Ydinkysymys 10: Miten arvioidaan sitä, kuinka työn tekeminen tukee sairaudesta toipumista?

Sairauspoissaolon tarvetta ja kestoa arvioitaessa lääkärin tulee informoida potilasta työnteon mahdollisesta toipumista edistävästä vaikutuksesta. Lääkärin tulee keskustella potilaan kanssa siitä, millainen kuormitus työssä ja vapaa-ajalla on haitallista ja millainen suotavaa.

Viimeistään sairauspoissaolon pitkittyessä tulee yksilöllisen harkinnan mukaan arvioida ja mahdollisuuksien mukaan suositella työhön paluuta tukevien kuntouttavien ja työhön kohdistuvien toimien mahdollisuutta. Tähän paras asiantuntemus on työterveyshuollossa.

• Suomalaisen kohorttitutkimuksen «Kivimäki M, Forma P, Wikström J ym. Sickness absence as a risk marker of future disability pension: the 10-town study. J Epidemiol Community Health 2004;58:710-1 »1 mukaan pitkät sairauspoissaolot ennakoivat työkykyongelmia ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä erityisesti silloin, kun ne aiheutuivat mielenterveyden tai tuki- ja liikuntaelimistön sairauksista. Sairauseläkkeelle alle 55 vuoden iässä jäämisen riski pitkien sairauspoissaolojen kohdalla mielenterveyteen liittyvistä syistä oli 15,1 (95 % luottamusväli 10,6–21,4) ja tuki- ja liikuntaelimistön vaivoihin liittyvistä syistä 19,4 (95 % luottamusväli 12,2–30,6) verrattuna asuinpaikan mukaan kaltaistettuihin henkilöihin, joilla ei ollut sairauspoissaoloja.
• Norjalaisessa laadullisessa tutkimuksessa «Nilsen S, Malterud K, Werner EL ym. GPs' negotiation strategies regarding sick leave for subjective health complaints. Scand J Prim Health Care 2015;33:40-6 »2 selvitettiin fokusryhmähaastattelujen avulla 48 yleislääkärin strategioita heidän arvioidessaan sairauspoissaolojen tarvetta erityisesti silloin, kun potilas kärsi subjektiivisista terveysongelmista. Yleinen strategia oli kaksiosainen. Ensimmäisessä vaiheessa rakennettiin liittoutumaa potilaan kanssa yhtymällä potilaan näkemykseen sairauspoissaolon tarpeesta ja samalla selvittämällä potilaan näkökulmia asiaan. Tämä muodosti pohjan toiselle vaiheelle, jonka tavoitteena oli motivoida potilasta nopeaan työhön paluuseen osoittamalla hänelle työnteon myönteisiä vaikutuksia, vetoamalla lainsäädännöllisiin ja moraalisiin näkökulmiin ja varoittamalla pitkien sairauspoissaolojen haitoista. Tutkimusasetelma ei kuitenkaan tuottanut tietoa strategian vaikuttavuudesta.

Esimerkkejä pyrkimisestä työnteon jatkamiseen ja työhön paluuseen

• Akuutissa alaselkäkivussa ja iskiaksessa (alle 6 viikkoa) vuodelepo ei ole vaikuttava hoitomuoto, ja sitä kehotetaan välttämään «Ohje pysytellä aktiivisena ilmeisesti johtaa nopeampaan työkyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta.»B. Potilasta rohkaistaan jatkamaan tavanomaisia päivittäisiä toimiaan tai palaamaan niihin mahdollisimman pian. Potilas voi jatkaa normaaleja toimiaan lievästä tai kohtalaisesta selkäkivusta huolimatta, eikä kevyehkön työn jatkamiselle yleensä ole estettä «Ohje pysytellä aktiivisena ilmeisesti johtaa nopeampaan työkyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta.»B. Lyhyt sairauspoissaolo yleensä riittää, jos sairauspoissaoloa ylipäätään tarvitaan. Yhdessä potilaan kanssa hoidon tavoitteeksi asetetaan nopea paluu takaisin työhön. Käypä hoito -suositus Alaselkäkipu «Alaselkäkipu»1, «Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. 5.5.2017. www.kaypahoito.fi/ (siteerattu 4.10.2018)»3. Lyhyellä tarkoitetaan tässä muutaman päivän poissaoloa.
• Subakuutissa alaselkäkivussa (6–12 viikkoa) tulee aloittaa aktiivinen kuntoutus Käypä hoito -suositus Alaselkäkipu «Alaselkäkipu»1, «Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. 5.5.2017. www.kaypahoito.fi/ (siteerattu 4.10.2018)»3. Tällöin lääkärin ja fysioterapeutin toteuttama potilaan ohjaus ja opetus (mini-interventio) ovat tärkeitä «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B. Työpaikan työympäristöön ja työvälineisiin kohdistuvilla toimilla ja työntekijän kuntoutuksella voidaan ilmeisesti lyhentää sairauspoissaolojen kestoa ja vähentää niiden määrää «Työpaikalla tehtävillä toimenpiteillä voidaan ilmeisesti vähentää pitkittyneen alaselkäkivun aiheuttamaa työstä poissaoloa jonkin verran tehokkaammin kuin tavanomaisella hoidolla.»B. Jos työkyvyttömyys pitkittyy, hoitotavoitteeksi voidaan asettaa paluu 4 viikon kuluessa työhön tai muutettuun työhön «Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. 5.5.2017. www.kaypahoito.fi/ (siteerattu 4.10.2018)»3 Käypä hoito -suositus Alaselkäkipu «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi20001»1, «Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. 5.5.2017. www.kaypahoito.fi/ (siteerattu 4.10.2018)»3. Moniammatillinen kuntoutus nopeuttaa selkäkipupotilaan työhön palaamista, lyhentää sairauspoissaoloja ja lievittää koettua haittaa «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B. Työpaikkainterventioon (työpaikkakäynti, -järjestelyt) yhdistetty terapeuttinen harjoittelu saattaa vähentää sairauspoissaoloja «Subakuutissa alaselkäkivussa työpaikkainterventioon yhdistetty terapeuttinen harjoittelu saattaa vähentää sairauspoissaoloja.»C. Harjoittelulla voidaan myös vähentää selkäkivun uusiutumista «Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials. Am J Epidemiol 2018;187(5):1093-1101 »12, «de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, ym. Prevention strategies to reduce future impact of low back pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2021;55(9):468-476 »13, «Huang R, Ning J, Chuter VH, ym. Exercise alone and exercise combined with education both prevent episodes of low back pain and related absenteeism: systematic review and network meta-analysis of rando»14, «Steffens D, Maher CG, Pereira LS, ym. Prevention of Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2016;176(2):199-208 »15. Tapauskohtaisen harkinnan mukaan voidaan toteuttaa työterveyshuollon tai perusterveydenhuollon työryhmän jäsenen käynti työpaikalla ja työhön kohdistettuja toimenpiteitä, ja työhön tehtävät muutokset helpottanevat alaselkäpotilaan työhön paluuta sairauspoissaolon jälkeen «Työpaikalla tehtävillä toimenpiteillä voidaan ilmeisesti vähentää pitkittyneen alaselkäkivun aiheuttamaa työstä poissaoloa jonkin verran tehokkaammin kuin tavanomaisella hoidolla.»B.
• Kroonisessa alaselkäkivussa (yli 12 viikkoa) fyysistä kuntoa ja suorituskykyä parantava terapeuttinen harjoittelu vähentää jonkin verran sairauspoissaolojen määrää ja kestoa «Kroonisessa alaselkäkivussa fyysistä kuntoa ja suorituskykyä parantava terapeuttinen harjoittelu ilmeisesti hieman vähentää sairauspoissaolojen määrää ja kestoa.»B. Myös moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää työhön osallistumista ja työtoimintaa ja parantaa elämän laatua «Moniammatillinen kuntoutus ei ilmeisesti saa aikaan kliinisesti merkittävää hyötyä pitkittyneen alaselkäkivun lievittämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»B.
• Niskakivussa kipua mahdollisesti provosoiviin kuormitustekijöihin kannattaa puuttua jo akuutissa vaiheessa, mutta tavanomaisten toimien jatkamista suositellaan kivusta huolimatta. Käypä hoito -suositus Niskakipu (aikuiset) «Niskakipu (aikuiset)»2, «Niskakipu (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työry»4. Parantamalla ergonomiaa (työasennot, tauotus, työvälineet ja työskentelytavat) voidaan ehkä vähentää niskakipua ja siitä aiheutuvaa haittaa «Ergonomiset toimenpiteet saattavat olla vaikuttavia niskakivun hoidossa, mutta vakuuttavaa tutkimusnäyttöä tästä ei ole.»D. Sairausloman tarvetta harkitaan tapauskohtaisesti toimintakyvyn ja työn kuormittavuuden mukaan. Ennen mahdollista sairauslomaa selvitetään, voiko potilas jatkaa työssään työjärjestelyin. Jos sairauslomaa tarvitaan, yleensä 1–3 päivää riittää. Yli viikon sairausloma on harvoin tarpeen. Sitä tarvitaan lähinnä haittaavissa säteilykipuoireissa. Jos työkyvyttömyys jatkuu yli 2 viikkoa, selvitetään, onko potilaalla mahdollisuutta osa-aikatyöhön esimerkiksi osasairauspäivärahan turvin. Käypä hoito -suositus Niskakipu (aikuiset) «Niskakipu (aikuiset)»2, «Niskakipu (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työry»4.
• Depressioon sairastuneista valtaosa voi jatkaa työelämässä ilman pitkiä sairauspoissaoloja. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»3, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 06.07.2016. Saatavilla interneti»5. Sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat toimintakyky, työn vaatimukset ja työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin tai työjärjestelyihin. Lievässä depressiossa sairauspoissaolo ei yleensä ole tarpeen. Keskivaikeassa depressiossa jäljellä olevan toimintakyvyn riittävyys riippuu työn vaatimuksista ja mahdollisuuksista työssä jatkamista tukeviin työjärjestelyihin. Vaikeassa ja psykoottisessa depressiossa jäljellä oleva toimintakyky ei yleensä riitä minkään työn vaatimuksiin.
  • Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on punnittava mahdollisia hyötyjä ja haittoja potilaan kannalta:
    • 1) Edellyttääkö toipuminen tai pahentuuko sairaus ilman sairauspoissaoloa?
    • 2) Haittaisivatko päivärytmin menetys ja mielekkään toiminnan puute toipumista?
    • 3) Lisääntyisikö päihteiden käyttö?
    • 4) Vahvistuisiko mahdollinen syrjäytymiskehitys?
    • Ellei jäljellä oleva toimintakyky yllä nykyisen työn vaatimuksiin eikä tilapäisiinkään tukitoimiin tai työjärjestelyihin ole mahdollisuutta, sairauspoissaolo on aiheellinen.
• Jos depressiopotilas tarvitsee sairauspoissaoloa, tarvitsee hän myös aktiivista hoitoa ja seurantaa. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»3, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 06.07.2016. Saatavilla interneti»5. Sairauspoissaolon aikana on luotava suunnitelma työhön paluusta ja huolehdittava asianmukaisesta hoidosta. Jos sairauspoissaoloa tarvitaan, ensimmäisen poissaolon on usein tarpeen kestää 2–4 viikkoa, jona aikana on mahdollista saavuttaa vastetta lääkehoitoon. Joskus kuitenkin työkykyyn keskeisesti vaikuttavat oireet voivat lievittyä nopeamminkin.
• Cochrane-katsauksessa «Nieuwenhuijsen K, Faber B, Verbeek JH ym. Interventions to improve return to work in depressed people. Cochrane Database Syst Rev 2014;(12):CD006237 »10 selvitettiin interventioita, joilla pyrittiin vähentämään työkyvyttömyyttä depressiopotilailla. Katsauksen päätulokset olivat:
• Työhön kohdistuvien interventioiden yhdistäminen kliiniseen hoitoon ilmeisesti vähentää sairauspoissaolopäivien määrää depressiota sairastavilla ja runsaasti masennusoireita omaavilla potilailla «Work-directed interventions added to clinical interventions may reduce sickness absence due to major depression or a high level of depressive symptoms.»B.
  • Vastaavasti puhelimitse tai verkon kautta toteutettu kognitiivis-behavioraalinen hoito ilmeisesti vähentää sairauspoissaolopäiviä verrattuna tavanomaiseen perusterveydenhuollon tai työterveyshuollon hoitoon «Telephone or online cognitive behavioural therapy may be more effective in reducing sick leave due to major depression or a high level of depressive symptoms than usual primary or occupational care.»B.
  • Samoin järjestelmällinen puhelimitse toteutettu case management ohjelma ilmeisesti vähentää sairauspoissaolopäiviä «A structured telephone outreach and care management program may be more effective in reducing sickness absence due to major depression or a high level of depressive symptoms than usual care.»B. Tuloksia tulee kuitenkin soveltaa varoen suomalaiseen työterveyshuollon ja työelämän järjestelmään.
  • Myös valvottu voimaharjoittelu saattaa rentoutumisharjoituksiin verrattuna vähentää sairauspoissaolopäiviä «Supervised strength exercise may reduce sickness absence due to major depression or a high level of depressive symptoms compared to relaxation.»C.
• Katsauksen tuloksia tulee varoen soveltaa suomalaiseen työterveyshuolto- ja työelämäjärjestelmään.
• Terveydenhuollon ja työnantajien yhteistyössä toteuttamat työhön paluuta tukevat ohjelmat eivät näytä nopeuttavan työhön paluuta tai vähentävän sairauspoissaoloja tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien tai mielenterveyden häiriöiden vuoksi työstä poissaolevilla potilailla «Offering return-to-work coordination programmes for workers on sick leave for at least four weeks seems to result in no benefits when compared to usual practice.»C.
  • Tämä perustuu Cochrane-katsaukseen «Vogel N, Schandelmaier S, Zumbrunn T ym. Return-to-work coordination programmes for improving return to work in workers on sick leave. Cochrane Database Syst Rev 2017;(3):CD011618 »6, jonka tuloksia tulee kuitenkin varoen soveltaa suomalaiseen työterveyshuolto- ja työelämäjärjestelmään. Lisäksi on huomattava, että katsaukseen ei lainkaan otettu mukaan työantajasta lähtöisin olevia ohjelmia.
• Työpaikalla toteutetut interventiot sen sijaan ilmeisesti nopeuttavat palaamista työhön sairauspoissaolon jälkeen ja vähentävät sairauspoissaolopäivien määrää tuki- ja liikuntaelimistön ja mielenterveyden sairauksissa «Workplace interventions reduce time until first return to work and decrease the cumulative duration of sickness absence in workers with musculoskeletal or mental health problems.»B. Cochrane-katsauksessa «van Vilsteren M, van Oostrom SH, de Vet HC ym. Workplace interventions to prevent work disability in workers on sick leave. Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):CD006955 »11 selvitettiin työpaikalla tapahtuvien interventioiden vaikutusta työhön paluuseen tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa (8 tutkimusta), mielenterveyden häiriöissä (5 tutkimusta) ja syövässä (1 tutkimus). Työpaikalla toteutetut interventiot lyhensivät aikaa ensimmäiseen työhön paluuseen sairauspoissaolon jälkeen (HR 1,55; 95 % luottamusväli 1,20–2,01) ja vähensivät sairauspoissaolopäivien määrää (-33 päivää; 95 % luottamusväli -50 – -17 päivää). Ne eivät kuitenkaan merkitsevästi nopeuttaneet pysyvää paluuta työhön (HR 1,07; 95 % luottamusväli 0,72–1,57). Tuloksia tulee soveltaa varoen suomalaiseen työterveydenhuollon ja työelämän järjestelmään.
• Intensiivinen työtehtävien mukaan muotoiltu fyysinen kuntoutus voi vuoden seurannassa vähentää subakuutista ja kroonisesta selkäkivusta kärsivien henkilöiden sairauspoissaoloja «The effectiveness of physical conditioning as part of a return to work strategy in reducing sick leave for workers with back pain, compared to usual care or exercise therapy, remains uncertain.»C. Vaikutus on kuitenkin vähäinen.
  • Tämä perustuu Cochrane-katsaukseen «Schaafsma FG, Whelan K, van der Beek AJ ym. Physical conditioning as part of a return to work strategy to reduce sickness absence for workers with back pain. Cochrane Database Syst Rev 2013;(8):CD0018»7, jonka tuloksia tulee varoen soveltaa suomalaiseen työterveyshuolto- ja työelämäjärjestelmään.
• Sopeutumishäiriöstä kärsivillä henkilöillä ongelmanratkaisuun keskittyvät terapiat näyttävät lisäävän paluuta osa-aikaiseen työhön «In patients with adjustment disorders, problem solving therapy (PST) may enhance partial return to work but not full return to work at one-year follow-up.»C, mutta käyttäytymisterapiasta (KBT) ei ilmeisesti ole hyötyä työhön palaamisessa «Cognitive behavioural therapy (CBT) seems not to reduce time to partial or full return to work in patients with acute or chronic adjustment disorders.»B.
  • Näyttö paluusta kokoaikaiseen työhön on puutteellista «Arends I, Bruinvels DJ, Rebergen DS ym. Interventions to facilitate return to work in adults with adjustment disorders. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD006389 »8, eivätkä Cochrane-katsauksen tulokset ole välttämättä suoraan sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään ja työelämään.
• Suomalaisen tapaustutkimuksen «Kerätär R, Taanila A, Härkäpää K, Ala-Mursula L. Sairauslähtöisestä työ- ja toimintakyvyn arvioinnista monialaiseen arviointimalliin. Duodecim 2014;130:495-502»9 mukaan sairauksiin keskittyvällä työkyvyn arvioinnilla voidaan hukata oleellisia työ- ja toimintakyvyn kohentamisen mahdollisuuksia. Työkyvyn arvioinnin ja työkyvyn edistämisen tieteelliset lähtökohdat poikkeavat merkittävästi toisistaan. Monialaisella työ- ja toimintakyvyn arviointimallilla voidaan tukea pitkittyneiden ja monimuotoisten toimintakykyheikkouksien selvittämisen ja jatkotoimien osuvuutta. Työ- ja toimintakyvyn monialainen arvio tarkoittaa prosessia, jossa asiakkaan omat tulkinnat ja merkitykset peilataan esitietoihin ja dokumentteihin eri tahojen asiakkuuksista, osallisuuksista ja selviytymisistä eri tilanteissa, esimerkiksi arkitoiminnoissa, koulussa ja työssä. Lääkärin omat havainnot ovat osa kokonaisuutta, josta tulkintaa tehdään.