset).
- Ennen antikoagulaatiohoidon aloitusta on syytä arvioida vuotoriski: onko munuaisten tai maksan vajaatoimintaa, onko verenvuototaipumusta, onko anemiaa tai trombosytopeniaa ja onko verenpaine hallinnassa.
- Hoidon indikaatio ja kesto tulee olla selvillä ja kirjattuna sairauskertomukseen.
- Trombiprofylaksia
- Sekä pienimolekylaarisen että fraktioimattoman hepariinin teho on osoitettu syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian ehkäisyssä aivohalvauksen jälkeen «Sandercock PA, van den Belt AG, Lindley RI ym. Antithrombotic therapy in acute ischaemic stroke: an overview of the completed randomised trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:17-25 »9. Enoksapariin 40 mg kerran päivässä ihon alaisesti on todettu tehokkaammaksi kuin fraktioimaton hepariini 5 000 IU 2 kertaa päivässä «Sherman DG, Albers GW, Bladin C ym. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an op»10. Lisätietoa aiheesta «Keuhkoembolia ja syvä laskimotromboosi sekä niiden hoito aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa»1.
- Vaikeasti halvaantuneilla potilailla käytetään ihonalaista pienimolekylaarista hepariinia keuhkoembolian ehkäisemiseksi akuuttivaiheessa riittävään mobilisaatioon saakka «Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl 2:30-46 »1.
Kirjallisuutta
- Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl 2:30-46 «PMID: 14707405»PubMed
- Sandercock PA, Counsell C, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD000024 «PMID: 25764172»PubMed
- Whiteley WN, Adams HP Jr, Bath PM ym. Targeted use of heparin, heparinoids, or low-molecular-weight heparin to improve outcome after acute ischaemic stroke: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol 2013;12:539-45 «PMID: 23642343»PubMed
- Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S ym. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2007;38:423-30 «PMID: 17204681»PubMed
- Palm F, Kraus M, Safer A ym. Management of oral anticoagulation after cardioembolic stroke and stroke survival data from a population based stroke registry (LuSSt). BMC Neurol 2014;14:199 «PMID: 25294430»PubMed
- Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N ym. Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Effect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF Study. Stroke 2015;46:2175-82 «PMID: 26130094»PubMed
- Einhäupl KM, Villringer A, Meister W ym. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991;338:597-600 «PMID: 1679154»PubMed
- Putaala J, Hiltunen S, Curtze S ym. Aivojen sinustromboosin diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2011;127:1656-66
- Sandercock PA, van den Belt AG, Lindley RI ym. Antithrombotic therapy in acute ischaemic stroke: an overview of the completed randomised trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:17-25 «PMID: 8429318»PubMed
- Sherman DG, Albers GW, Bladin C ym. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison. Lancet 2007;369:1347-55 «PMID: 17448820»PubMed