Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus

Taulukossa on esitelty CEAP-luokituksen uusimmassa päivityksessä «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1 määritellyt laskimovajaatoiminnan kliiniset luokat (C). Potilastyössä riittää, että luokka ilmoitetaan raajasta todetun ylimmän luokan löydöksen mukaan (basic CEAP) «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1, «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 »2. Tällöin esimerkiksi, jos raajasta todetaan suonikohjut, turvotus, pigmentaatio, lipodermatoskleroosi ja avoin haava, kliininen luokka on C₆.

Tutkimustyössä käytetään laajaa luokitusta (advanced CEAP), joka ottaa huomioon kaikki todetut löydökset «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1, «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 »2; tämän mukaan määriteltynä kliininen luokka olisi edeltävässä esimerkissä C_2,3,4a,4b,6.

Muut CEAP-luokat ovat etiologinen (E), anatominen (A) ja patofysiologinen (P) luokka. Laskimovajaatoiminnan etiologiset luokat (primaarinen, sekundaarinen, synnynnäinen) on mainittu tekstissä ja käsitelty siinä laajuudessa «Laskimohaava»1, mitä se tämän Käypä hoito -suosituksen kannalta on tarpeen. Anatomista ja patofysiologista luokkaa ei ole tarpeen käydä tässä suosituksessa lävitse edes pintapuolisesti.

Kliinistä luokkaa ei sinänsä ole välttämätöntä kirjata sairauskertomukseen, mutta luokituksen pitäminen mielessä voi auttaa systematisoimaan potilaan tutkimista «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 »2.

Määritelmiä¹ ja huomioita*

• Kliinisistä luokista C₁–C₃ käytetään nimitystä komplisoitumaton ja luokista C₄–C₆ nimitystä komplisoitunut laskimovajaatoiminta «Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Berridge D, Bradbury AW ym. Recommendations for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency (including varicose »3.
• Teleangiektasiat (C₁) ovat lähellä ihon pintaa nähtäviä ohutseinämäisiä, laajentuneita, sinisiä tai punaisia laskimoita, joiden halkaisija on < 1 mm ja joiden profiili on tasainen toisin kuin retikulaarisilla laskimoilla. Teleangiektasioita kutsutaan myös luutasuoniksi ja kliinisessä slangissa spidereiksi*². Potilaat kutsuvat teleangiektasioita usein katkenneiksi verisuoniksi*.
• Retikulaariset laskimot (C₁) ovat laajentuneita, sinertäviä subdermaalisia laskimoita, joiden halkaisija on ≥ 1 mm, mutta < 3 mm. Retikulaariset laskimot ovat tavallisesti mutkaisia; niihin ei lueta normaaleja laskimoita, jotka osalla ihmisistä kuultavat ihon lävitse. Retikulaarisia laskimoita kutsutaan myös venulektasioiksi.
• Suonikohjut (C₂) ovat tavallisesti mutkaisia, laajentuneita ihonalaisia laskimoita, joiden halkaisija on tutkittavan seistessä ≥ 3 mm. Uusiutuneille suonikohjuille on päivityksessä lisätty alaindeksi r (kliininen luokka C_2r) «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1.
• Turvotuksen (C₃) laskimoperäisyyttä on mahdotonta määritellä kliinisin perustein «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. »4, «Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population--results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 20»5, «Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of leg edema in immobile patients. Circ J 2014;78:1733-9 »6, mutta luokka C₃ sisältää tietenkin tämän olettamuksen «Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ ym. The "C" of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts. J Vasc Surg 2003;37:129-31 »7³.
  • Kliininen luokka ei ole additiivinen⁴, mutta käytännössä on epätodennäköistä, että turvotus johtuisi laskimovajaatoiminnasta, jos raajassa ei ole suonikohjuja «Masuda E, Ozsvath K, Vossler J ym. The 2020 appropriate use criteria for chronic lower extremity venous disease of the American Venous Forum, the Society for Vascular Surgery, the American Vein and Ly»8.
  • Toisaalta suonikohjut eivät tarkoita sitä, että raajan turvotuskin olisi laskimoperäistä «Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 »9, «Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology 2012;27 Suppl 1:114-8 »10.
  • Laskimovajaatoimintaan liittyvän alaraajaturvotuksen syntymekanismeja ja turvotuksen muita syitä on käyty lävitse lisätietoaineistossa «Laskimohaava»1.
• Kliininen luokka C₄ on aiemmin «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 »2 jaettu 2 alaluokkaan, jotka heijastelevat taudin vakavuutta ja joihin liittyy haavariskin suhteen erilainen ennuste⁵.
  • Kliiniseen luokkaan C_4b liittyy suurempi haavariski kuin luokkaan C_4a «Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ ym. The "C" of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts. J Vasc Surg 2003;37:129-31 »7.
  • Tarkkaan ottaen näyttö tämän jaottelun taustalla perustuu poikkileikkaustutkimuksissa «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. »4, «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 »11 tehtyihin havaintoihin*.
  • Uusi päivitys «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1 määrittelee kolmannen alaluokan C_4c, mutta sen perusteluissa todetaan, että luokkien järjestystä ei tule (tässä tai muissakaan kohdissa) tulkita suoraksi viittaukseksi taudin kliiniseen vakavuuteen.
  • Lihavuus ja (muukin kuin laskimoperäinen) turvotus voivat aiheuttaa hyvin samankaltaisia ihomuutoksia kuin laskimovajaatoiminta «Laskimohaava»1.
• Ekseeman (C_4a) «Sippel K, Mayer D, Ballmer B ym. Evidence that venous hypertension causes stasis dermatitis. Phlebology 2011;26:361-5 »12 ulkonäkö vaihtelee, mutta se on väriltään tavallisesti punertavaa ja lokalisoituu useimmiten sääreen. Siihen liittyy oireena usein kutinaa ja löydöksinä kudosnesteen eritystä, ihon hilseilyä ja ruvenmuodostusta.
  • Krooniseen laskimoekseemaan voi liittyä neurodermatiitin piirteitä «Weisshaar E, Jr ABF, Bernhard JD, Cropley TG. Pruritus and Dysesthesia. In: Bologna JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (toim.) Dermatology. 3. painos. Elsevier Saunders 2012»13 ja jäkälöitymistä.
  • Ekseeman taustalla voi olla myös paikallishoitovalmisteiden aiheuttamaa kontaktiallergiaa «Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease: medical management and beyond. Ann Vasc Surg 2007;21:652-62 »14, «Zmudzinska M, Czarnecka-Operacz M, Silny W ym. Contact allergy in patients with chronic venous leg ulcers-- possible role of chronic venous insufficiency. Contact Dermatitis 2006;54:100-5 »15.
  • Laskimoperäistä ekseemaa kutsutaan myös venöösiksi tai varikoottiseksi ekseemaksi, staasidermatiitiksi ja *staasiekseemaksi.
  • Ihon ikääntymisen liittyvä hyvänlaatuinen progressiivinen pigmenttipurppura (Schambergin purppura) voi muistuttaa laskimoekseemaa «Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease: medical management and beyond. Ann Vasc Surg 2007;21:652-62 »14, «Armenta AM, Henkel ED, Ahmed AM. Pigmentation Disorders in the Elderly. Drugs Aging 2019;36:235-245 »16.
• Pigmentaatio (C_4a) lokalisoituu tavallisesti nilkkaan tai sääreen «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 »2 ja on laaja-alaisempaa* kuin suonikohjujen päällä nähtävä fokaalinen pigmentaatio, jota ei luokitella samassa määrin laskimovajaatoiminnan ihokomplikaatioksi «Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB ym. Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Gr»17.
  • Ruusutulehduksen jäljiltä iholle saattaa jäädä pigmentaatiota «Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatol 1990;29:459-67 »18, jonka erottaminen laskimovajaatoiminnan aiheuttamasta pigmentaatiosta voi olla vaikeaa*.
• Lipodermatoskleroosin (C_4b) tunnusomainen kliininen löydös on säären alaosaan sisäsyrjälle painottuva pigmentoitunut, induroitunut kaventuma, jonka muotoa on perinteisesti verrattu ylösalaisin käännettyyn samppanjapulloon «Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH ym. The clinical spectrum of lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 1993;28:623-7 »19, «Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM ym. Lipodermatosclerosis: review of cases evaluated at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 2002;46:187-92 »20. Lipodermatoskleroosin affisioima alue on tyypillisesti tarkkarajainen ja hyvin usein ainakin jossain määrin aristava «Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH ym. The clinical spectrum of lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 1993;28:623-7 »19, «Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM ym. Lipodermatosclerosis: review of cases evaluated at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 2002;46:187-92 »20.
  • Krooniset löydökset voivat kehittyä vähitellen tai niitä voi edeltää akuutti lipodermatoskleroosi, jossa iho on punoittava, induroitunut ja poikkeuksetta selvästi aristava «Greenberg AS, Hasan A, Montalvo BM ym. Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency. J Am Acad Dermatol 1996;35:566-8 »21, «Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part II. Conditions that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol 2012;67:177.e1-9; quiz 185-6 »22. Akuutit oireet ja löydökset saattavat kestää viikkoja tai kuukausiakin, ja myös kroonisen lipodermatoskleroosin akutisoituminen on mahdollista «Greenberg AS, Hasan A, Montalvo BM ym. Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency. J Am Acad Dermatol 1996;35:566-8 »21, «Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part II. Conditions that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol 2012;67:177.e1-9; quiz 185-6 »22.
  • Akuuttia lipodermatoskleroosia kutsutaan kliinisessä slangissa myös staasipannikuliitiksi*, ja se saattaa muistuttaa selluliittia, paikallista sklerodermaa, kyhmyruusua tai pintalaskimotukosta «Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH ym. The clinical spectrum of lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 1993;28:623-7 »19, «Greenberg AS, Hasan A, Montalvo BM ym. Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency. J Am Acad Dermatol 1996;35:566-8 »21.
• Atrophie blanche (C_4b) (valkosurkastuma) on paikallinen, vaalea, atrofioitunut ihoalue, jonka ympärillä nähdään laajentuneita kapillaareja ja joskus pigmentaatiota. Valkosurkastumaksi ei lueta parantuneiden haavojen arpia, jotka ovat erotettavissa siitä viime kädessä anamneesin perusteella.
  • Ihon ikääntymiseen liittyy myös depigmentaatiota «Armenta AM, Henkel ED, Ahmed AM. Pigmentation Disorders in the Elderly. Drugs Aging 2019;36:235-245 »16, joka voi muistuttaa valkosurkastumaa*.
• Corona phlebectatica⁶ paraplantaris (C_4c) on ihonsisäisten pienten laskimoiden muodostama viuhkamainen kuvio, joka lokalisoituu nilkan jommallekummalle syrjälle.
  • Monet tutkijat katsovat corona phlebectatican ennustavan laskimovajaatoiminnan komplisoitumista⁷, minkä takia se on uudessa päivityksessä⁸ lisätty kliiniseen luokkaan C₄ omaksi alaluokakseen «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1.
  • Corona phlebectatica näyttää (edellä mainittujen ekseeman ja lipodermatoskleroosin tavoin) olevan laskimohaavan itsenäinen riskitekijä «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 »11, mutta tämän poikkileikkaustutkimuksessa todetun assosiaation ajallisuus tulisi todentaa pitkittäisessä asetelmassa ennen kuin havaintoa voitaisiin käyttää esimerkiksi kliinisen päätöksenteon tukena «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 »11, «Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH ym. Clinical and hemodynamic significance of corona phlebectatica in chronic venous disorders. J Vasc Surg 2005;42:1163-8 »23.
  • Assosiaation vahvuus ja corona phlebectatican sensitiivisyys ja spesifisyys näyttävät lisäksi riippuvan löydöksen tulkinnasta «Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH ym. Clinical and hemodynamic significance of corona phlebectatica in chronic venous disorders. J Vasc Surg 2005;42:1163-8 »23, «Uhl JF, Cornu-Thenard A, Satger B ym. Clinical analysis of the corona phlebectatica. J Vasc Surg 2012;55:150-3 »24, minkä takia löydös saattaa olla altis havaitsijasta riippuvalle vaihtelulle*.
• Laskimohaavan (C₅–C₆) kestoa ei ole määritelty, mutta uusiutuneelle avoimelle haavalle on päivityksessä lisätty alaindeksi r (kliininen luokka C_6r) «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1.

Englanninkielisessä kirjallisuudessa kroonisella laskimovajaatoiminnalla (chronic venous insufficiency) tarkoitetaan tavallisesti vain edennyttä kroonista laskimotautia (advanced chronic venous disease, kliiniset luokat C₃–C₆) «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 »2, «Perrin M. The Vein Glossary. J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2018;6:e11–217»25. Taulukossa on tämän takia käytetty kliinisen luokan C₀ kohdalla termiä laskimotauti ja luokan C₄ kohdalla termiä krooninen laskimovajaatoiminta, jotka ovat suoria käännöksiä alkuperäisen julkaisun «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1 vastaavassa taulukossa käytetyistä termeistä. Muuten sekä tässä tausta-aineistossa otsikosta ja ensimmäisestä lauseesta alkaen että kaikkialla suositustekstissä on käytetty Suomessa lääketieteen kieleen vakiintunutta termiä (krooninen) laskimovajaatoiminta, jolla tarkoitetaan sekä itse laskimoiden virtaushäiriötä että kaikkia sen aiheuttamia kliinisiä löydöksiä (kliiniset luokat C₁–C₆).

Kommentit:

1. Mikäli toisin ei ole mainittu, lähteenä on käytetty julkaisua «Perrin M. The Vein Glossary. J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2018;6:e11–217»25.

* Kirjoittajan omat huomiot on merkitty tekstiin asteriskillä.

2. englanniksi thread veins; spider veins

3. vrt. Venous Clinical Severity Score (VCSS) «Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB ym. Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Gr»17

4. Tai kumulatiivinen – tiettyyn kliiniseen luokkaan määritellyssä raajassa voi olla joitain alempien luokkien löydöksiä tai kaikki alempien luokkien löydökset «Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D ym. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:487-91; discussion 491-2 »26, mutta luokan määritelmä ei edellytä jälkimmäistä «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1.

5. julkaisussa «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 »2 esitetty määritelmä

6. englanniksi malleolar flare

7. Ajatus ei ole sinällään uusi «COCKETT FB, JONES DE. The ankle blow-out syndrome; a new approach to the varicose ulcer problem. Lancet 1953;1:17-23 »27. Widmerin luokituksessa (Basle Study) corona phlebectatica oli erotettu teleangiektasioista ja määritelty gradus 1 laskimovajaatoiminnaksi «Antignani PL. Classification of chronic venous insufficiency: a review. Angiology 2001;52 Suppl 1:S17-26 »28.

8. CEAP-luokituksen aiemman päivityksen «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 »2 mukaisessa luokituksessa corona phlebectatica tulkittaisiin kliinisen luokan C₁ löydökseksi «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »1.

Kirjallisuutta

1. Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 «PMID: 32113854»PubMed
2. Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 «PMID: 15622385»PubMed
3. Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Berridge D, Bradbury AW ym. Recommendations for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency (including varicose veins). Phlebology 2011;26:91-3 «PMID: 21471582»PubMed
4. Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003;37:827-33 «PMID: 12663984»PubMed
5. Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population--results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 2008;48:680-7 «PMID: 18586443»PubMed
6. Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of leg edema in immobile patients. Circ J 2014;78:1733-9 «PMID: 24790031»PubMed
7. Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ ym. The "C" of CEAP: suggested definitions and refinements: an International Union of Phlebology conference of experts. J Vasc Surg 2003;37:129-31 «PMID: 12514589»PubMed
8. Masuda E, Ozsvath K, Vossler J ym. The 2020 appropriate use criteria for chronic lower extremity venous disease of the American Venous Forum, the Society for Vascular Surgery, the American Vein and Lymphatic Society, and the Society of Interventional Radiology. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:505-525.e4 «PMID: 32139328»PubMed
9. Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 «PMID: 9933194»PubMed
10. Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology 2012;27 Suppl 1:114-8 «PMID: 22312077»PubMed
11. Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 «PMID: 19497512»PubMed
12. Sippel K, Mayer D, Ballmer B ym. Evidence that venous hypertension causes stasis dermatitis. Phlebology 2011;26:361-5 «PMID: 21646304»PubMed
13. Weisshaar E, Jr ABF, Bernhard JD, Cropley TG. Pruritus and Dysesthesia. In: Bologna JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (toim.) Dermatology. 3. painos. Elsevier Saunders 2012
14. Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease: medical management and beyond. Ann Vasc Surg 2007;21:652-62 «PMID: 17823046»PubMed
15. Zmudzinska M, Czarnecka-Operacz M, Silny W ym. Contact allergy in patients with chronic venous leg ulcers-- possible role of chronic venous insufficiency. Contact Dermatitis 2006;54:100-5 «PMID: 16487282»PubMed
16. Armenta AM, Henkel ED, Ahmed AM. Pigmentation Disorders in the Elderly. Drugs Aging 2019;36:235-245 «PMID: 30637685»PubMed
17. Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB ym. Revision of the venous clinical severity score: venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg 2010;52:1387-96 «PMID: 20875713»PubMed
18. Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatol 1990;29:459-67 «PMID: 2228369»PubMed
19. Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH ym. The clinical spectrum of lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 1993;28:623-7 «PMID: 8463465»PubMed
20. Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM ym. Lipodermatosclerosis: review of cases evaluated at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 2002;46:187-92 «PMID: 11807428»PubMed
21. Greenberg AS, Hasan A, Montalvo BM ym. Acute lipodermatosclerosis is associated with venous insufficiency. J Am Acad Dermatol 1996;35:566-8 «PMID: 8859285»PubMed
22. Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part II. Conditions that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol 2012;67:177.e1-9; quiz 185-6 «PMID: 22794816»PubMed
23. Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH ym. Clinical and hemodynamic significance of corona phlebectatica in chronic venous disorders. J Vasc Surg 2005;42:1163-8 «PMID: 16376209»PubMed
24. Uhl JF, Cornu-Thenard A, Satger B ym. Clinical analysis of the corona phlebectatica. J Vasc Surg 2012;55:150-3 «PMID: 21975063»PubMed
25. Perrin M. The Vein Glossary. J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2018;6:e11–217
26. Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D ym. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:487-91; discussion 491-2 «PMID: 8980442»PubMed
27. COCKETT FB, JONES DE. The ankle blow-out syndrome; a new approach to the varicose ulcer problem. Lancet 1953;1:17-23 «PMID: 13011931»PubMed
28. Antignani PL. Classification of chronic venous insufficiency: a review. Angiology 2001;52 Suppl 1:S17-26 «PMID: 11510593»PubMed