Puheterapeutin rooli autismikirjon henkilön kuntoutuksessa

Tausta

Puheterapeutti (filosofian maisteri, logopedia) on laillistettu terveydenhuollon ammattilainen. Puheterapeutit voivat kohdata autismikirjon henkilöitä esimerkiksi perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa sekä ammatinharjoittajina ja kuntoutusalan yrityksissä.

Kommunikaation ja kielen vaikeudet, kuten puheen tai muun kommunikointikeinon puuttuminen, kielen käytön vaikeudet ja kielen ymmärtämisen haasteet, kuuluvat autismikirjon lapsen vaativiin ja keskeisiin kuntoutettaviin osa-alueisiin. Puheterapia (johon sisältyy lähi-ihmisten ohjaus) on keskeinen autismikirjon lapsen kuntoutusmuoto «Denne LD, Hastings RP, Hughes CJ. Common approaches to intervention for the support and education of children with autism in the UK: an internet-based parent survey. Int J Dev Disabil 2017;64:105-112 »1, «Salomone E, Beranová Š, Bonnet-Brilhault F ym. Use of early intervention for young children with autism spectrum disorder across Europe. Autism 2016;20:233-49 »2, «Volden J, Duku E, Shepherd C ym. Service utilization in a sample of preschool children with autism spectrum disorder: A Canadian snapshot. Paediatr Child Health 2015;20:e43-7 »3. Puheterapian ja ohjauksen tavoitteena on kehittää autismikirjon lapsen tai aikuisen vuorovaikutus-, kommunikaatio- ja/tai kielellistä kykyä kotona, päivähoidossa, koulussa ja/tai muissa arjen tilanteissa. Puheterapian aloittaminen ei vaadi autismikirjon lapselta mitään edeltäviä kommunikaatiotaitoja tai kykyä tulla kontaktiin, vaan näiden taitojen kehittäminen voi olla terapian tavoite. Puheterapian tavoitteet ja käytettävät menetelmät suunnitellaan yhteistyössä perheen kanssa. Suunnitteluun osallistuu mahdollisuuksien mukaan myös autismikirjon henkilö itse.

Lähipiirin ohjaus on keskeinen osa erityisesti autismikirjon lapsen puheterapiaa. Mahdollisuuksien mukaan lähi-ihmiset osallistuvat aina myös yksilöpuheterapiakerroille. Puheterapeutti ohjaa lähipiiriä toimimaan arjen tilanteissa siten, että autismikirjon henkilön vahvuudet saadaan käyttöön ja kommunikaation ja/tai kielen vaikeuksien vaikutus toimintakykyyn jää mahdollisimman pieneksi. Lisäksi autismikirjon henkilön puheterapiakuntoutuksessa tuetaan kaksi- tai monikielisyyden kehittymistä lapsen lähiympäristössä käytettävien kielten mukaisesti «Drysdale H, van der Meer L, Kagohara D. Children with autism spectrum disorder from bilingual families: A systematic review. Review Journal of Autism and Developmental Disorders 2015;2:26-38 »4, «Siyambalapitiya S, Paynter J, Nair VKK ym. Longitudinal Social and Communication Outcomes in Children with Autism Raised in Bi/Multilingual Environments. J Autism Dev Disord 2022;52:339-348 »5. Autismikirjon lapsen puheterapiajakson aikana keskeisiä ovat myös puheterapeutin ohjaamat arkeen nivotut lähiyhteisön toteuttamat kuntoutukselliset harjoitukset. Autismikirjon henkilön puheterapia on kokonaisvaltaista, ja toiminnassa hyödynnetään puheen lisäksi laaja-alaista visuaalista tukea (esim. esineet, kuvat ja kuvaavat eleet).

Autismikirjon henkilön puheterapiassa hyödynnetään monipuolisesti erilaisia kuntoutusmenetelmiä ja niiden yhdistelmiä (ks. myös «Hsieh MY, Lynch G, Madison C. Intervention Techniques Used With Autism Spectrum Disorder by Speech-Language Pathologists in the United States and Taiwan: A Descriptive Analysis of Practice in Clinical»6, «Gillon G, Hyter Y, Fernandes FD ym. International Survey of Speech-Language Pathologists' Practices in Working with Children with Autism Spectrum Disorder. Folia Phoniatr Logop 2017;69:8-19 »7) yksilöllisen suunnitelman mukaisesti. Suomalaisessa kuntoutusjärjestelmässä on tavallista yhdistää monenlaisia kuntoutusviitekehyksiä ja puheterapia pohjaa harvoin vain tietyn kuntoutusmenetelmän toteuttamiseen. Keskeistä on myös tyypillisen kommunikaation, vuorovaikutuksen ja kielen kehityksen tunteminen, jolloin lasta voidaan ohjata tavoitteellisesti kehityksessä eteenpäin vaihe vaiheelta.

Kuntoutuksen ajoitus

Nykytutkimus osoittaa, että varhaiskuntoutuksella voidaan vaikuttaa autismikirjon lapsen kommunikaatiotaitojen kehittymiseen (ks. esim. «Hampton LH, Kaiser AP. Intervention effects on spoken-language outcomes for children with autism: a systematic review and meta-analysis. Journal of Intellectual Disability Research 2022;60:444-463»8). Puheterapeutti saattaa olla ensimmäinen terveydenhuollon ammattihenkilö, joka tapaa lapsen, jonka kommunikaation kehityksestä perhe tai päiväkoti on huolissaan (ks. «Yliherva A, Rantala L, Ebeling H, Gissler M, Parviainen T, Tani P, Moilanen I. Autismikirjon häiriön varhainen tunnistaminen ja diagnosointi Suomessa – perheiden näkemys. Duodecim 2018;134:2047-2054»9). Mikäli lapsella epäillään autismikirjon häiriötä, varhaiskuntoutus tulisi aloittaa jo perusterveydenhuollossa heti epäilyn herätessä ennen diagnostisia tutkimuksia ja diagnoosin asettamista. Varhaiskuntoutus ja siihen liittyvä lähiympäristön ohjaus sisältävät myös puhetta tukevien ja korvaavien kommunikaatiomenetelmien, AAC-keinojen, käyttöön ottamisen. Varhaiskuntoutusta toteuttaa useimmiten perusterveydenhuollon puheterapeutti (tai sitä toteutetaan ostopalveluna). Eri osa-alueiden kuntoutus ei kuitenkaan rajoitu ainoastaan varhaiskuntoutukseen, vaan tuki taitojen kehittämiseksi on usein tarpeen myös varhaisvaiheiden jälkeen.

Autismikirjon henkilön puheterapeuttiseen kuntoutukseen kuuluvat erityisesti seuraavat osa-alueet:

Puhetta tukevien ja korvaavien kommunikointimenetelmien (AAC-keinot) käyttö

Puheterapiassa AAC-keinojen käyttö ja lähi-ihmisten ohjaaminen niiden käytössä aloitetaan välittömästi, kun kommunikaation havaitaan olevan viiveistä. Varhainen AAC-keinojen käytön aloittaminen on erityisen tärkeää heikosti kontaktia ottavien tai heikosti kontaktissa olevien puhumattomien autismikirjon lasten kohdalla. AAC-keinoilla (kuten esineet, kuvat ja/tai äänipainikkeet) tuetaan muun muassa aikuisen ja autismikirjon lapsen välistä kontaktia, toiseen ihmiseen ja puheeseen suuntautumista, vuorovaikutuksen kehittymistä, puheen ymmärtämistä, lapsen ohjautumista toiminnassa ja siirtymätilanteissa sekä ajattelun ja ympäristön jäsentymistä. AAC-keinojen käytön aloittamiseen ei tarvita erityisiä valmiuksia, niin sanottuja pohjataitoja (ks. myös «Launonen K, Neuvonen K, Savolainen I. Puhetta tukeva viestintä arjen kuntoutuksessa. Teoksessa S. Kunnari & M. Laasonen (toim.) Lasten kielelliset vaikeudet. Haasteiden tunnistaminen ja kuntoutus 2022»10). Perhettä ja muita lähi-ihmisiä ohjataan AAC-keinojen käyttämisessä arkisten yhteisten toimintojen yhteydessä osana luonnollista kielenkäyttöä.

Tarvittaessa autismikirjon lapsen puheterapiassa kuvien käytön opettelussa voidaan hyödyntää esimerkiksi PECS-menetelmää (Picture Exchange Communication System «Frost L, Bondy A. The Picture Exchange Communication System Training Manual, 2nd edition. 2002. Pyramid Educational Consultants, Inc.»11; ks. tarkemmin lisätietoaineisto autismikirjoon liittyvistä AAC-keinoista «Puhetta tukevat ja korvaavat kommunikaatiokeinot (AAC) autismikirjon henkilöillä»1). Tällöin lapselle opetetaan systemaattisesti merkin (esim. esine tai kuva) ja kommunikatiivisen toiminnan välistä yhteyttä. PECS-menetelmän alkuvaiheessa lapsi oppii vaikuttamaan kuvan avulla toiseen ihmiseen, eli antamalla kuvakortin hän saa toiselta ihmiseltä haluamansa asian tai esineen. Erityisen hyödyllistä PECS-menetelmässä on kommunikointialoitteiden tukeminen (pyynnön kohdistaminen toiselle ihmiselle), mikä on erityisen haasteellista autismikirjon henkilöille. Noin 30 prosenttia autismikirjon henkilöistä ei kykene käyttämään lausetasoista puhetta kommunikaatioon «Tager-Flusberg H, Kasari C. Minimally verbal school-aged children with autism spectrum disorder: the neglected end of the spectrum. Autism Res 2013;6:468-78 »12. AAC-keinojen käyttöön kohdistuva puheterapia on myös tärkeää niille autismikirjon nuorille ja aikuisille, jotka ovat kokonaan vailla toimivaa kommunikointikeinoa (ks. esim. «Cannella-Malone HI. Augmentative and alternative communication interventions are effective for adolescents and adults with autism spectrum disorder, but more work is needed. Evidence-Based Communicat»13). Esimerkiksi puhesynteesin (keinotekoisesti mallinnetun puheen) tai nauhoitettua puhetta sisältävät kommunikoinnin tekniset apuvälineratkaisut voivat olla toimiva ja motivoiva kommunikaatiokeino autismikirjon nuorille ja aikuisille, koska ne antavat kommunikoijalle oman äänen, vaikka puheen tuottaminen olisikin rajallista. Mikäli henkilölle päädytään hankkimaan tekninen kommunikoinnin apuväline, varmistetaan puheterapiajaksolla kommunikoinnin apuvälineen onnistunut käyttöönotto. Tähän liittyy oleellisesti lähi-ihmisten ohjaaminen apuvälineen käytössä kaikissa autismikirjon henkilön toimintaympäristöissä.

Puheterapeutti ohjaa puhuvia autismikirjon lapsia käyttämään AAC-keinoja tarpeenmukaisella laajuudella kommunikoinnin ja puheen ymmärtämisen tukena sekä esimerkiksi strukturoimaan (eli jäsentämään) aikaa ja paikkaa, osoittamaan toimintoja tai ennakoimaan tulevia tapahtumia (esim. TEACCH-menetelmän periaatteita soveltaen). AAC-keinoja voidaan käyttää myös kerronnan tai keskustelun tukena tai uusien ja vaikeasti mieleen painuvien käsitteiden opettelussa.

Varhainen vuorovaikutus ja sosiaalisen kommunikaation perustaidot

Puheterapeutti on keskeinen henkilö kommunikaation perustaitojen kuntouttamisessa ja siihen liittyvässä lähiyhteisön ohjaamisessa. Pienen autismikirjon lapsen puheterapiassa keskitytään kommunikaation perustaitojen, kuten jäljittelyn, vuorottelun, jaetun tarkkaavuuden(huomion kiinnittyminen toisen kanssa samaan kohteeseen ja mielenkiinnon kohteen jakaminen), osoittamisen ja muiden eleiden, sosiaalisen katseen, puheelle suuntautumisen ja leikkitaitojen tukemiseen (ks. myös «Loukusa S. Pragmaattisen kommunikaation kuntoutus. Teoksessa S. Kunnari & M. Laasonen (toim.) Lasten kielelliset vaikeudet. Haasteiden tunnistaminen ja kuntoutus 2022, (s. 292–309). PS-Kustannus. »14). Puheterapiassa jäljittelytaitoihin panostaminen on tärkeää, koska tavanomaisesti kehittyvän pienen lapsen kielen, kommunikaation ja sosiaalisten taitojen sekä leikin oppiminen perustuu pitkälti vuorovaikutusympäristön havainnointiin ja kommunikointimalleista oppimiseen, mutta tämä on vaikeaa autismikirjon lapsille. Jaettua tarkkaavuutta tuetaan niin, että lapsi oppii myös olemaan itse aloitteentekijä mielenkiintonsa kohteen jakamisessa ja kommunikointialoitteen tekemisessä. Jaetun tarkkaavuuden kehittyminen lisää myös vastavuoroista toimintaa vuorovaikutuskumppaneiden sekä kommunikointiympäristön välillä, mikä on harjoittelun tärkeä päämäärä. Osana jaetun tarkkaavuuden harjoituksia tuetaan (etusormella) osoittamista ja sosiaalisen katseen käyttöä sekä puheääneen reagoimista ja suuntautumista. Myös leikkitaitojen tukeminen (harjoitteluleikki, symbolileikki, roolileikki)on aina keskeistä pienen autismikirjon lapsen puheterapiassa «Kasari C, Freeman S, Paparella T. Joint attention and symbolic play in young children with autism: a randomized controlled intervention study. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:611-20 »15.

Puheterapeutti tukee vanhempia virittäytymään autismikirjon lapsen vuorovaikutusrytmiin ja tukee vuorovaikutuksellisen vastavuoroisuuden kehittymistä. Varhaisten vuorovaikutustaitojen tukemisessa puheterapeutit hyödyntävät luonnolliseen vuorovaikutukseen pohjautuvia toimintatapoja (lapsen kiinnostuksen kohteen äärelle meneminen, kontaktileikit, lorutukset jne.) sekä kehityksellisiä menetelmiä (esim. voimauttava vuorovaikutus «Nind M, Hewett D. Voimauttava vuorovaikutus. Opas toimintatavan käyttöön. 2011. Helsinki: Kehitysvammaliitto ry.»16; floortime «Greenspan SI. Engaging Autism: The Floortime Approach to Helping Children Relate, Communicate and Think. 2006. Perseus Books.»17). Lisäksi voidaan hyödyntää kehityksellisten ja behavioraalisten menetelmien yhdistelmiä (NDBI, Naturalistic Developmental Behavioral Interventions, esim. JASPER «Kasari C, Kaiser A, Goods K ym. Communication interventions for minimally verbal children with autism: a sequential multiple assignment randomized trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014;53:635»18, «Kasari C, Gulsrud AC, Shire SY, Strawbridge C. The JASPER Model for Children with Autism: Promoting Joint Attention, Symbolic Play, Engagement, and Regulation. 2021. Guilford Press. »19; ESDM «Rogers SJ, Dawson G. Early Start Denver Model for Young Children with Autism: Promoting Language, Learning, and Engagement. 2010. Guilford Press. »20) sekä perheen kanssa työskentelemiseen pohjautuvia menetelmiä (esim. PACT, Paediatric Autism Communication Therapy «Pickles A, Le Couteur A, Leadbitter K ym. Parent-mediated social communication therapy for young children with autism (PACT): long-term follow-up of a randomised controlled trial. Lancet 2016;388:2501»21, Hanen «Carter AS, Messinger DS, Stone WL ym. A randomized controlled trial of Hanen's 'More Than Words' in toddlers with early autism symptoms. J Child Psychol Psychiatry 2011;52:741-52 »22). Edellä kuvatut AAC-menetelmät ovat vahvasti mukana vuorovaikutuksen perustaitojen kuntoutuksessa.

Sosiaalisen kommunikaation taidot

Perustaitojen tukemisen lisäksi pienen autismikirjon lapsen puheterapiassa lähdetään liikkeelle kielen käyttötarkoitusten (pyytäminen, vastaaminen, tervehtiminen, kieltäytyminen jne.) harjoittelemisesta sanoilla, eleillä ja/tai kuvilla. Keskeistä on myös saada lapsella jo mahdollisesti esiintyvät sanat ja eleet mahdollisimman laajaan kommunikatiiviseen käyttöön, jotta lapsi oivaltaisi kielen tarjoamat kommunikatiiviset mahdollisuudet, mikä virittäisi lasta kielen oppimiseen.

Mikäli autismikirjon lapsen puheen ymmärtäminen on konkreettista, harjoitellaan puheterapiassa pragmaattisen eli tilannesidonnaisen kielen ymmärtämistä ja toisen henkilön näkökulman huomioimista. Tällöin lasta tuetaan tilannevihjeiden, omien aikaisempien kokemusten ja yleistiedon hyödyntämisessä sekä toisen henkilön mielen sisältöjen ja keskustelukumppaneiden jaetun tiedon hyödyntämisessä (ks. «Loukusa S. Pragmaattisen kommunikaation kuntoutus. Teoksessa S. Kunnari & M. Laasonen (toim.) Lasten kielelliset vaikeudet. Haasteiden tunnistaminen ja kuntoutus 2022, (s. 292–309). PS-Kustannus. »14). Samassa yhteydessä puheterapiassa voidaan tarpeen mukaan harjoitella myös esimerkiksi äänen voimakkuuden säätelyä sekä puheen prosodisten ominaisuuksien (intonaatio, painotus ja rytmi) tunnistamista.

Kun lapselle on kehittynyt enemmän kielellisiä taitoja, keskustelutaitojen harjoittelussa keskitytään keskustelun peruselementteihin, kuten ilmaisun sisältöön, keskusteluun liittymiseen sekä keskustelun ylläpitämiseen ja lopettamiseen sekä toisen kuuntelemiseen. Lisäksi voi olla tarpeen harjoitella sosiaalista suuntautumista (esim. vuorovaikutuksellinen katseen käyttö keskustelutilanteissa), kehonkielen, asennon ja etäisyyden säätelemistä sekä puheen selkeyden huomioimista (esim. puhenopeus). Lisäksi voidaan harjoitella keskustelukumppanin ei-kielellisten viestien huomioimista ja kohteliasta kielenkäyttöä (ks. «Loukusa S. Pragmaattisen kommunikaation kuntoutus. Teoksessa S. Kunnari & M. Laasonen (toim.) Lasten kielelliset vaikeudet. Haasteiden tunnistaminen ja kuntoutus 2022, (s. 292–309). PS-Kustannus. »14). Keskustelutaitoja voidaan puheterapiassa tukea myös dialogisen eli vuorovaikutteisen lukemisen keinoin, jolloin kirjan lukeminen muutetaan keskusteluksi. Mikäli dialogista lukemista käytetään, ohjaa puheterapeutti kyseisen tekniikan myös lapsen lähipiirille. Kerrontataitojen harjoittelussa autismikirjon lasta voi puolestaan auttaa puheterapiassa toteutettava kerronnan episodisen rakenteen (eli tapahtumien ja tarinan juoneen liittyvän ketjurakenteen) ja koherenssin (eli viittaussuhteiltaan ja merkityksiltään asianmukaisen ja loogisen kerronnan) kuntouttaminen (ks. «Mäkinen L, Kunnari S. Kerrontataitojen kuntoutus. Teoksessa S. Kunnari & M. Laasonen (toim.) Lasten kielelliset vaikeudet. Haasteiden tunnistaminen ja kuntoutus 2022, (s. 310–331). PS-Kustannus.»23).

Puheterapiatilanteissa sosiaalisen kommunikaation harjoitukset toteutetaan muun muassa roolileikkien, kuvamateriaalien ja videoleikkeiden avulla (ks. lisää «Loukusa S. Pragmaattisen kommunikaation kuntoutus. Teoksessa S. Kunnari & M. Laasonen (toim.) Lasten kielelliset vaikeudet. Haasteiden tunnistaminen ja kuntoutus 2022, (s. 292–309). PS-Kustannus. »14, «Adams C, Gaile J. Social Communication Intervention Programme: Managing children's pragmatic and social communication needs in the early school years. 2015. Napier Hill Press.»24). Sosiaalista kommunikaatiota harjoitellaan myös luonnollisissa arjen tilanteissa siirtovaikutuksen vahvistamiseksi. Harjoittelua voidaan tukea visuaalisesti esimerkiksi sarjakuvapiirtämällä tai sosiaalisilla tarinoilla ( «Gray C. The New Social Story Book, Revised and Expanded 15th Anniversary Edition: Over 150 Social Stories that Teach Everyday Social Skills to Children and Adults with Autism and their Peers. 2015. Fu»25, «Karal MA, Wolfe PS. Social story effectiveness on social interaction for students with autism: A review of the literature. Education and Training in Autism and Developmental Disabilities 2018;53:44-58»26). Myös kuvapäiväkirja on hyvä apu erityisesti lapsen keskustelu- ja kerrontataitojen tukemisessa. Tällöin lapsen lähi-ihmiset kuvittavat lapsen päivittäisen elämän tapahtumia joko valokuvin, PCS-merkein tai piirroksin digitaalisesti tai tavalliseen muistivihkoon, mikä auttaa lasta kertomaan ja keskustelemaan omista arjen tapahtumistaan muiden lähi-ihmisten kanssa. Sosiaalisen kommunikaation kuntoutusmenetelmät ovat kehittyneet viime vuosikymmenten aikana, esimerkiksi SCIP-menetelmä (Social Communication Intervention Programme «Adams C, Gaile J. Social Communication Intervention Programme: Managing children's pragmatic and social communication needs in the early school years. 2015. Napier Hill Press.»24, «Adams C, Lockton E, Gaile J ym. Implementation of a manualized communication intervention for school-aged children with pragmatic and social communication needs in a randomized controlled trial: the S»27) tarjoaa puheterapeuteille jäsentyneen rungon ja materiaalin laaja-alaiseen sosiaalisen kommunikaation kuntoutukseen. Sosiaalisen kommunikaation kuntoutus voi tapahtua lapsen tilanteen mukaan yksilö- ja/tai ryhmäkuntoutuksena. Kuntoutuksen kohteena olevia asioita harjoitellaan terapiakertojen välissä lapsen arkiympäristössä.

Kielen ja puheen taidot

Kielen ja puheen kuntoutuksessa käytetään samoja tutkimusperustaisia menetelmiä kuin muidenkin kehityksellisten puheen ja kielen häiriöiden kuntoutuksessa, mutta autismikirjon henkilöillä huomioidaan samanaikaisesti sosiaalisen kommunikaation erityispiirteet «Levinson S, Eisenhower A, Bush HH ym. Brief Report: Predicting Social Skills from Semantic, Syntactic, and Pragmatic Language Among Young Children with Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord 20»28. Lisäksi kuntoutuksessa voidaan hyödyntää tässä tekstissä aikaisemmin kuvattuja autismikirjon kuntoutusmenetelmiä. Myös nykyaikaisten, käyttäytymisanalyysiin ja käyttäytymisterapiaan pohjautuvien menetelmien positiivisen vahvistamisen näkökulmia (esim. PRT, Pivotal Response Treatment «Koegel RL, Koegel LK. Pivotal response treatment for autism: Communication, social, and academic development. 2006. Baltimore, MD: Paul H. Brooks.»29; ks. myös «Autismikirjon häiriön kuntoutusmallit»2, jossa esitellään tarkemmin luonnollisia käyttäytymisperustaisia kuntoutusmalleja) voidaan hyödyntää siten, että ne toimivat luonnolliseen vuorovaikutukseen pohjautuvien sekä muiden puheen ja kielen kuntoutusmenetelmien lisänä.

Usein autismikirjon lapsilla on kommunikointivaikeuksien lisäksi puutteita kielen muodollisten osajärjestelmien hallinnassa (esim. «Reindal L, Nærland T, Weidle B ym. Structural and Pragmatic Language Impairments in Children Evaluated for Autism Spectrum Disorder (ASD). J Autism Dev Disord 2021;: »30). Poikkeava autismikirjon lapsen kuulotiedon käsittely (esim. «Kujala T, Lepistö T, Näätänen R. The neural basis of aberrant speech and audition in autism spectrum disorders. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2013;37:697-704»31) ja puheen moniaistisen havaitsemisen vaikeus ( «Foxe JJ, Molholm S, Del Bene VA ym. Severe multisensory speech integration deficits in high-functioning school-aged children with Autism Spectrum Disorder (ASD) and their resolution during early adole»32, «Feldman JI, Dunham K, DiCarlo GE ym. A Randomized Controlled Trial for Audiovisual Multisensory Perception in Autistic Youth. J Autism Dev Disord 2022;:1-18 »33) voivat näkyä heikentyneenä kykynä tunnistaa puhetta hälyssä tai äänteiden erottelun vaikeutena, mikä heijastuu laajasti puheen ja kielen taitoihin (esim. «Rotschafer SE. Auditory Discrimination in Autism Spectrum Disorder. Front Neurosci 2021;15:651209 »34). On myös mahdollista, että autismikirjon henkilö tuottaa kaikupuhetta (nk. ekolalia), joka vaikuttaa sekä sisällöltään että kieliopilliselta rakenteeltaan monimutkaisemmalta kuin kieli, jota henkilö ymmärtää «Neely L, Gerow S, Rispoli M, Lang R, Pullen N. Treatment of echolalia in individuals with autism spectrum disorder: A systematic review. Review Journal of Autism and Developmental Disorders 2016;3:82»35. Kwokin ym. (2015) meta-analyysin «Kwok EYL, Brown HM, Smyth RE, Cardy JO. Meta-analysis of receptive and expressive language skills in autism spectrum disorder. Research in Autism Spectrum Disorders 2015;9:202-222 »36 mukaan autismikirjon lasten ymmärtävä ja tuottava kieli ovat yleisesti 1,5 keskihajonnan (kh) verran verrokkilasten vastaavien taitojen alapuolella (vaihteluväli ymmärtävässä kielessä -3,20–0,16 kh ja tuottavassa kielessä -3,03 − -0,08 kh). Laajan amerikkalaisen väestötasoisen tutkimuksen mukaan jopa noin 63 prosentilla 8-vuotiaista autismikirjon lapsista oli myös kielihäiriöön viittaava oirekuva «Levy SE, Giarelli E, Lee LC ym. Autism spectrum disorder and co-occurring developmental, psychiatric, and medical conditions among children in multiple populations of the United States. J Dev Behav Pe»37. Autismikirjon lapsi voikin tarvita puheterapiaa esimerkiksi kielen ymmärtämisen tukemiseen, sanaston ja sanojen merkitysten (leksikko ja semantiikka) tai kieliopillisten rakenteiden (morfosyntaksi) kehittämiseen. Myös kielellisten taitojen kuntoutuksessa puheterapia sisältää vanhempien ja muiden lähi-ihmisten ohjauksen kielellisten taitojen kehittymiseksi. Lisäksi puheterapia voi olla tarpeen epäselvään puheeseen tai puheen sujuvuuden haasteisiin «Pirinen, V., Loukusa, S., Dindar, K., Mäkinen, L., Hurtig, T., Jussila, K., Mattila, M-L. & Eggers, K. (accepted). A Comprehensive analysis of speech disfluencies in autistic young adults and control »38. Tällöin on myös tärkeää ohjata vanhempia puhetilanteisiin liittyvissä asioissa (puheenvuorojen ja oman puheen rauhoittaminen jne.). Autismikirjon lasten kielellinen kuntoutus on tärkeää myös siksi, että autismikirjon lapsilla muodollisen kielen taidot ovat yhteydessä sosiaalisen kommunikaation, kuten pragmatiikan, taitoihin (esim. «Reindal L, Nærland T, Weidle B ym. Structural and Pragmatic Language Impairments in Children Evaluated for Autism Spectrum Disorder (ASD). J Autism Dev Disord 2021;: »30). Näin ollen kielellisten taitojen pulmat voivat kumuloida sosiaalisen kommunikaation vaikeuksia.

Lukeminen ja kirjoittaminen

Autismikirjon lapsilla on tavallista useammin myös lukemisen ja kirjoittamisen (luki) vaikeuksia «Brown HM, Oram-Cardy J, Johnson A. A meta-analysis of the reading comprehension skills of individuals on the autism spectrum. J Autism Dev Disord 2013;43:932-55 »39. Joidenkin autismikirjon lasten tai nuorten kohdalla lukitaitoihin, esimerkiksi luetun ymmärtämisen taitoihin tai lukusujuvuuteen kohdentuva puheterapia voi olla tarpeen «Arciuli J, Bailey B. The Promise of Comprehensive Early Reading Instruction for Children With Autism and Recommendations for Future Directions. Lang Speech Hear Serv Sch 2021;52:225-238 »40, «Tárraga-Mínguez R, Gómez-Marí I, Sanz-Cervera P. Interventions for Improving Reading Comprehension in Children with ASD: A Systematic Review. Behavioral Sciences 2021;11:3»41. Lukiterapiassa keskeistä on myös lapsen tai nuoren lukumotivaation lisääminen sekä miellyttävien lukukokemusten ja harjoitteiden ohjaaminen arkiympäristöön.

Syöminen, nieleminen ja suun motoriikka

Autismikirjon lapsilla voi esiintyä erilaisia syömiseen liittyviä haasteita, joiden taustalla voi olla paitsi käyttäytymisen ja kommunikaation haasteita myös fysiologisia taustatekijöitä, kuten epäkypsä suun motoriikka tai poikkeava aistitiedon käsittely (ks. «Pinto-Silva R, Nunes Costa AM, Tello-Rodrigues I. Feeding problems in children with autism spectrum disorders: a systematic review. Speech, Language & Hearing 2022; online first, https://doi.org/10.1»42, «Seiverling L, Towle P, Hendy HM, Pantelides J. Prevalence of feeding problems in young children with and without autism spectrum disorder: A chart review study. Journal of Early Intervention 2018;40:3»43, «Marshall J, Hill RJ, Ziviani J ym. Features of feeding difficulty in children with Autism Spectrum Disorder. Int J Speech Lang Pathol 2014;16:151-8 »44). Puheterapeutti voi kuntouttaa syömistä sekä käyttäytymisen ja kommunikaation että fysiologian näkökulmasta «Pinto-Silva R, Nunes Costa AM, Tello-Rodrigues I. Feeding problems in children with autism spectrum disorders: a systematic review. Speech, Language & Hearing 2022; online first, https://doi.org/10.1»42). Syömiskuntoutuksessa keskeistä on vanhempien ohjaus «Johnson CR, Brown K, Hyman SL, Brooks MM, Aponte C, Levato, L. Parent training for feeding problems in children with autism spectrum disorder: Initial randomized trial. Journal of Pediatric Psycholog»45. Sen tavoitteena on laajentaa ruokien makujen ja rakenteiden valikoimaa kotona asteittain. Autismikirjon lapsi voi lisäksi tarvita puheterapeutin toteuttamaa suoraa syömiskuntoutusta, jos ruokailutilanteista tulee haastavia voimakkaan tai puutteellisen aistireagoinnin tai puutteellisen suun alueen motorisen hallinnan vuoksi. Tällöin voidaan soveltaa esimerkiksi SOS-lähestymistapaa (Sequential Oral Sensory Approach) «Jagannath S, Abonour R, Durie BGM ym. Impact of post-ASCT maintenance therapy on outcomes in patients with newly diagnosed multiple myeloma in Connect MM. Blood Adv 2018;2:1608-1615 »46, «Peterson KM, Piazza CC, Volkert VM. A comparison of a modified sequential oral sensory approach to an applied behavior-analytic approach in the treatment of food selectivity in children with autism sp»47.

Yhteenveto

Autismikirjon henkilön puheterapiakuntoutuksen tavoitteena on saavuttaa yksilön paras mahdollinen toimintakyky vuorovaikutuksen ja kommunikaation osalta. Mikäli lapselle ei ole kehittynyt toimivaa kommunikointikeinoa, tulee puheterapia aloittaa välittömästi jo ennen autismikirjon diagnoosin asettamista. Erityisen tärkeää on panostaa kommunikoinnin perustaitojen tukemiseen. AAC-keinojen käyttö sisältyy aina keskeisesti pienen autismikirjon lapsen puheterapiaan, ja niitä käytetään myös isompien lasten ja nuorten puheterapiassa. Autismikirjon henkilöiden puheterapiaan liittyy keskeisesti lähiympäristön ohjaaminen, jossa puheterapeutti ohjaa lähiaikuisille kuntoutumista tukevia toimintamalleja käytettäväksi autismikirjon henkilön arjessa. Erityisesti pienet ja vaikeasti autistiset henkilöt tarvitsevat kuntouttavien toimintamallien käyttämisessä lähihenkilöiden tukea. Puheterapeutit hyödyntävät työssään soveltaen erilaisia autismikirjon kuntoutusmenetelmiä sekä muita kommunikoinnin ja kielen kuntoutuksellisia tukikeinoja.