Laskimohaava

• Alaraajojen laskimovajaatoiminnan kohde-elin on iho «Padberg FT Jr, Maniker AH, Carmel G ym. Sensory impairment: a feature of chronic venous insufficiency (Discussion). J Vasc Surg 1999;30:836-42 »1.
• Laskimohaava ja muut laskimovajaatoimintaan liittyvät ihomuutokset ovat seurausta laskimohypertensiosta eli raajan kohonneesta laskimopaineesta ja siihen liittyvästä kroonisesta tulehdusreaktiosta «Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98 »2, «Raffetto JD. Inflammation in chronic venous ulcers. Phlebology 2013;28 Suppl 1:61-7 »3, «Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2014;130:333-46 »4, «Crawford JM, Lal BK, Durán WN ym. Pathophysiology of venous ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017;5:596-605 »5.
  • Laskimovajaatoiminnan ja laskimohypertension taustalla olevat hemodynaamiset poikkeavuudet ovat laskimorefluksi eli veren takaisinvirtaus laskimoissa, syvien laskimoiden virtausesteet ja pohjelihaspumpun heikentynyt toiminta, yhdessä tai erikseen «Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer. Semin Vasc Surg 2015;28:6-14 »6, «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »7.
• Laskimorefluksi on syvien laskimoiden virtausestettä yleisempi poikkeavuus haavaan johtaneen laskimovajaatoiminnan taustalla «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution and extent of reflux and obstruction in patients with active venous ulceration. Phlebology 2015;30:350-6 »8.
  • Useimmiten kyse on primaarisesta laskimovajaatoiminnasta, jolla tarkoitetaan laskimoläppien ja/tai laskimon seinämän degeneratiivista prosessia, joka johtaa näiden rakenteiden heikentymiseen ja laajentumiseen ja edelleen laskimorefluksiin «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »7, «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution and extent of reflux and obstruction in patients with active venous ulceration. Phlebology 2015;30:350-6 »8.
    • Primaarisella laskimovajaatoiminnalla ei määritelmän mukaan ole osoitettavaa syytä, mikä erottaa sen sekundaarisesta laskimovajaatoiminnasta «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »7, «Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J ym. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:54S-67S »9, «Meissner MH, Eklof B, Smith PC ym. Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:68S-83S »10.
    • Primaarisen laskimovajaatoiminnan ainut hemodynaaminen poikkeavuus on refluksi «Meissner MH, Moneta G, Burnand K ym. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:4S-24S »11.
    • Suonikohjut ovat primaarisen laskimovajaatoiminnan tavanomainen kliininen ilmentymä «Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg 2009;96:1231-42 »12.
  • Aiemmin sairastetun syvän laskimotukoksen seurauksena kehittynyt sekundaarinen laskimovajaatoiminta on selvästi harvinaisempi laskimovajaatoiminnan etiologia haavan taustalla «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »7, «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution and extent of reflux and obstruction in patients with active venous ulceration. Phlebology 2015;30:350-6 »8.
    • Sekundaarisessa laskimovajaatoiminnassa syvistä laskimoista on refluksin lisäksi todettavissa tavallisimmin myös virtausesteitä «Meissner MH, Eklof B, Smith PC ym. Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:68S-83S »10.
    • Sekundaarisen laskimovajaatoiminnan on esitetty johtavan primaarista laskimovajaatoimintaa nopeammin ihokomplikaatioiden syntyyn «Labropoulos N, Gasparis AP, Pefanis D ym. Secondary chronic venous disease progresses faster than primary. J Vasc Surg 2009;49:704-10 »13.
    • Haavan synnyn kannalta merkitystä on lähinnä aiemmin sairastetuilla lantion alueen syvillä laskimotukoksilla «Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51:401-8; discussion 408 »14.
    • Sekundaarisen laskimovajaatoiminnan esiintyvyys riippuu tarkastellusta kohortista ja suurenee siirryttäessä valikoituneisiin erikoissairaanhoidon kohortteihin «Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR ym. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg 1997;84:334-6 »15, «Tran NT, Meissner MH. The epidemiology, pathophysiology, and natural history of chronic venous disease. Semin Vasc Surg 2002;15:5-12 »16, «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8 »17, «Danielsson G, Arfvidsson B, Eklof B ym. Reflux from thigh to calf, the major pathology in chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vasc Endovascular Surg 2004;38:20»18, «Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010;52:1255-61 »19, «Forssgren A, Nelzén O. Changes in the aetiological spectrum of leg ulcers after a broad-scale intervention in a defined geographical population in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:498-503 »20.
  • Suurimmalta osalta laskimohaavaa sairastavista on todettavissa pintalaskimoiden refluksia, joko ainoana löydöksenä tai yhdessä syvien laskimoiden ja/tai yhdyslaskimoiden vajaatoiminnan kanssa «Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution and extent of reflux and obstruction in patients with active venous ulceration. Phlebology 2015;30:350-6 »8:
    • Pelkkä syvien laskimoiden tai syvien laskimoiden ja yhdyslaskimoiden vajaatoiminta ilman pintalaskimoiden refluksia on selvästi harvinaisempi löydös.
    • Pelkkä yhdyslaskimoiden vajaatoiminta ilman minkäänlaista aksiaalista (raajan pituusakselin suuntaista) refluksia on vielä harvinaisempaa.
    • Myös eri laskimojärjestelmien refluksin suhteellinen esiintyvyys riippuu tarkastellusta kohortista.
  • Synnynnäinen laskimovajaatoiminta on erittäin harvinainen laskimovajaatoiminnan etiologia «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »7, «Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg 2009;96:1231-42 »12, ja sitä ei käsitellä tässä suosituksessa.
• Laskimohaava edellyttää syntyäkseen laskimohypertensiota, mutta todennäköisesti muutkin tekijät kuin laskimoiden virtaushäiriö (refluksi ja syvien laskimoiden virtausesteet) vaikuttavat haavan syntyyn «Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2014;130:333-46 »4, «Shiman MI, Pieper B, Templin TN ym. Venous ulcers: A reappraisal analyzing the effects of neuropathy, muscle involvement, and range of motion upon gait and calf muscle function. Wound Repair Regen 200»21.
  • Erityisen merkityksellisenä tässä yhteydessä pidetään pohjelihaspumppua, joka on raajan laskimopaluun tärkein voimanlähde «Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer. Semin Vasc Surg 2015;28:6-14 »6, «Meissner MH, Moneta G, Burnand K ym. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:4S-24S »11, «Araki CT, Back TL, Padberg FT ym. The significance of calf muscle pump function in venous ulceration. J Vasc Surg 1994;20:872-7; discussion 878-9 »22, «Williams KJ, Ayekoloye O, Moore HM ym. The calf muscle pump revisited. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2:329-34 »23, «Kirsner RS. Exercise for Leg Ulcers: "Working Out" the Nature of Venous Ulcers. JAMA Dermatol 2018;154:1257-1259 »24.
    • Hyvin toimiva pohjelihaspumppu voi osittain kompensoida virtaushäiriötä, kun taas heikentynyt lihaspumppu voi voimistaa sen vaikutuksia «Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2014;130:333-46 »4, «Meissner MH, Moneta G, Burnand K ym. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:4S-24S »11, «Williams KJ, Ayekoloye O, Moore HM ym. The calf muscle pump revisited. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2:329-34 »23, «Kan YM, Delis KT. Hemodynamic effects of supervised calf muscle exercise in patients with venous leg ulceration: a prospective controlled study. Arch Surg 2001;136:1364-9 »25, «Raju S, Ward M Jr, Jones TL. Quantifying saphenous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015;3:8-17 »26, «Raju S, Knepper J, May C ym. Ambulatory venous pressure, air plethysmography, and the role of calf venous pump in chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:428-440 »27.
    • Laskimohaavaa sairastavilla pohkeen lihasvoima on pienentynyt, minkä lisäksi myös nilkan liikelaajuus on pienentynyt; kumpikin näistä heikentää pohjelihaspumppua «Back TL, Padberg FT Jr, Araki CT ym. Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration. J Vasc Surg 1995;22:519-23 »28, «Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Changes in calf muscle function in chronic venous disease. Cardiovasc Surg 1999;7:451-6 »29, «Dix FP, Brooke R, McCollum CN. Venous disease is associated with an impaired range of ankle movement. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:556-61 »30, «Cavalheri G Jr, de Godoy JM, Belczak CE. Correlation of haemodynamics and ankle mobility with clinical classes of clinical, aetiological, anatomical and pathological classification in venous disease. »31, «de Moura RM, Gomes Hde A, da Silva SL ym. Analysis of the physical and functional parameters of older adults with chronic venous disease. Arch Gerontol Geriatr 2012;55:696-701 »32.
    • Pohjelihaspumppu voi heikentyä laskimovajaatoiminnankin seurauksena, mutta todennäköisempi mekanismi lienee se, että pohjelihaspumppu heikkenee muista syistä johtuen ja altistaa laskimovajaatoiminnalle ja laskimohaavalle «Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer. Semin Vasc Surg 2015;28:6-14 »6, «Kirsner RS. Exercise for Leg Ulcers: "Working Out" the Nature of Venous Ulcers. JAMA Dermatol 2018;154:1257-1259 »24, «Raju S, Knepper J, May C ym. Ambulatory venous pressure, air plethysmography, and the role of calf venous pump in chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:428-440 »27, «Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS ym. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol 2005;15:175-84 »33.
    • Laskimovajaatoiminnan kajoava hoito ei välttämättä normalisoi raajan laskimohypertensiota, jos myös pohjelihaspumpun toiminta on merkittävästi heikentynyt, varsinkaan siinä tapauksessa, että laskimorefluksin löydös raajassa on vähäinen «Cavalheri G Jr, de Godoy JM, Belczak CE. Correlation of haemodynamics and ankle mobility with clinical classes of clinical, aetiological, anatomical and pathological classification in venous disease. »31, «Raju S, Neglen PN, Carr-White PA, Fredericks RK, Devidas M. Ambulatory Venous Hypertension: Component Analysis in 373 Limbs. Vasc Endovasc Surg 1999;33:257-66»34.
    • Heikentynyt pohjelihaspumppu voi olla myös riskitekijä sille, että laskimohaava ei parane kompressiohoidolla «Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC ym. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. J Vasc Surg 2009;49:1242-7 »35.
• Muut riskitekijät:
  • Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen mukaan ensimmäistä kertaa ilmenevän laskimohaavan riskitekijöitä ovat laskimovajaatoiminnan lisäksi ikääntyminen, suuri painoindeksi (body mass index, BMI), vähäinen fyysinen aktiivisuus, kohonnut verenpaine ja vanhemmilla tai sisaruksilla ilmenneet laskimohaavat «Meulendijks AM, de Vries FMC, van Dooren AA ym. A systematic review on risk factors in developing a first-time Venous Leg Ulcer. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:1241-1248 »36.
    • Näiden riskitekijöiden merkitys on kuitenkin epäselvä, koska alkuperäistutkimusten asetelma on ollut poikittainen, ja tutkimukset ovat heterogeenisiä «Meulendijks AM, de Vries FMC, van Dooren AA ym. A systematic review on risk factors in developing a first-time Venous Leg Ulcer. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:1241-1248 »36.
    • Laskimohaavan riskitekijöitä tarkastelevan prospektiivisen tutkimuksen toteuttaminen olisi käytännössä mahdotonta johtuen tällaista tutkimusta varten tarvittavan kohortin koosta ja seuranta-ajan pituudesta «Meulendijks AM, de Vries FMC, van Dooren AA ym. A systematic review on risk factors in developing a first-time Venous Leg Ulcer. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:1241-1248 »36.
  • Riskitekijöiden epäspesifisen luonteen vuoksi niiden tunnistamisesta ei ole hyötyä alaraajahaavan erotusdiagnostiikassa.
    • Laskimohaavan ehkäisyn kannalta niiden tunnistamisesta voi sen sijaan olla ainakin teoriassa hyötyä.
    • Myös neuropatia assosioituu sekä laskimohaavaan että ilmeisesti laskimovajaatoimintaan sinänsä, mutta tämänkin havainnon kliininen merkitys on epäselvä «Padberg FT Jr, Maniker AH, Carmel G ym. Sensory impairment: a feature of chronic venous insufficiency (Discussion). J Vasc Surg 1999;30:836-42 »1, «Shami SK, Shields DA, Farrah J ym. Peripheral nerve function in chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Surg 1993;7:195-200 »37, «Reinhardt F, Wetzel T, Vetten S ym. Peripheral neuropathy in chronic venous insufficiency. Muscle Nerve 2000;23:883-7 »38, «Guest M, Parmar JH, Bunker C, Rowe A, Davies AH. Confirmation of Peripheral Neuropathy in Patients with Venous Ulceration Through Immunohistochemistry. Int J Angiol 2004;13:176-81»39, «Newland MR, Patel AR, Prieto L ym. Neuropathy and gait disturbances in patients with venous disease: a pilot study. Arch Dermatol 2009;145:485-6 »40, «Yim E, Vivas A, Maderal A ym. Neuropathy and ankle mobility abnormalities in patients with chronic venous disease. JAMA Dermatol 2014;150:385-9 »41.
• Lihavuus:
  • Lihavuus on sekä laskimovajaatoiminnan että ilmeisesti myös sen komplisoitumisen riskitekijä «Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2002;36:271-6 »42, «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 »43, «Davies HO, Popplewell M, Singhal R ym. Obesity and lower limb venous disease - The epidemic of phlebesity. Phlebology 2017;32:227-233 »44.
  • Lisäksi lihavuuden on esitetty altistavan laskimovajaatoiminnan tyyppisille ihomuutoksille haavaa myöten, vaikka raajasta ei olisi todettavissa (makrovaskulaarista) laskimovajaatoimintaa, tai se olisi hoidettu «Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2002;36:271-6 »42, «Padberg F Jr, Cerveira JJ, Lal BK ym. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? J Vasc Surg 2003;37:79-85 »45, «Deol ZK, Lakhanpal S, Franzon G ym. Effect of obesity on chronic venous insufficiency treatment outcomes. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:617-628.e1 »46. Taustalla voi olla useita eri mekanismeja:
    • Lihavuuteen liittyvä kohonnut vatsaontelonsisäinen paine heijastuu raajan syviin laskimoihin ja voi aiheuttaa ulkoisen virtausesteen «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 »7, «Padberg F Jr, Cerveira JJ, Lal BK ym. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? J Vasc Surg 2003;37:79-85 »45, «Sugerman H, Windsor A, Bessos M ym. Intra-abdominal pressure, sagittal abdominal diameter and obesity comorbidity. J Intern Med 1997;241:71-9 »47, «Kröger K, Ose C, Rudofsky G ym. Peripheral veins: influence of gender, body mass index, age and varicose veins on cross-sectional area. Vasc Med 2003;8:249-55 »48, «Arfvidsson B, Eklof B, Balfour J. Iliofemoral venous pressure correlates with intraabdominal pressure in morbidly obese patients. Vasc Endovascular Surg 2005;39:505-9 »49, «Willenberg T, Schumacher A, Amann-Vesti B ym. Impact of obesity on venous hemodynamics of the lower limbs. J Vasc Surg 2010;52:664-8 »50, «Keiler J, Seidel R, Wree A. The femoral vein diameter and its correlation with sex, age and body mass index - An anatomical parameter with clinical relevance. Phlebology 2019;34:58-69 »51.
    • Rasvakudoksen erittämien sytokiinien välittämä tulehdusreaktio voi johtaa mikrovaskulaariseen laskimovajaatoimintaan ylipainon määrästä ja vatsaontelonsisäisen paineen kohoamisesta riippumatta «Allison MA, Cushman M, Callas PW ym. Adipokines are associated with lower extremity venous disease: the San Diego population study. J Thromb Haemost 2010;8:1912-8 »52, «Meulendijks AM, Franssen WMA, Schoonhoven L ym. A scoping review on Chronic Venous Disease and the development of a Venous Leg Ulcer: The role of obesity and mobility. J Tissue Viability 2020;29:190-1»53.
    • Lihavuus on lymfaturvotuksen riskitekijä «Mehrara BJ, Greene AK. Lymphedema and obesity: is there a link? Plast Reconstr Surg 2014;134:154e-160e »54.
    • Osa lihavuuden vaikutuksista saattaa välittyä pohjelihaspumpun heikentymisen tai lihavuuteen liittyvän vähentyneen fyysisen aktiivisuuden kautta «Yamakawa K, Tsai CK, Haig AJ ym. Relationship between ambulation and obesity in older persons with and without low back pain. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:137-43 »55, «Lai PP, Leung AK, Li AN ym. Three-dimensional gait analysis of obese adults. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008;23 Suppl 1:S2-6 »56, «van Rij AM, De Alwis CS, Jiang P ym. Obesity and impaired venous function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:739-44 »57, «Belczak CE, de Godoy JM, Belzack SQ ym. Obesity and worsening of chronic venous disease and joint mobility. Phlebology 2014;29:500-4 »58, «Ko S, Stenholm S, Ferrucci L. Characteristic gait patterns in older adults with obesity--results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Biomech 2010;43:1104-10 »59, «Butterworth PA, Urquhart DM, Landorf KB ym. Foot posture, range of motion and plantar pressure characteristics in obese and non-obese individuals. Gait Posture 2015;41:465-9 »60, «Zhu J, Zhang L, Chen Y ym. Increased calf and plantar muscle fibrotic contents in obese subjects may cause ankle instability. Biosci Rep 2016;36: »61 «Jeong Y, Heo S, Lee G ym. Pre-obesity and obesity impacts on passive joint range of motion. Ergonomics 2018;61:1223-1231 »62.
  • Siitä ei ole näyttöä, että pintalaskimovajaatoiminnan kajoavasta hoidosta tulisi ainakaan kategorisesti pidättäytyä pelkästään potilaan lihavuuden perusteella «Davies HO, Popplewell M, Singhal R ym. Obesity and lower limb venous disease - The epidemic of phlebesity. Phlebology 2017;32:227-233 »44, «Deol ZK, Lakhanpal S, Franzon G ym. Effect of obesity on chronic venous insufficiency treatment outcomes. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:617-628.e1 »46.
    • Laskimovajaatoiminnan hävittäminen saattaa tällöinkin pienentää (puhtaasti laskimoiden virtaushäiriöön liittyvän) laskimohypertension vaikutusta «Deol ZK, Lakhanpal S, Franzon G ym. Effect of obesity on chronic venous insufficiency treatment outcomes. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:617-628.e1 »46.
    • Toisaalta konservatiivinen hoito ei välttämättä ole yksiselitteisesti parempi vaihtoehto, koska tehokasta kompressiohoitoa voi olla vaikea toteuttaa kookkaassa raajassa «Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2002;36:271-6 »42.
    • Toimenpide voi lisätä potilaan sitoutumista hoitoon «Moffatt CJ. Perspectives on concordance in leg ulcer management. J Wound Care 2004;13:243-8 »63, «Van Hecke A, Grypdonck M, Defloor T. A review of why patients with leg ulcers do not adhere to treatment. J Clin Nurs 2009;18:337-49 »64.
    • EVRA-tutkimuksen alaryhmäanalyysien perusteella arvioituna näyttäisi siltä, että myös lihavat laskimohaavaa sairastavat potilaat hyötyvät laskimovajaatoiminnan kajoavasta hoidosta, kun tarkasteltu päätetapahtuma on haavan paraneminen «Gohel MS, Heatley F, Liu X ym. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med 2018;378:2105-2114 »65. Haavan uusiutumisriskiin laskimotoimenpiteillä ei sen sijaan näyttäisi olevan vaikutusta «Gohel MS, Heatley F, Liu X ym. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med 2018;378:2105-2114 »65.
• Oireet:
  • Laskimovajaatoiminnaksi mielletyt oireet ovat epäspesifisiä, ja oireiden esiintyvyys näyttää suurenevan jo pelkästään iän myötä «Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 »66, «Bradbury A, Evans CJ, Allan P ym. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg 2000;32:921-31 »67, «Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007;46:322-30 »68.
    • Oireiden tunnistamisesta ei ole hyötyä haavan erotusdiagnostiikassa.
    • Hoidon kannalta on sinällään tärkeää huomata, että myös laskimohaava on lähes poikkeuksetta ainakin jossain määrin kivulias, myös hoitojen välillä «Green J, Jester R, McKinley R ym. The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review. J Wound Care 2014;23:601-12 »69, «Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and management of venous leg ulcers. BMJ 2018;362:k3115 »70, «Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons with chronic venous leg ulcers: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2020;17:466-484 »71, «Laskimohaava heikentää potilaiden elämänlaatua.»A.
• Löydökset:
  • Laskimohaavan kliininen diagnoosi perustuu haavan ominaisuuksiin, sijaintiin ja laskimovajaatoiminnan muiden löydösten toteamiseen «McAree BJ, Berridge DC. Investigation of the patient with a venous ulcer. Phlebology 2010;25 Suppl 1:20-7 »72.
    • Laskimohaavan tunnusomaisia piirteitä on koottu taulukkoon 1 «https://www.kaypahoito.fi/hoi50058#T1»1.
    • Laskimovajaatoiminnan löydöksiä käsitellään lisätietoaineistossa (CEAP-luokitus «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1).
  • Laskimohypertension aiheuttamat muut ihomuutokset assosioituvat haavaan, mutta yksittäisen potilaan haavariskiä on vaikea arvioida muutoin kuin kvalitatiivisesti «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 »43, «Gillespie DL, Writing Group III of the Pacific Vascular Symposium 6., Kistner B ym. Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences. J Vasc Surg 2010;52:8S-14S »73.
  • Laskimohypertensio aiheuttaa alaraajaturvotusta, joka johtuu lisääntyneestä kapillaarifiltraatiosta «Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema: the critical role of the lymphatic system. Clin Med (Lond) 2004;4:448-53 »74, «Bunke N, Brown K, Bergan J. Phlebolymphemeda: usually unrecognized, often poorly treated. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:65-8 »75.
    • Tämän lisäksi imunestekierto heikkenee laskimovajaatoiminnan yhteydessä toiminnallisesti ja laskimohaavan yhteydessä rakenteellisestikin, mikä johtaa (mahdollisesti yhdessä lisääntyneen kapillaarifiltraation aiheuttaman kuormituksen kanssa) sekundaariseen lymfaturvotukseen «Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema: the critical role of the lymphatic system. Clin Med (Lond) 2004;4:448-53 »74, «Bull RH, Gane JN, Evans JE ym. Abnormal lymph drainage in patients with chronic venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1993;28:585-90 »76, «Franzeck UK, Haselbach P, Speiser D ym. Microangiopathy of cutaneous blood and lymphatic capillaries in chronic venous insufficiency (CVI). Yale J Biol Med 1993;66:37-46 »77, «Eliska O, Eliskova M. Morphology of lymphatics in human venous crural ulcers with lipodermatosclerosis. Lymphology 2001;34:111-23 »78, «Suzuki M, Unno N, Yamamoto N ym. Impaired lymphatic function recovered after great saphenous vein stripping in patients with varicose vein: venodynamic and lymphodynamic results. J Vasc Surg 2009;50:1»79, «Fernandez AP, Miteva M, Roberts B ym. Histopathologic analysis of dermal lymphatic alterations in chronic venous insufficiency ulcers using D2-40. J Am Acad Dermatol 2011;64:1123.e1-12 »80, «Rasmussen JC, Aldrich MB, Tan IC ym. Lymphatic transport in patients with chronic venous insufficiency and venous leg ulcers following sequential pneumatic compression. J Vasc Surg Venous Lymphat Diso»81, «Lee BBB. Phlebolymphedema is the ultimate comorbidity/outcome of lymphedema. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:731 »82, «Son A, O'Donnell TF Jr, Izhakoff J ym. Lymphedema-associated comorbidities and treatment gap. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:724-730 »83, «Dean SM, Valenti E, Hock K ym. The clinical characteristics of lower extremity lymphedema in 440 patients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:851-859 »84.
  • Turvotuksen taustalla voi laskimovajaatoiminnasta riippumatta kuitenkin olla myös muita syitä «Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology 2012;27 Suppl 1:114-8 »85.
    • Edellä käsiteltyjen lihavuuden ja heikentyneen pohjelihaspumpun ohella tällaisia syitä ovat esimerkiksi vähäinen fyysinen aktiivisuus ja toisaalta runsas istuminen (dependent edema) sekä aiemmin sairastettu ruusutulehdus, tavanomaisten sisätautisten syiden lisäksi «Gorman WP, Davis KR, Donnelly R. ABC of arterial and venous disease. Swollen lower limb-1: general assessment and deep vein thrombosis. BMJ 2000;320:1453-6 »86, «Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis/erysipelas of the lower leg: a series with community follow-up. Br J Dermatol 2006;155:947-50 »87, «Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of leg edema in immobile patients. Circ J 2014;78:1733-9 »88.
    • Alaraajaturvotukseen itsessään voi liittyä samanlaisia ihomuutoksia (haava mukaan luettuna) kuin laskimovajaatoimintaan, ja näiden erottaminen toisistaan pelkän kliinisen arvion perusteella voi olla mahdotonta «Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of leg edema in immobile patients. Circ J 2014;78:1733-9 »88, «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. »89, «Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population--results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 20»90, «Suehiro K, Morikage N, Yamashita O ym. Risk Factors in Patients with Venous Stasis-Related Skin Lesions without Major Abnormalities on Duplex Ultrasonography. Ann Vasc Dis 2016;9:201-204 »91.
    • Työdiagnoosin ja hoidon aloittamisen kannalta tällä ei ole merkitystä, koska puhtaasti turvotuksesta johtuvan haavan konservatiivisen hoidon periaatteet ovat samat kuin laskimohaavan.
    • Haavan erotusdiagnostiikka vaatii sen sijaan verisuonikirurgin kannanottoa «Saarinen J. Laskimoperäinen turvotus. Duodecim 2013;129:1833-8»92.
  • Raajassa ei välttämättä ole suonikohjuja tai ne eivät ole erityisen isokokoisia tai laaja-alaisia «Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR ym. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg 1997;84:334-6 »15, «Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010;52:1255-61 »19, «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 »43, «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. »89.
    • Toisaalta, ja kääntäen, tällaiset suonikohjut eivät näytä olevan laskimohaavan itsenäinen riskitekijä «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 »43.
  • Pohjelihaksen koko ei välttämättä korreloi pohjelihaspumpun toiminnan kanssa «Moloney MC, Lyons GM, Egan M ym. Does size matter? The impact of calf muscle volume on venous return in patients with venous leg ulcers. Phlebology 2007;22:65-9 »93.
• Potilaan lähettäminen erikoissairaanhoitoon:
  • Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon, jos haavaa epäillään laskimohaavaksi.
  • Potilas tulee lähettää verisuonikirurgin arvioon myös siinä tapauksessa, että hän on aiemmin sairastanut laskimohaavan tai raajassa on muita laskimovajaatoiminnan aiheuttamiksi sopivia ihomuutoksia «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1 (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»1).
  • Komplisoitumattoman pintalaskimovajaatoiminnan (kliiniset luokat C₁–C₃) «Laskimovajaatoimintaan liittyvä CEAP-luokitus»1 profylaktinen hoito ei ole lääketieteellisesti perusteltua (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»1, «Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 »66, «van den Boezem PB, Klem TM, le Cocq d'Armandville E ym. The management of superficial venous incompetence. BMJ 2011;343:d4489 »94, «Nelzén O. Fifty percent reduction in venous ulcer prevalence is achievable - Swedish experience. J Vasc Surg 2010;52:39S-44S »95).
    • Sitä, kenellä komplisoitumaton laskimovajaatoiminta tulee etenemään haavaksi, on mahdotonta ennustaa luotettavasti «Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Berridge D, Bradbury AW ym. Recommendations for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency (including varicose »96, «Masuda E, Ozsvath K, Vossler J ym. The 2020 appropriate use criteria for chronic lower extremity venous disease of the American Venous Forum, the Society for Vascular Surgery, the American Vein and Ly»97.
  • Diagnoosi varmistetaan laskimoiden toiminnallisella DDUÄ-tutkimuksella, jonka tekee toimenpiteestä päättävä lääkäri erikoissairaanhoidossa (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimovajaatoiminta «Alaraajojen laskimovajaatoiminta»1):
    • Hoito suunnitellaan DDUÄ-tutkimuksen löydösten perusteella, mutta tutkimus on luonteeltaan kvalitatiivinen tai korkeintaan semikvantitatiivinen «Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010;52:1255-61 »19, «Raju S, Ward M Jr, Jones TL. Quantifying saphenous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015;3:8-17 »26, «Raju S, Knepper J, May C ym. Ambulatory venous pressure, air plethysmography, and the role of calf venous pump in chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:428-440 »27, «Neglén P, Raju S. A rational approach to detection of significant reflux with duplex Doppler scanning and air plethysmography. J Vasc Surg 1993;17:590-5 »98, «Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. Deep axial reflux, an important contributor to skin changes or ulcer in chronic venous disease. J Vasc Surg 2003;38:1336-41 »99, «Neglén P, III JFE, Olivier J, Raju S. Hemodynamic and clinical impact of ultrasound-derived venous reflux parameters. J Vasc Surg 2004;40:303-10»100, «Montminy ML, Jayaraj A, Raju S. A systematic review of the efficacy and limitations of venous intervention in stasis ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018;6:376-398.e1 »101.
    • Kuvantamislöydösten merkitystä tulee arvioida kliinisin perustein, mikä näkyi esimerkiksi ESCHAR- ja EVRA-tutkimusten inkluusiokriteereissäkin «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8 »17, «Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9 »102, «De Maeseneer M. The endovenous revolution. Br J Surg 2011;98:1037-8 »103, «Gohel MS, Heatley F, Liu X ym. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med 2018;378:2105-2114 »65.
    • Myös pohjelihaspumpun toiminnalla on merkitystä tässä kokonaisuudessa (vrt. edellä), mutta sen tutkimisessa käytettävät menetelmät eivät ole Suomessa kliinisessä rutiinikäytössä «Raju S, Knepper J, May C ym. Ambulatory venous pressure, air plethysmography, and the role of calf venous pump in chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:428-440 »27, «Montminy ML, Jayaraj A, Raju S. A systematic review of the efficacy and limitations of venous intervention in stasis ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018;6:376-398.e1 »101.
    • Kajoavaan hoitoon päädyttäneen joissain tapauksissa osin spekulatiivisistakin lähtökohdista, varsinkin jos kyseessä on pitkään kestänyt haava.
  • Verisuonikirurgin tutkimusten jälkeen laskimohaavaa sairastava potilas voidaan lähettää ihotautilääkärin arvioon haavan ja ihon konservatiivisen hoidon toteuttamista sekä mahdollisten kosketusallergioiden selvittämistä varten.

Kirjallisuutta

1. Padberg FT Jr, Maniker AH, Carmel G ym. Sensory impairment: a feature of chronic venous insufficiency (Discussion). J Vasc Surg 1999;30:836-42 «PMID: 10550181»PubMed
2. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Smith PD ym. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98 «PMID: 16885552»PubMed
3. Raffetto JD. Inflammation in chronic venous ulcers. Phlebology 2013;28 Suppl 1:61-7 «PMID: 23482537»PubMed
4. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insufficiency. Circulation 2014;130:333-46 «PMID: 25047584»PubMed
5. Crawford JM, Lal BK, Durán WN ym. Pathophysiology of venous ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017;5:596-605 «PMID: 28624002»PubMed
6. Comerota A, Lurie F. Pathogenesis of venous ulcer. Semin Vasc Surg 2015;28:6-14 «PMID: 26358304»PubMed
7. Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 «PMID: 32113854»PubMed
8. Kanth AM, Khan SU, Gasparis A ym. The distribution and extent of reflux and obstruction in patients with active venous ulceration. Phlebology 2015;30:350-6 «PMID: 24681524»PubMed
9. Meissner MH, Gloviczki P, Bergan J ym. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:54S-67S «PMID: 18068562»PubMed
10. Meissner MH, Eklof B, Smith PC ym. Secondary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:68S-83S «PMID: 18068563»PubMed
11. Meissner MH, Moneta G, Burnand K ym. The hemodynamics and diagnosis of venous disease. J Vasc Surg 2007;46 Suppl S:4S-24S «PMID: 18068561»PubMed
12. Lim CS, Davies AH. Pathogenesis of primary varicose veins. Br J Surg 2009;96:1231-42 «PMID: 19847861»PubMed
13. Labropoulos N, Gasparis AP, Pefanis D ym. Secondary chronic venous disease progresses faster than primary. J Vasc Surg 2009;49:704-10 «PMID: 19268774»PubMed
14. Raju S, Darcey R, Neglén P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2010;51:401-8; discussion 408 «PMID: 20006920»PubMed
15. Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR ym. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg 1997;84:334-6 «PMID: 9117300»PubMed
16. Tran NT, Meissner MH. The epidemiology, pathophysiology, and natural history of chronic venous disease. Semin Vasc Surg 2002;15:5-12 «PMID: 11840420»PubMed
17. Adam DJ, Naik J, Hartshorne T ym. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8 «PMID: 12713787»PubMed
18. Danielsson G, Arfvidsson B, Eklof B ym. Reflux from thigh to calf, the major pathology in chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vasc Endovascular Surg 2004;38:209-19 «PMID: 15181501»PubMed
19. Obermayer A, Garzon K. Identifying the source of superficial reflux in venous leg ulcers using duplex ultrasound. J Vasc Surg 2010;52:1255-61 «PMID: 20692796»PubMed
20. Forssgren A, Nelzén O. Changes in the aetiological spectrum of leg ulcers after a broad-scale intervention in a defined geographical population in Sweden. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:498-503 «PMID: 22925998»PubMed
21. Shiman MI, Pieper B, Templin TN ym. Venous ulcers: A reappraisal analyzing the effects of neuropathy, muscle involvement, and range of motion upon gait and calf muscle function. Wound Repair Regen 2009;17:147-52 «PMID: 19320881»PubMed
22. Araki CT, Back TL, Padberg FT ym. The significance of calf muscle pump function in venous ulceration. J Vasc Surg 1994;20:872-7; discussion 878-9 «PMID: 7990181»PubMed
23. Williams KJ, Ayekoloye O, Moore HM ym. The calf muscle pump revisited. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2:329-34 «PMID: 26993396»PubMed
24. Kirsner RS. Exercise for Leg Ulcers: "Working Out" the Nature of Venous Ulcers. JAMA Dermatol 2018;154:1257-1259 «PMID: 30285045»PubMed
25. Kan YM, Delis KT. Hemodynamic effects of supervised calf muscle exercise in patients with venous leg ulceration: a prospective controlled study. Arch Surg 2001;136:1364-9 «PMID: 11735861»PubMed
26. Raju S, Ward M Jr, Jones TL. Quantifying saphenous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015;3:8-17 «PMID: 26993675»PubMed
27. Raju S, Knepper J, May C ym. Ambulatory venous pressure, air plethysmography, and the role of calf venous pump in chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:428-440 «PMID: 31000064»PubMed
28. Back TL, Padberg FT Jr, Araki CT ym. Limited range of motion is a significant factor in venous ulceration. J Vasc Surg 1995;22:519-23 «PMID: 7494349»PubMed
29. Yang D, Vandongen YK, Stacey MC. Changes in calf muscle function in chronic venous disease. Cardiovasc Surg 1999;7:451-6 «PMID: 10430530»PubMed
30. Dix FP, Brooke R, McCollum CN. Venous disease is associated with an impaired range of ankle movement. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:556-61 «PMID: 12787699»PubMed
31. Cavalheri G Jr, de Godoy JM, Belczak CE. Correlation of haemodynamics and ankle mobility with clinical classes of clinical, aetiological, anatomical and pathological classification in venous disease. Phlebology 2008;23:120-4 «PMID: 18467620»PubMed
32. de Moura RM, Gomes Hde A, da Silva SL ym. Analysis of the physical and functional parameters of older adults with chronic venous disease. Arch Gerontol Geriatr 2012;55:696-701 «PMID: 22682424»PubMed
33. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS ym. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varicose veins. Ann Epidemiol 2005;15:175-84 «PMID: 15723761»PubMed
34. Raju S, Neglen PN, Carr-White PA, Fredericks RK, Devidas M. Ambulatory Venous Hypertension: Component Analysis in 373 Limbs. Vasc Endovasc Surg 1999;33:257-66
35. Milic DJ, Zivic SS, Bogdanovic DC ym. Risk factors related to the failure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. J Vasc Surg 2009;49:1242-7 «PMID: 19233601»PubMed
36. Meulendijks AM, de Vries FMC, van Dooren AA ym. A systematic review on risk factors in developing a first-time Venous Leg Ulcer. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:1241-1248 «PMID: 30422345»PubMed
37. Shami SK, Shields DA, Farrah J ym. Peripheral nerve function in chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Surg 1993;7:195-200 «PMID: 8462710»PubMed
38. Reinhardt F, Wetzel T, Vetten S ym. Peripheral neuropathy in chronic venous insufficiency. Muscle Nerve 2000;23:883-7 «PMID: 10842263»PubMed
39. Guest M, Parmar JH, Bunker C, Rowe A, Davies AH. Confirmation of Peripheral Neuropathy in Patients with Venous Ulceration Through Immunohistochemistry. Int J Angiol 2004;13:176-81
40. Newland MR, Patel AR, Prieto L ym. Neuropathy and gait disturbances in patients with venous disease: a pilot study. Arch Dermatol 2009;145:485-6 «PMID: 19380677»PubMed
41. Yim E, Vivas A, Maderal A ym. Neuropathy and ankle mobility abnormalities in patients with chronic venous disease. JAMA Dermatol 2014;150:385-9 «PMID: 24196260»PubMed
42. Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. The influence of obesity on chronic venous disease. Vasc Endovascular Surg 2002;36:271-6 «PMID: 15599477»PubMed
43. Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 «PMID: 19497512»PubMed
44. Davies HO, Popplewell M, Singhal R ym. Obesity and lower limb venous disease - The epidemic of phlebesity. Phlebology 2017;32:227-233 «PMID: 27178403»PubMed
45. Padberg F Jr, Cerveira JJ, Lal BK ym. Does severe venous insufficiency have a different etiology in the morbidly obese? Is it venous? J Vasc Surg 2003;37:79-85 «PMID: 12514581»PubMed
46. Deol ZK, Lakhanpal S, Franzon G ym. Effect of obesity on chronic venous insufficiency treatment outcomes. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:617-628.e1 «PMID: 32335333»PubMed
47. Sugerman H, Windsor A, Bessos M ym. Intra-abdominal pressure, sagittal abdominal diameter and obesity comorbidity. J Intern Med 1997;241:71-9 «PMID: 9042096»PubMed
48. Kröger K, Ose C, Rudofsky G ym. Peripheral veins: influence of gender, body mass index, age and varicose veins on cross-sectional area. Vasc Med 2003;8:249-55 «PMID: 15125485»PubMed
49. Arfvidsson B, Eklof B, Balfour J. Iliofemoral venous pressure correlates with intraabdominal pressure in morbidly obese patients. Vasc Endovascular Surg 2005;39:505-9 «PMID: 16382272»PubMed
50. Willenberg T, Schumacher A, Amann-Vesti B ym. Impact of obesity on venous hemodynamics of the lower limbs. J Vasc Surg 2010;52:664-8 «PMID: 20576394»PubMed
51. Keiler J, Seidel R, Wree A. The femoral vein diameter and its correlation with sex, age and body mass index - An anatomical parameter with clinical relevance. Phlebology 2019;34:58-69 «PMID: 29699449»PubMed
52. Allison MA, Cushman M, Callas PW ym. Adipokines are associated with lower extremity venous disease: the San Diego population study. J Thromb Haemost 2010;8:1912-8 «PMID: 20546124»PubMed
53. Meulendijks AM, Franssen WMA, Schoonhoven L ym. A scoping review on Chronic Venous Disease and the development of a Venous Leg Ulcer: The role of obesity and mobility. J Tissue Viability 2020;29:190-196 «PMID: 31668667»PubMed
54. Mehrara BJ, Greene AK. Lymphedema and obesity: is there a link? Plast Reconstr Surg 2014;134:154e-160e «PMID: 25028830»PubMed
55. Yamakawa K, Tsai CK, Haig AJ ym. Relationship between ambulation and obesity in older persons with and without low back pain. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:137-43 «PMID: 14557828»PubMed
56. Lai PP, Leung AK, Li AN ym. Three-dimensional gait analysis of obese adults. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008;23 Suppl 1:S2-6 «PMID: 18374462»PubMed
57. van Rij AM, De Alwis CS, Jiang P ym. Obesity and impaired venous function. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:739-44 «PMID: 18313335»PubMed
58. Belczak CE, de Godoy JM, Belzack SQ ym. Obesity and worsening of chronic venous disease and joint mobility. Phlebology 2014;29:500-4 «PMID: 23761879»PubMed
59. Ko S, Stenholm S, Ferrucci L. Characteristic gait patterns in older adults with obesity--results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Biomech 2010;43:1104-10 «PMID: 20080238»PubMed
60. Butterworth PA, Urquhart DM, Landorf KB ym. Foot posture, range of motion and plantar pressure characteristics in obese and non-obese individuals. Gait Posture 2015;41:465-9 «PMID: 25482032»PubMed
61. Zhu J, Zhang L, Chen Y ym. Increased calf and plantar muscle fibrotic contents in obese subjects may cause ankle instability. Biosci Rep 2016;36: «PMID: 27380952»PubMed
62. Jeong Y, Heo S, Lee G ym. Pre-obesity and obesity impacts on passive joint range of motion. Ergonomics 2018;61:1223-1231 «PMID: 29775425»PubMed
63. Moffatt CJ. Perspectives on concordance in leg ulcer management. J Wound Care 2004;13:243-8 «PMID: 15214144»PubMed
64. Van Hecke A, Grypdonck M, Defloor T. A review of why patients with leg ulcers do not adhere to treatment. J Clin Nurs 2009;18:337-49 «PMID: 19191982»PubMed
65. Gohel MS, Heatley F, Liu X ym. A Randomized Trial of Early Endovenous Ablation in Venous Ulceration. N Engl J Med 2018;378:2105-2114 «PMID: 29688123»PubMed
66. Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 «PMID: 9933194»PubMed
67. Bradbury A, Evans CJ, Allan P ym. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg 2000;32:921-31 «PMID: 11054224»PubMed
68. Chiesa R, Marone EM, Limoni C ym. Chronic venous disorders: correlation between visible signs, symptoms, and presence of functional disease. J Vasc Surg 2007;46:322-30 «PMID: 17600668»PubMed
69. Green J, Jester R, McKinley R ym. The impact of chronic venous leg ulcers: a systematic review. J Wound Care 2014;23:601-12 «PMID: 25492276»PubMed
70. Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and management of venous leg ulcers. BMJ 2018;362:k3115 «PMID: 30108047»PubMed
71. Leren L, Johansen E, Eide H ym. Pain in persons with chronic venous leg ulcers: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2020;17:466-484 «PMID: 31898398»PubMed
72. McAree BJ, Berridge DC. Investigation of the patient with a venous ulcer. Phlebology 2010;25 Suppl 1:20-7 «PMID: 20870816»PubMed
73. Gillespie DL, Writing Group III of the Pacific Vascular Symposium 6., Kistner B ym. Venous ulcer diagnosis, treatment, and prevention of recurrences. J Vasc Surg 2010;52:8S-14S «PMID: 20678885»PubMed
74. Mortimer PS, Levick JR. Chronic peripheral oedema: the critical role of the lymphatic system. Clin Med (Lond) 2004;4:448-53 «PMID: 15536876»PubMed
75. Bunke N, Brown K, Bergan J. Phlebolymphemeda: usually unrecognized, often poorly treated. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:65-8 «PMID: 19767404»PubMed
76. Bull RH, Gane JN, Evans JE ym. Abnormal lymph drainage in patients with chronic venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1993;28:585-90 «PMID: 8463459»PubMed
77. Franzeck UK, Haselbach P, Speiser D ym. Microangiopathy of cutaneous blood and lymphatic capillaries in chronic venous insufficiency (CVI). Yale J Biol Med 1993;66:37-46 «PMID: 8256463»PubMed
78. Eliska O, Eliskova M. Morphology of lymphatics in human venous crural ulcers with lipodermatosclerosis. Lymphology 2001;34:111-23 «PMID: 11549123»PubMed
79. Suzuki M, Unno N, Yamamoto N ym. Impaired lymphatic function recovered after great saphenous vein stripping in patients with varicose vein: venodynamic and lymphodynamic results. J Vasc Surg 2009;50:1085-91 «PMID: 19632804»PubMed
80. Fernandez AP, Miteva M, Roberts B ym. Histopathologic analysis of dermal lymphatic alterations in chronic venous insufficiency ulcers using D2-40. J Am Acad Dermatol 2011;64:1123.e1-12 «PMID: 21571172»PubMed
81. Rasmussen JC, Aldrich MB, Tan IC ym. Lymphatic transport in patients with chronic venous insufficiency and venous leg ulcers following sequential pneumatic compression. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2016;4:9-17 «PMID: 26946890»PubMed
82. Lee BBB. Phlebolymphedema is the ultimate comorbidity/outcome of lymphedema. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:731 «PMID: 31421840»PubMed
83. Son A, O'Donnell TF Jr, Izhakoff J ym. Lymphedema-associated comorbidities and treatment gap. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2019;7:724-730 «PMID: 31248833»PubMed
84. Dean SM, Valenti E, Hock K ym. The clinical characteristics of lower extremity lymphedema in 440 patients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:851-859 «PMID: 31992537»PubMed
85. Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification (CEAP): gold standard and limits. Phlebology 2012;27 Suppl 1:114-8 «PMID: 22312077»PubMed
86. Gorman WP, Davis KR, Donnelly R. ABC of arterial and venous disease. Swollen lower limb-1: general assessment and deep vein thrombosis. BMJ 2000;320:1453-6 «PMID: 10827054»PubMed
87. Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis/erysipelas of the lower leg: a series with community follow-up. Br J Dermatol 2006;155:947-50 «PMID: 17034523»PubMed
88. Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of leg edema in immobile patients. Circ J 2014;78:1733-9 «PMID: 24790031»PubMed
89. Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003;37:827-33 «PMID: 12663984»PubMed
90. Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution and prevalence of reflux in the superficial and deep venous system in the general population--results from the Bonn Vein Study, Germany. J Vasc Surg 2008;48:680-7 «PMID: 18586443»PubMed
91. Suehiro K, Morikage N, Yamashita O ym. Risk Factors in Patients with Venous Stasis-Related Skin Lesions without Major Abnormalities on Duplex Ultrasonography. Ann Vasc Dis 2016;9:201-204 «PMID: 27738462»PubMed
92. Saarinen J. Laskimoperäinen turvotus. Duodecim 2013;129:1833-8
93. Moloney MC, Lyons GM, Egan M ym. Does size matter? The impact of calf muscle volume on venous return in patients with venous leg ulcers. Phlebology 2007;22:65-9 «PMID: 18268852»PubMed
94. van den Boezem PB, Klem TM, le Cocq d'Armandville E ym. The management of superficial venous incompetence. BMJ 2011;343:d4489 «PMID: 21816743»PubMed
95. Nelzén O. Fifty percent reduction in venous ulcer prevalence is achievable - Swedish experience. J Vasc Surg 2010;52:39S-44S «PMID: 21069938»PubMed
96. Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Berridge D, Bradbury AW ym. Recommendations for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency (including varicose veins). Phlebology 2011;26:91-3 «PMID: 21471582»PubMed
97. Masuda E, Ozsvath K, Vossler J ym. The 2020 appropriate use criteria for chronic lower extremity venous disease of the American Venous Forum, the Society for Vascular Surgery, the American Vein and Lymphatic Society, and the Society of Interventional Radiology. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:505-525.e4 «PMID: 32139328»PubMed
98. Neglén P, Raju S. A rational approach to detection of significant reflux with duplex Doppler scanning and air plethysmography. J Vasc Surg 1993;17:590-5 «PMID: 8445757»PubMed
99. Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A ym. Deep axial reflux, an important contributor to skin changes or ulcer in chronic venous disease. J Vasc Surg 2003;38:1336-41 «PMID: 14681638»PubMed
100. Neglén P, III JFE, Olivier J, Raju S. Hemodynamic and clinical impact of ultrasound-derived venous reflux parameters. J Vasc Surg 2004;40:303-10
101. Montminy ML, Jayaraj A, Raju S. A systematic review of the efficacy and limitations of venous intervention in stasis ulceration. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2018;6:376-398.e1 «PMID: 29452957»PubMed
102. Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1854-9 «PMID: 15183623»PubMed
103. De Maeseneer M. The endovenous revolution. Br J Surg 2011;98:1037-8 «PMID: 21725956»PubMed